Казеозная пневмония Форма туберкулеза легких которая характеризуется развитием

Казеозная пневмония Форма туберкулеза легких, которая характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более Относится к так называемым «Реликтовым» формам туберкулеза, возродившимся с начала 90 -х г. г. XX века Казеозная пневмония = «Скоротечная чахотка»

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония • Клинические особенности: – тяжелое состояние, выраженная интоксикация – выраженная дыхательная недостаточность – кахексия – выделение большого (более 100 мл/день) количества гнойной мокроты (больной “выплевывает легкое частями”) – кровохарканье, легочное кровотечение – прогрессирование процесса – замедленное обратное развитие (апневматоз)

Казеозная пневмония (клинические проявления) Я. В. Лазарева, Г. Б. Соколова, В. А. Корякин, И. П. Соловьева // Consilium Medicum - T 2, - N 10, - 2000 г

Казеозная пневмония • Особенности анамнеза: – яркая клиническая картина, «маски» : пневмония, сепсис, ОРЗ, инфекционнотоксический шок (95%) – выявление по обращению (98%) – лица асоциального образа жизни (БОМЖи, больные алкоголизмом, заключенные УИН) – больные СПИД, СД, ХОБЛ, беременные и 1 -й год после родов, принимающие иммунодепрессанты и ГК

Казеозная пневмония (лабораторные данные) Я. В. Лазарева, Г. Б. Соколова, В. А. Корякин, И. П. Соловьева // Consilium Medicum - T 2, - N 10, - 2000 г

Казеозная пневмония • Лабораторные данные: – СОЭ > 30 мм. час, анемия; – лимфопения (менее 1200 кл/мл); – токсическая зернистость нейтрофилов; – проба Манту – отрицательная (более 8590%); – МБТ(+) более чем в 90% случаев (массивность); – высокая частота первичной ЛУ МБТ (более 90%)

Казеозная пневмония. Формы Челнокова О. Г. , автореферат к. м. н. , «Диагностика и лечение казеозной пневмонии» , ЦНИИТ, 2001, данные по г. Ярославль, 1992 -2000 г. г.

Казеозная пневмония • Рентгенологические особенности: – одно- или двухсторонняя локализация – крупные сливающиеся в инфильтраты и фокусы хлопьевидные очаги (ограниченное или диффузное негомогенное затемнение) – гигантские каверны размером > 5 см. или система сливающихся полостей ( «поликаверноз» ) – апневматоз (смещение средостения)

Казеозная пневмония (Ro-особенности: 5 и более признаков) Ø протяженность более 3 сегментов Ø высокая интенсивность тени с неоднородной структурой Ø гиповентиляция в зоне поражения Ø визуализация сегментарных бронхов Ø нечеткие наружные и внутренние контуры полостей с выявлением в полостях секвестров Ø крупно- и средне-очаговая диссеминация с высокой интенсивностью теней в центре и размытыми контурами Ø негомогенная структура очагов, с наличием полостей распада Ø поражение близлежащих сегментов и плевры Ø высокая скорость прогрессирования с увеличением объема поражения через 7 -20 дней Кибрик Б. С. , Челнокова О. Г. , Проблемы туб. , 2004, № 10, с. 25 -29. (128 – КП; 70 - ОФП)

Б-я Я. , 1975 г. , выявлена 3 г. назад ФЛГ, на дообследование не явилась в вязи беременностью, в связи с резким ухудшением состояния госпитализирована, за последние 6 мес. потеряла в весе 26 кг. Д-з: ФКТ по типу казеозной пневмонии левого л-го, ВК(+) • Жалобы: Резкая общая слабость, одышка, кровохарканье, потеря веса • Перифер. кровь: – СОЭ=55 мм. ч. ; лейкоциты = 17. 700*106 в мм 3; – Формула крови: П-11, С-69, Э-4, Б -0, М-7, Л-9 Проба Манту – отриц. • • ФВД: – Rtot = 0, 82 к. Па/л/сек – ОЕЛ = 70, 5 %д. в. – ООЛ = 168, 0 %д. в. – ЖЕЛ = 32, 1 %д. в. – ОФВ 1 = 24, 6 %д. в. – ИТ = 65, 9% – ПОС = 20, 2 %д. в. – МОС 25 = 17, 8 %д. в. – МОС 50 = 13, 8 %д. в. – МОС 75 = 14, 3 %д. в.

Казеозная пневмония

Казеозная пневмония Больной М. , 36 лет. Д-з: лобарная казеозная пневмония правого легкого. Заболел остро. Температура фебрильная гектического характера, ознобы, проливные поты, частый кашель со слизисто-гнойной мокротой. В легких выслушивались мелкопузырчатые влажные хрипы. Отмечалась резкая тахикардия. Лейкоцитоз 14, 1 тыс. , СОЭ 77 мм/ч, лимф. 13%, гипохромная анемия. Микобактерии туберкулеза обнаружены методом микроскопии и посева, устойчивые к изониазиду, рифампицину и стрептомицину. При эндоскопии выявлен диффузный гнойный эндобронхит. На КТГ (рис. 1) обнаружены обширные сливные зоны уплотнения в верхней доле правого легкого с суженными фрагментарно визуализируемыми бронхами. Множественные плохо очерченные сливные ацинозные и лобулярные очаги. Аденопатия правой пульмональной группы. В левом легком множественные ацинозные и нодозные очаги. Уже через 1 мес на КТГ (рис. 2) отмечено выраженное рассасывание не только инфильтрации, но и зон казеификации со значительным восстановлением структурных элементов легкого. Внутренние контуры стенки бронхов визуализировались отчетливо и приобрели четкие и ровные очертания. Через 7 мес лечения на КТГ (рис. 3) наблюдалась умеренно выраженная дезорганизация легочной ткани за счет перибронховаскулярного и септального склероза, полное отсутствие очагов в левом легком. Аденопатия не отмечена. Я. В. Лазарева, Г. Б. Соколова, В. А. Корякин, И. П. Соловьева // Consilium Medicum - T 2, - N 10, - 2000 г

Казеозная пневмония Лобарная казеозная пневмония до лечения (Б-й М. , рис. 1) Лобарная казеозная пневмония после 1 мес. ХТ (Б-й М. , рис. 2) Я. В. Лазарева, Г. Б. Соколова, В. А. Корякин, И. П. Соловьева // Consilium Medicum - T 2, - N 10, - 2000 г

Казеозная пневмония Лобарная казеозная пневмония после 7 мес. ХТ (Б-й М. , рис. 3) Я. В. Лазарева, Г. Б. Соколова, В. А. Корякин, И. П. Соловьева // Consilium Medicum - T 2, - N 10, - 2000 г

Казеозная пневмония Больной Б. , 25 лет. Д-з: сливная бронхо-лобулярная казеозная пневмония правого легкого. Заболел остро. До поступления в институт в течение 1 мес лечился по поводу пневмонии в стационаре общего типа препаратами широкого спектра действия. При поступлении в институт отмечены резко выраженные симптомы интоксикации. За 1 мес похудел на 14 кг. В мокроте обнаружены МБТ методами микроскопии и посева, устойчивые к изониазиду, стрептомицину и этамбутолу. На КТГ (рис. 4) сливные казеозные лобулярные уплотнения со множественными острыми кавернами. Двусторонняя бронхогенная ацинозная и лобулярная диссеминация. Муфтообразное утолщение стенок бронхов. На КТГ (рис. 5) через 9 мес лечения в зоне сливного лобулярного уплотнения отмечена дезорганизация легочной ткани с образованием кистоподобной полости с перибронховаскулярным склерозом. Я. В. Лазарева, Г. Б. Соколова, В. А. Корякин, И. П. Соловьева // Consilium Medicum - T 2, - N 10, - 2000 г

Казеозная пневмония Лобарная казеозная пневмония до лечения (Б-й Б. , рис. 4) Лобарная казеозная пневмония после 9 мес. ХТ (Б-й Б. , рис. 5) Я. В. Лазарева, Г. Б. Соколова, В. А. Корякин, И. П. Соловьева // Consilium Medicum - T 2, - N 10, - 2000 г

Казеозная пневмония • Особенности лечения: – длительность ХТ (5 препаратов) не менее 8 -10 мес. – массивная дезинтоксикационная терапия – антибиотикотерапия – учет ЛУ • Прогноз: – смертность у ~50 -60% больных в течение года с момента заболевания от прогрессирования заболевания, ЛСН и осложнений; – остальные больные – формирование ФКТ

Туберкулема Различные по генезу казеозные фокусы размером более 1 см. , ограниченные тонкостенной фиброзной капсулой, с хроническим и торпидным течением

Туберкулема • Патогенез: – обратная инволюция инфильтративного туберкулеза (округлого инфильтрата) – аппозиционный рост очага – обострение группы рядом расположенных очагов – заполнение каверны казеозными массами и лимфой при окклюзии дренирующих бронхов

Туберкулема • Классификация по генезу: – казеомы (истинные туберкулемы) – инфильтративно-пневмонические туберкулемы – псевдотуберкулемы (заполненная каверна) • Классификация по морфологии: – солитарные (единичные, множественные) – конгломератные

Туберкулема • По клиническому течению: – стабильные (без клиники) – прогрессирующе (интоксикация, пекторальный синдром) – регрессирующие • Классификация по размеру: – мелкие (1 -2 см. ); средние (2 -4 см. ); крупные (более 4 см. )

Туберкулема • Признаки прогрессирования: – клинические (кровохарканье, интоксикация, выделение мокроты) – МБТ (+); воспалительные изменения ОАК – рентгенологические: нечеткость контуров, широкая с нечетким контуром дорожка, полость распада, рост, размеры > 4 см.

Туберкулема (дифф. диагностика) • Туберкулема – – – возраст 20 -50 лет отсутствие связи с курением локализация S 1 -2 -6 измененный фон (очаги) распад у проксимального полюса – отсутствие роста – выделение МБТ при прогрессировании – туберкулезные гранулемы (бронхоскопия, ОБЛ) • Периферический рак – возраст > 40 лет, стаж курения > 10 лет – локализация S 3 (60%) – интактный фон – бугристость контуров – распад у дистального полюса – рост; размеры 2 см. не менее, чем за 2 года – атипичные клетки (бронхоскопия, ОБЛ)

Округлые тени в легком (дифф. диагностика) Бронхогенная карцинома Метастазы в легком http: //radiopaedia. org

Округлые тени в легком Периферический рак легкого Pathology The term bronchogenic carcinoma is somewhat loosely used to refer to primary malignancies of the lung that are associated with inhaled carcinogens 1 and includes 4 main histological subtypes. These are broadly divided into non small-cell carcinoma and small cell carcincoma as they are differ clinically in terms of presentation, treatment and prognosis. I. Non small-cell lung cancer (NSXLC)(80%) 1)squamous cell carcinoma (35%) : strongly associated with smoking, most common carcinoma to cavitate, poor prognosis 2) adenocarcinoma (30%) : more common in women and non-smokers, peripheral (sub type: bronchoalveolar carcinoma) 3) undifferentiated carcinoma (15%) II. Small cell carcinoma (20%) : strongly associated with smoking, early metastasis, most common primary malignancy to cause paraneoplastic syndromes and SVC obstruction. They carry the worst prognosis http: //radiopaedia. org

Округлые тени в легком Периферический рак легкого Бронхогенная карцинома http: //radiopaedia. org

Округлые тени в легком Гамартома http: //radiopaedia. org

Округлые тени в легком Артерио-венозная мальформация http: //radiopaedia. org

Округлые тени в легком Aspergillus clavatus Aspergillus flavus Аспергилема http: //radiopaedia. org

Округлые тени в легком Аспергилема http: //radiopaedia. org

Округлые тени в легком Аспергилема (mycetoma) http: //radiopaedia. org

Диссеминированный туберкулез Форма туберкулеза легких, при которой рентгенологически выявляется диссеминация в легких. Объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями.

Диссеминированный туберкулез (симптомы (%)) Н. В. Кузьмина, В. Г. Макеева, В. Ю. Мишин // Пульмонология, 2004, № 3

Диссеминированный туберкулез Классификация по генезу: Ø гематогенный Ø лимфогенный Ø бронхогенный Классификация по клинике: Ø острый (легочная форма, тифоидная, менингеальная) Ø подострый Ø хронический

Диссеминированный ТБ

Диссеминированный туберкулез (гематогенный) Туберкулезный очаг в лимфоузлах, легком, вне легкого Тканевая жидкость, лимфа Грудной лимфатический проток v. cava superior Правый желудочек a. pulmonalis Легкие: капилляры, внутри- и междольковые венулы диссеминация в легких (2 -х сторонняя, симметричная, с поражением верхних сегментов) Большой круг кровообращения Локализация очагов вне легких: гортань, плевра, ЦНС, почки, глаза и т. д.

Диссеминированный туберкулез (гематогенный) Острый МИЛИАРНЫЙ: Ø очаги 1 -2 мм. (капилляры) по всем полям легких, с 2 -х сторон, наиб. плотность в верх. отделах Ø клинические формы: Ø Ø Ø легочная (клиника ОРЗ, пневмонии, одышка) тифоидный (выраженная интоксикация, нарушение сознания) менингеальный (менингеальный синдром)

Острый МИЛИАРНЫЙ

Диссеминированный туберкулез (гематогенный) Подострый: Ø очаги более 3 -4 мм. (венулы) Ø подострое начало Ø невыраженная клиника (кашель, субфебрилитет, ночная потливость, одышка при ф/н и т. д. ) Ø м. б. выявлены флюорографически Хронический: Ø волнообразное течение (обострение, ремиссия) Ø Ro: полиморфизм очагов (размеры, интенсивность)

Диссеминированный туберкулез (бронхогенный) Особенности: Ø источник диссеминации МБТ не в легких (CV-), а в бронхиальном дереве Ø туберкулез бронхов (кашель, выделение МБТ, бронхоскопия) Ø Ro: диссеминация односторонняя, несимметричная, в средних и нижних отделах Ø подострое течение, неяркая клиника

Диссеминированный туберкулез (лимфогенный) Особенности: Ø поражение глубокой (перибронхиально) или поверхностной (висцеральная плевра) лимфатической сети Ø подострое течение, неяркая клиника Ø Ro: диссеминация односторонняя, несимметричная, в средних и нижних отделах (субкортикально или в прикорневой области)

Диссеминированный туберкулез (диф. диагностика) Наиболее частые нозологии: Ø очаговая бронхопневмония Ø канцероматоз легких Ø альвеолиты (ИФА, ЭАА, ЭТА) Ø саркоидоз Ø пневмокониозы (силикоз, антракоз, бериллиоз) Ø диффузные болезни соединительной ткани

Диссеминированный туберкулез (диф. диагностика) CXR and CT demonstrates a miliary pattern. The patient had recently been treated with intravesical BCG and the pulmonary opacities are consistent with BCGosis http: //radiopaedia. org

Диссеминированный туберкулез Острый миллиарный Хронический

Дифф. диагностические особенности саркоидоза • Клинико-рентгенологическая – 1 стадия (2 -х стороння лимфоаденопатия) – 98% – 2 стадия (ДЛАП + инфильтрация легочной ткани) – 89% – обратная спонтанная регрессия проявлений • • • ТБЛ – 40 -90% при взятии 4 -5 биоптатов ВТС Проба Манту (-) Проба Квейма (+) Цитология БАЛ (CD 4/CD 8>3, 5) – чувствительность – 53% – специфичность – 94% ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis. Sarcoidosis Statement Committee. American Thoracic Society. European Respiratory Society. World Association for Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders //Eur. Respir. J. , 1999. - Vol. 14, N 4. - P. 735 -737.