КАЗНМУ им Асфендиярова Кафедра детских болезней СРС Идиопатический гемосидероз легких Синдром Гудпасчера Выполнил Медведев К. В. 4 курс ОМ 63 2 гр
Идиопатический гемосидероз лёгких (синонимы: идиопатическая бурая индурация лёгких, эссенциальный лёгочный гемосидероз, пневмогеморрагическая ремиттирующая гипохромная анемия, синдром Целена— Геллерстедта) — заболевание, характеризующееся повторными кровоизлияниями в лёгкие, развитием гемосидероза и склероза лёгких, анемией. Впервые данное заболевание было описано нашим ученым Р. Вирховым в 1864 году. Идиопатический гемосидероз легких встречается крайне редко и в основном у детей в возрасте от 3 до 8 лет. Было отмечено несколько случаев, когда данной болезнью заболевали целые семьи.
Этиология Точная причина возникновения неизвестна. Нередкое возникновение идиопатического гемосидероза легких после острых респираторных и других инфек ционных заболеваний (кори, коклюша) указывают на возможную этиологическую роль инфекций и интоксикаций. Одной из первых теорий, объясняющих причину возникновения идиопатического гемосидероза легких, является гипотеза о врожденной неполноценности эластических волокон мелких и средних со судов легких, что ведет к их расширению, стазу крови и про никновению эритроцитов через стенку сосуда. Большинство авторов в настоящее время придерживаются гипотезы об иммуноаллергической природе идиопатического гемосидероза легких.
Патогенез Образование аутоантител в ответ на воздействие сенсибилизирующего агента и реакция антиген антитело, шоковым органом для которой являются легкие, приводит к расширению капилляров, стазу и диапедезу эритроцитов в легочную ткань с отложением в ней гемосидернна. Кос венным подтверждением этой гипотезы является сочетание идиопатического гемосидероза легких с обструктивным синдромом, аллергическими высыпаниями на коже, эозинофилией периферической крови и др. , а также положительный лечебный эффект при назначении кортикостероидов.
Патоморфология В альвеолах и межальвеолярных перегородках выявляются свежие кровоизлияния с гемолизом эритроцитов и значительные отложения гемосидерина. Прото плазма альвеолярных макрофагов также содержит глыбки ге мосидерина. Эластические и коллагеновые волокна импрегни рованы железом, что приводит к их истончению, фрагментации и гиалиновой дегенерации коллагена. Гемосидерин находится и внеклеточно. Характерен прогрессирующий пневмосклероз.
Клиника Болезнь может протекать остро или приобретать волнообразный, рецидивирующий характер. При обострении болезни (кризе) больные жалуются на одышку, кашель, кровохарканье, слабость, сердцебиение, может повышаться температура тела (особенно при развитии инфарктпневмонии), боли в грудной клетке, в брюшной полости. При осмотре больных выявляются бледность и желтизна кожных покровов, иктеричность склер, цианоз. При перкуссии легочный звук укорочен. При аускультации легких определяется важный признак идиопатического гемосидероза легких распространенная крепитация, могут выслушиваться влажные мелкопузырчатые, а также сухие хрипы При развитии бронхоспастического синдрома количество сухих хрипов (свистящих и жужжащих) резко увеличивается. При аускультации сердца обращает на себя внимание приглушенность тонов при развитии хронического легочного сердца определяется акцент II тона на легочной артерии. Нередко пальпируются увеличенные печень и селезенка. Состояние относительного благополучия может сменяться бурным прогрессированием болезни, а также рецидивирующим пневмотораксом. Обострение болезни может сопровождаться аллергическими реакциями
Диагностика Исследование крови выявляет, как правило, гнпохром ную анемию, анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз. Во время криза, а также присоединении инфарктпневмонии выявляются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Непрямой билирубин в сыворотке крови повышен. Количество железа в плазме крови может быть повышенным, а в легочной ткани увеличено в 100 200 раз. В мокроте находят сидерофаги. Миелограмма указывает на усиленный эритропоэз.
Рентгенологическое исследование легких. I стадия снижение прозрачности легочной ткани (вуалеподобное затемнение обоих легких), что обусловлено диффузными мелкими кровоизлияниями в легочную ткань; II стадия проявляется наличием множественных мелких очагов округлой формы от 1 2 мм до 1 2 см в диаметре рассеянных диффузно по всем легочным полям. Эти очаги постепенно рассасываются в течение 1 3 недель. Возникновение новых очагов совпадает с фазой обострения заболевания; III стадия характеризуется появлением обширных интенсивных затемнений, которые очень напоминают инфильтративные затемнения при пневмонии. Появление таких интенсивных затемнений обусловлено развитием отека и воспаления вокруг очагов кровоизлияний. Характерной особенностью этой стадии, как и второй, является достаточно быстрое исчезновение и повторное появление инфильтратов в других участках легких, в которых произошло кровоизлияние; IV стадия выявляется интенсивный интерстициальный фиброз, который развивается вследствие повторных кровоизлияний и организации фибрина в альвеолах Исследование функции легких, наряду с рестриктивными нарушениями, нередко выявляет и нарушения бронхиальной проходимости. .
Диагностические критерии идиопатического гемосидероза легких неоднократно повторяющееся и длительно кровохарканье; одышка, неуклонно прогрессирующая по мере увеличения длительности заболевания; мелкопузырчатые диффузные аускультативные проявления, хрипы; характерная рентгенологическая картина внезапное появление множественных очаговых теней по всем легочным полям и довольно быстрое их спонтанное исчезновение (в течение 1 3 недель), развитие интерстициального фиброза; обнаружение в мокроте сидерофагов альвеолярных макрофагов, нагруженных гемосидерином; гипохромная анемия, снижение содержания железа в крови; выявление в биоптатах легочной ткани сидерофагов и интерстициального фиброза; отрицательные туберкулиновые пробы.
Лечение Назначаются глюкокортикоидные препараты. Обычно применяют преднизалон в суточной дозе 30 50 мг. После улучшения состояния дозу преднизолона постепенно снижают (в течение 3 4 месяцев) до поддерживающей (5 7. 5 мг в сутки), которую принимают в течение нескольких месяцев. Существует методика комбинированного лечения массивным плазмаферезом в сочетании с цитостатиками. При помощи плазмафереза из плазмы выводятся наработанные антитела, а цитостатики уменьшают продукцию новых антител. Обычно применяют азатиоприн и щклофосфан. Последний назначают по 400 мг через день, курс лечения 8 10 г. Эффективно комбинированное лечение преднизолоном, препаратами железа в сочетании с антикоагулянтными и антиагрегантными средствами (гепарин, курантил, трентал). В связи с развитием железодефицитной анемии больные должны регулярно принимать железосодержащие препараты ферроплекс, тардиферон, конферон и др.
Прогноз По мере прогрессирования болезни тяжесть кризов нарастает. Средняя продолжи тельность жизни 3 5 лет. При комплексном целенаправленном лечении, адекватном диспансерном наблюдении до 10 и более лет. Основные причины летального исхода профузное легочное кровотечение, острая дыхательная недостаточность вследствие закупорки бронхов сгустками крови или прогрессирующая правожелудочковая недостаточность с развитием декомпенсированного легочного сердца.
Синдром Гудпасчера чаще всего проявляется сочетанием диффузного альвеолярного кровотечения и гломерулонефрита, но иногда вызывает изолированный гломерулонефрит (10 20 %) или поражение легких (10 %). Заболевание чаще возникает у молодых людей в возрасте 15 35 лет.
Этиология и патогенез Причина заболевания точно не установлена. Предполагается генетическая предрасположенность к синдрому Гудпасчера, ее маркером считают наличие HLA DRW 2. Существует точка зрения о возможной роли перенесенной вирусной инфекции (вирус гепатита А и др. вирусные заболевания), производственных вредностей, лекарственных препаратов (прежде всего D пеницилламина). Основой патогенеза синдрома Гудпасчера является образование аутоантител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол. Анти GВМ антитела направлены против неколлагенового (NC 1) домена а. З цепи коллагена IV типа, который в наиболее высокой концентрации находится в базальных мембранах почечных и легочных капилляров. Воздействие экологических факторов курения, вирусных ОРЗ и вдыхания гидрокарбонатных взвесей (более часто) и, менее часто, пневмонии активизирует презентацию антигенов альвеолярных капилляров циркулирующим антителам у людей с наследственной предрасположенностью Циркулирующие анти GВМ антитела связываются с базальными мембранами, фиксируют комплемент и вызывают клеточный воспалительный ответ, приводящий к развитию гломерулонефрита и/или легочного капиллярита.
Патоморфология В легких наблюдается картина венулитов, артериолитов, капилляритов с выраженными явлениями деструкции и пролиферации; поражение капилляров наблюдается преимущественно в межальвеолярных перегородках, развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в альвеолах. Поражение почек характеризуется развитием экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита с последующим формированием гиалиноза и фиброза, что приводит к развитию почечной недостаточности; выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния; развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной степени выраженности, как итог эволюции альвеолита
Клиника Заболевание чаще всего начинается с клинических проявлений легочной патологии. Кровохарканье наиболее заметный симптом; однако кровохарканье может отсутствовать при наличии геморрагических проявлений. При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, цианоз слизистых оболочек, пастозность или выраженные отеки лица, снижение мышечной силы, потеря массы тела. Температура тела обычно повышена до фебрильных цифр. Часто развиваются одышка (преимущественно при физической нагрузке), кашель, недомогание, снижение трудоспособности, боль в грудной клетке, лихорадка и потеря массы тела. Симптомы синдрома Гудпасчера варьируют в течение долгого времени в диапазоне от чистых легких при аускультации до трескучих и сухих хрипов. У некоторых пациентов наблюдаются периферические отеки и бледность вследствие анемии. При перкуссии легких может определяться укорочение перкуторного звука над обширными очагами легочных кровоизлияний, но это наблюдается редко, чаще изменений перкуторного звука нет. Характерным аускультативным признаком синдрома Гудпасчера являются сухие и влажные хрипы, количество их значительно увеличивается во время или после кровохарканья. При исследовании сердечно сосудистой системы выявляется артериальная гипертензия, возможно увеличение границы относительной тупости сердца влево, приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум, при развитии тяжелой почечной недостаточности появляется шум трения перикарда. При прогрессирующем поражении почек на фоне значительной артериальной гипертензии возможно развитие острой левожелудочковой недостаточности с картиной сердечной астмы и отека легких. Обычно эта ситуация развивается в терминальной стадии заболевания.
Как правило, поражение почек проявляется позже, спустя определенное время после развития легочной симптоматики. Характерными клиническими признаками почечной патологии являются гематурия (иногда макрогематурия), быстро прогрессирующая почечная недостаточность, олигоанурия, артериальная гапертензия. В 10 15% случаев синдром Гудпасчера начинается с клинических признаков почечной патологии появляется клиника гломерулонефрита (олигурия, отеки, артериальная гипертензия, выраженная бледность), а затем присоединяются симптомы поражения легких. У многих больных могут иметь место миалгии, артралгии.
Диагностика Общий анализ крови. Характерны железодефицитная гипохромная анемия, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз эритроцитов. Наблюдается также лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличение СОЭ. Общий анализ мочи. В моче обнаруживаются белок (степень протеинурии может быть значительной), цилиндры (зернистые, гиалиновые, эритроцитарные), эритроциты (может быть макрогематурия). По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности снижается относительная плотность мочи, в пробе по Зимницкому развивается изогипостенурия. Биохимический анализ крови. Наблюдается повышение содержания в крови мочевины, креатинина, гаптоглобина, серомукоида, а 2 и гамма глобулинов, снижение содержания железа. Иммунологические исследования. Может обнаруживаться снижение количества Т лимфоцитов супрессоров, выявляются циркулирующие иммунные комплексы. Антитела к базальной мембране капилляров клубочков и альвеол выявляются методом непрямой иммунофлюоресценции или радиоиммунологическим методом (анти GВМ)
Рентгенологическое исследование Характерными рентгенологическими признаками являются легочные инфильтраты в прикорневой области с распространением на нижние и средние отделы легких, а также прогрессирующие, симметричные двусторонние облаковидные инфильтраты Исследование функции внешнего дыхания. Спирография выявляет рестриктивный тип дыхательной недостаточности (снижение ЖЕЛ), по мере прогрессирования заболевания присоединяется обструктивный тип дыхательной недостаточности Исследование биоптатов легких и почек. Биопсия легочной ткани (открытая биопсия) и почек производится для окончательной верификации диагноза, если невозможно точно диагностировать заболевание неинвазивными методами. Выполняется гистологическое и иммунологическое исследование биоптатов. Характерными для синдрома Гудпасчера являются следующие признаки: наличие морфологических признаков гломерулонефрита (чаще всего экстракапиллярного), геморрагического альвеолита, гемосидероза и интерстициального фиброза;
Диагностические критерии синдрома Гудпасчера Сочетание легочной патологии и патологии почек, т. е. кровохарканья (нередко легочного кровотечения), одышки и симптоматики гломерулонефрита. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания с развитием дыхательной и почечной недостаточности. Развитие железодефицитной анемии. Выявление при рентгенологическом исследовании легких множественных двусторонних облаковидных инфильтратов на фоне сетчатой деформации легочного рисунка. Обнаружение в крови высоких титров циркулирующих антител к базальной мембране почечных клубочков и альвеол. Обнаружение линейных депозитов Ig. G и С 3 компонента комплемента на базальных мембранах капилляров клубочков и альвеол. Отсутствие других системных (кроме легочных и почечных) проявлений.
Лечение Включает ежедневный или проводимый через день плазмаферез в течение 2 3 нед (плазмозамещение 4 л) для удаления a. HTH GBM антител в сочетании с внутривенным введением глюкокортикоидов (обычно метилпреднизолон 1 г в течение не менее 20 мин через день 3 раза с преднизолоном по 1 мг/кг массы тела ежедневно) и циклофосфамида (2 мг/кг 1 раз в сутки) на протяжении 6 12 мес, чтобы предотвратить формирование новых антител. Пациенты, требующие диализа в самом начале, а также те, кто имел более 50 % нефронов с полумесяцами на биопсии, имеют выживаемость менее 2 лет и часто требуют диализа, если не проводится трансплантация почек. У пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности, которым была проведена трансплантация почек, заболевание может рецидивировать в трансплантате.
Прогноз Синдром Гудпасчера часто быстро прогрессирует и может быть фатальным, если не проводятся быстрая диагностика и лечение синдрома Гудпасчера; прогноз благоприятен, когда лечение начинается до развития дыхательной или почечной недостаточности. Непосредственная выживаемость в момент легочного кровотечения и дыхательной недостаточности связана с обеспечением проходимости дыхательных путей; эндотрахеальное зондирование и искусственная вентиляция легких рекомендуются пациентам с пограничным уровнем газов артериальной крови и угрожающей дыхательной недостаточностью.
Скачать презентацию КАЗНМУ им Асфендиярова Кафедра детских болезней СРС Идиопатический
Medvedev_srs.pptx