КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ

КЕМЕРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ КЕМЕРОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ МУЗ ГОРОДСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА № 11 г. КЕМЕРОВО Дроботов В. Н. , Кричевский А. Л. , Галеев И. К. , Лоскутников С. Ю. , Крапивин Е. А. , Ещин Е. Е. , Рубанова О. И. , Смирнов М. В. , Барашов А. Ю. МЕСТНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРФТОРАНА ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОТКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КОНЕЧНОСТЕЙ (экспериментально-клиническое исследование)

СТРАТЕГИЯ РАЗВИТИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ МУЗ «ГКБ № 11» (клиническая база кафедры)

В результате недавнего урагана “Катрина” в США погибли 424 человека

Травмы конечностей с осложненным течением заживления ран составляют 30 - 75% (Кузин М. И. , Костюченок Б. М. , 1981).

Тяжелая открытая компрессионная травма Острая ишемия (> 4 -6 ч) Постишемические факторы (реперфузия, цитолиз) Инфекционные осложнения в ране (нагноение) Плазмопотеря (местная) Эндотоксикоз (накопление в организме ишемических токсинов) Поражение жизненноважных органов и систем Кричевский А. Л. , Водянов Н. М. , Сулим Н. И. , «Компрессионная травма конечности» , М. , 1996 г.

Случайная рана находится в состоянии гипоксии Открытая ишемическая травма конечности (открытая компрессионная и турникетная травмы). Повреждения, полученные высокоэнергетическим предметом (огнестрельная рана, рана полученная циркулярной пилой с дефектом тканей)

Нормальный эндотелий (электронная микроскопия)

АДГЕЗИЯ и АГРЕГАЦИЯ ТРОМБОЦИТОВ Эндотелий Активированные тромбоциты АДФ, коллаген фарктор Виллибранда из поврежденного эндотелия

Эндотелий при воспалении (электронная микроскопия)

Каскад коагуляции Повреждение тканей ВНЕШНИЙ ПУТЬ ВНУТРЕННИЙ ПУТЬ IXa IX Тканевой фактор VIIa ф Виллебранда + VIII X II (протромбин) I (фибриноген) Xa X IIa (тромбин) ФИБРИН ТРОМБ 1. Mann KG. Thromb Haemost 1999; 82: 165 -74 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997; 337: 688 -98

Гемореологические нарушения и сопутствующие им изменения в системе гемостаза играют важную роль в патогенезе посттравматических осложнений, развитии циркуляторной гипоксии из-за блокады микроциркуляторного русла продуктами диссеминированной гиперкоагуляции и гиперагрегации.

С появлением перфторана появилась перспектива купировать раневую гипоксию и улучшить условия заживления случайных ран, что позволяет выполнить принцип «сберегательного» лечения, сформулированный Н. И. Пироговым Свойства перфторана: Перфторан представляет собой 10% субмикронную эмульсию на основе ПФОС с функциями: - повышает кислородно-транспортную функцию крови - улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей - является мембраностабилизатором - восстанавливает центральную и периферическую гемодинамику - обладает протекторным действием на миокард - проявляет противоотечное действие

Преимущества эмульсии ПФОС при переносе газов

Цель исследования: Улучшить результаты лечения тяжелой открытой ишемической травмы конечности путем местного применения перфторана. Разработать и утвердить схемы использования перфторана в качестве противогипоксического и противоишемического средства при местном применении.

Проведено три серии экспериментов (n=306) ТЯЖЕЛАЯ ОТКРЫТАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТИ (n=126) ТЯЖЕЛАЯ ОТКРЫТАЯ КОМПРЕССИОННАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТИ (n=95) ТЯЖЕЛАЯ ОТКРЫТАЯ ТУРНИКЕТНАЯ ТРАВМА КОНЕЧНОСТИ (n=85)

Модель эксперимента (n=170) (основная группа) (кожная пластика местными тканями. Обкалывание мягких тканей 0, 5 мл оксигенированного перфторана с р. О 2 = 220 + 10 мм рт. ст. в течение 3 дней)

Методы исследования: Наблюдение в течение 15 суток Клиническая картина (активность, цвет конечности, отечность, размеры раны, раневой процесс, летальность, вес). Лабораторные исследования на 3, 6, 9, и 15 сутки: - посев раневого экссудата и биоптата на флору; мазок периферической крови; - лейкоцитарный индекс интоксикации крови по Кальф-Калифу; белок и гемоглобин крови; медиаторы воспаления (γ-интерферон, интерлейкин-4), липопероксидационный статус крови. КЩС суставного содержимого Полярографическое исследование. Функциональное состояние нервно-мышечного аппарата (стимуляционная электромиография – ЭМГ). Ангиография. Количественные показатели подвергались вариационностатистической обработке по непараметрическим критериям. Вычисления на компьютере произведены с помощью программы «БИОСТАТИСТИКА» для WINDOWS.

Раны и конечности животных в контрольной и основной группе на 9 -е сутки эксперимента

Выводы по экспериментальной части работы 1. 2. Разработанные модели открытой ишемической травмы мягких тканей конечности позволили определить степень тяжести местных изменений связанных с гипоксией и общих изменений, связанных с ишемическим токсикозом. Изученное в эксперименте течение раневого процесса на модели открытой тяжелой ишемической травмы мягких тканей конечности доказывает, что возможно в условиях выраженной ишемии при паравульнарном введении оксигенированного перфторана в дозе 30 мл на 1 килограмм массы пораженной конечности заживление ран под сухим струпом. Паравульнарное введение оксигенированного перфторана после декомпрессии и восстановления кровотока уменьшает местное и общее влияние ишемического токсикоза и сохраняет жизнеспособность тканей после длительной ишемии, позволяет более сберегательно относиться к ранам, снижает явления воспаления, защищает ишемизированные и поврежденные мышцы от некроза и нагноения, предупреждает дистрофические изменения в органах и тканях.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ РАБОТЫ

С 2004 года в МУЗ городской клинической больнице № 11 г. Кемерово находилось на лечении 266 больных со случайными ранами

КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА 2 Больной К. , 58 лет. Обширный некроз с дефектом кожных покровов тыла правой стопы через 14 дней после ушибленной раны стопы. 3 1 Больная Л. , 54 года. слева – вид раны при поступлении. Справа –Вид раны через 2 недели. Больной К. , 30 лет. Cдавление правой верхней конечности более 6 часов. Состояние после фасциотомии, ОПН, невролиз нервов.

Показания для лечения ран перфтораном Обширные рваные раны мягких тканей конечностей, сопровождающиеся значительной (боле 1 см. ) зоной разрушения, ушибом и дефектом кожи мягких тканей, сосудов и нервов. Травмы циркулярной пилой. Патенты Р. Ф. : № 2237473; № 2261697 Тяжелая открытая ишемическая травма тканей, полученная в результате сдавления, раздавливания, размозжения. (например вальцы, пресс). Патент Р. Ф. : № 2261697 Открытые переломы конечностей, включая огнестрельные, при которых зона повреждения мягких тканей выходит за пределы раневого канала. Патенты Р. Ф. : № 2281086; 2270004; 2277412 Травматическое отчленение конечности или сегмента конечности. Патенты Р. Ф. : № 2277412; 2290085

Под руководством проф. Дроботова В. Н. разработаны и внедрены в практическом здравоохранении 18 запатентованных методик при открытых переломах и шахтовой травме. Опубликовано более 100 научных статей. Издано 7 методических рекомендаций

ОСНОВНАЯ ГРУППА Больной К. , 50 лет. Открытый перелом левой бедренной кости. Раздавливание мягких тканей бедра. Сухой некроз в области раздавленной раны. Вид больного на скелетном вытяжении.

ОСНОВНАЯ ГРУППА Сухой струп Больной Ч. 45 лет Сдавление верхней конечности вaлками пресса. Отслойка кожи предплечья. Множественные открытые переломы костей кисти и предплечья. Шок 1 ст. Обработка кожи по Красовитову, местное обкалывание кожного лоскута и ран перфтораном. Фиксация предплечья дистракционным аппаратом.

ОСНОВНАЯ ГРУППА Рентгенограммы больного Ч.

Функция конечности через 2 года

ОСНОВНАЯ ГРУППА Больной З. 34 года. Диагноз: Закрытый перелом н/трети правой бедренной кости со смещением отломков. Открытый фрагментарный перелом с/3 обеих костей правой и левой голени со смещением отломков. Обширная рваная рана правой голени с размозжением мягких тканей и отслойкой кожи. Острая кровопотеря. Травматический шок 3 ст. Противошоковая терапия. ПХО ран, кожная пластика местными тканями. Местное введение перфторана в кожный лоскут и область раны.

ОСНОВНАЯ ГРУППА ПХО, кожная пластика, дренирование раны. Стабилизация переломов аппаратом Илизарова Рана зажила первичным натяжением через 21 день . На контрольном осмотре через 6 месяцев

ОСНОВНАЯ ГРУППА На контрольном осмотре через 6 месяцев

ОСНОВНАЯ ГРУППА Больной Г. 45 лет. Травма кисти и предплечья циркулярной пилой. Множественные открытые переломы костей кисти и предплечья. Рваные раны предплечья и кисти с дефектом кожи, мышц, сухожилий, ушибом сосудов и нервов, Шок 1 ст. Противошоковая терапия. ПХО раны, кожная пластика местными тканями. Местное введение перфторана в кожный лоскут и в область раны.

ОСНОВНАЯ ГРУППА Рентгенограммы больного Г.

ОСНОВНАЯ ГРУППА

ЭМГ (СДВ) Больной Г. 53 г. Локтевой нерв, справа. V м/с = 31. 3; 57. 9 Локтевой нерв, слева. V м/с = 54. 7; 55. 5 Лучевой нерв, справа. . V м/с = 73. 0 Лучевой нерв, слева. . V м/с = 74. 9 Срединный нерв, справа V м/с = 55. 5 Срединный нерв, слева V м/с = 42. 7; 59. 9

ОСНОВНАЯ ГРУППА Больной Л. 30 лет. Случайная рана левой кисти циркулярной пилой. Открытый перелом, дефект первой пястной кости, сухожилий разгибателей, пальцевой артерии и пальцевых нервов, дефект кожи и мягких тканей.

Основная группа Рентгенограммы больного Л. 30 лет.

ВИД КИСТИ В АППАРАТЕ ВНЕШНЕЙ ФИКСАЦИИ Паравульнарное введение оксигенированного перфторана после кожной пластики

Основная группа Функция кисти через 6 недель

Регионарное введение оксигенированного перфторана проводилось дополнительно к общепринятому лечению. Базовая лекарственная терапия выполнялась по стандартным методикам (анальгетики, антибиотики, спазмолитики, средства улучшающие микроциркуляцию, антикоагулянты). Включение в комплексное лечение НМГ (клексан) при тяжелых открытых повреждениях является патогенетически обоснованным.

Коагуляционный каскад Внутренняя активация Повреждение тканей IX Тканевой тромбопластин VIIa IXa v. WF +VIII Xa X II (протромбин) X НМГ IIa (тромбин) I (фибриноген) Фибрин ТРОМБ 1. Mann KG. Thromb Haemost 1999; 82: 165 -74 2. Weitz JI. N Engl J Med 1997; 337: 688 -98

Характер и количество осложнений Группы Основная группа – 45 больных Контрольная группа – 88 больных Осложнения количество % Сухой струп 9 20 - - Вторичное натяжение - - 33 37, 5 Флегмона - - 3 3, 4 Остеомиелит конечностей - - 4 4, 5 Всего 9 20 40 45, 4

Сокращение сроков стационарного лечения в основной группе (45 больных) на 7 дней. Экономический эффект при лечении разработанным способом составляет более 130 тыс. рублей.

ВЫВОДЫ: 1. 2. Изученное в клинике течение раневого процесса при открытой тяжелой ишемической травме показало, что возможно в условиях ишемии при паравульнарном введении оксигенированного перфторана в дозе 30 мл на 1 кг массы пораженной конечности заживление ран с более благоприятным исходом. Паравульнарное введение оксигенированного перфторана после восстановления кровотока уменьшает местное и общее влияние ишемического токсикоза и сохраняет жизнеспособность тканей, позволяет более сберегательно относиться к ранам, снижает явления воспаления, защищает ишемизированные и поврежденные мышцы от некроза и нагноения, предупреждает дистрофические изменения в органах и тканях.

Кем ГМА