Казахстанско Российский Медицинский Университет Основные принципы

Казахстанско – Российский Медицинский Университет Основные принципы рациональной антибиотикотерапии в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний.

В летописи истории мировой медицины особая страница отведена одному из великих открытий ХХ века, обеспечившему сохранение жизни сотням тысяч, миллионам больных, — получению антибактериальных препаратов. Современная медицина немыслима без антибактериальной терапии. Значение эры антибиотиков можно показать на конкретном примере, особенно понятном врачам- педиатрам: летальность от пневмонии детей до 3 -х лет до применения антибиотиков составляла 30%, детей старше 3 -х лет — 15%, летальность от крупозной пневмонии — 84, 5%, она была почти абсолютно смертельным заболеванием.

Применение современных антибиотиков обеспечивает возможность не допускать летальность от внебольничной пневмонии. Однако несмотря на появление в арсенале врачей огромного перечня лекарственных средств, активных в отношении практически всех патогенных микроорганизмов, проблема антимикробной терапии остается принципиально важной и сложной и в текущем столетии.

Во всем мире наблюдается совершенно объективный процесс — глобальный рост резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам. Проблема резистентности во многом обусловлена широким и часто нерациональным использованием антимикробных средств, необоснованным назначением антибиотиков. По международной статистике до 64% и более назначение антибиотиков в стационарах необоснованно или нерационально. Естественный эволюционный процесс изменчивости возбудителей в неблагоприятных условиях жизнедеятельности, обусловленных повсеместным использованием антимикробных препаратов, привел к развитию множественных механизмов устойчивости микроорганизмов.

Антибиотики — неотъемлемая часть современной медицины. Мутирование бактерий делает их устойчивыми к антибиотикам, что значительно снижает эффективность данных лекарственных средств.

Назначение антибиотиков в практической работе врача в каждом конкретном случае требует клинического мышления, которое нельзя подменить шаблонным использованием стандартов. Основой клинического мышления являются теоретические знания и практический опыт. Лечение болезней органов дыхания представляется педиатру, терапевту простым и обыденным делом — ведь это самая частая патология у детей и взрослых. Однако, прежде всего надо ответить на основной вопрос: показаны ли антибиотики данному больному, лечить или не лечить антибиотиками данный респираторный эпизод. Основное показание для назначения антибиотиков — микробное воспаление.

Одной из наиболее существенных ошибок является назначение антимикробных препаратов без соответствующих показаний, и в первую очередь, необоснованно частое их применение при вирусных инфекциях, что повышает риск развития устойчивой флоры и побочных явлений. Нерациональное использование антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

Современная наука предъявляет определенные требования к лекарственным препаратам, в частности антибиотикам. Эти требования можно суммировать в виде основных положений: 1. Высокая избирательность антимикробного действия и нетоксичность для макроорганизма. 2. Отсутствие или медленное развитие резистентности возбудителей к антибиотику в процессе его применения. 3. Хорошее всасывание, распределение, выведение из макроорганизма антибиотика в количествах, обеспечивающих терапевтические концентрации в критических органах и тканях, в первую очередь – в крови. 4. Удобная лекарственная форма для различных возрастных групп и локализации процесса, обеспечение максимального эффекта антибиотикотерапии.

Профилактика и лечение инфекционновоспалительных заболеваний состоит прежде всего в соблюдении принципов рациональной антибиотикотерапии (антимикробной химиотерапии): v v v Микробиологический принцип Фармакологический принцип Клинический принцип Эпидемиологический принцип Фармацевтический принцип

Микробиологический принцип. До назначения препарата следует установить возбудителя инфекции и определить его индивидуальную чувствительность к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра действия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного возбудителя, в дозе, в 2— 3 раза превышающей минимальную ингибирующую концентрацию. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широкого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вызывающих данную патологию. Коррекцию лечения проводят с учетом результатов бактериологического исследования и определения индивидуальной чувствительности конкретного возбудителя (обычно через 2 -3 дня). Начинать лечение инфекции нужно как можно раньше (во-первых, в начале заболевания микробов в организме меньше, во-вторых, препараты активнее действуют на растущих и размножающихся микробов).

Фармакологический принцип. Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тканях микробостатические или микробоцидные концентрации. Необходимо представлять оптимальную продолжительность лечения, так клиническое улучшение не является основанием для отмены препарата, потому что в организме могут сохраняться возбудители и может быть рецидив болезни. Учитывают также оптимальные пути введения препарата, так как многие антибиотики плохо всасываются из ЖКТ или не проникают через гематоэнцефалический барьер.

Клинический принцип. При назначении препарата учитывают, насколько безопасным он будет для данного пациента, что зависит от индивидуальных особенностей состояния больного (тяжесть инфекции, иммунный статус, пол, наличие беременности, возраст, состояние функции печени и почек, сопутствующие заболевания и т. п. ) При тяжелых, угрожающих жизни инфекциях особое значение имеет своевременная антибиотикотерапия. Таким пациентам назначают комбинации из двух-трех препаратов, чтобы обеспечить максимально широкий спектр действия. При назначении комбинации из нескольких препаратов следует знать, насколько эффективным против возбудителя и безопасным для пациента будет сочетание данных препаратов, т. е. чтобы не было антагонизма лекарственных средств в отношении антибактериальной активности и не было суммирования их токсических эффектов.

Эпидемиологический принцип. Выбор препарата, особенно для стационарного больного, должен учитывать состояние резистентности микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже регионе. Следует помнить, что антибиотикоре-истентность может не только приобретаться, но и теряться, при этом восстанавливается природная чувствительность микроорганизма к препарату. Не изменяется только природная устойчивость. • Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только потерять свою активность, но и стать токсичным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость препарата.

Выбор антибиотика определяется в первую очередь видом возбудителя и, следовательно, этиологическим (нозологическим) диагнозом заболевания. Известно, что препараты группы пенициллина (соли бензилпенициллина, бициллин, феноксиметилпенициллин, оксациллин, ампициллин, карбенициллин) высокоэффективны в отношении грамположительных (стрептококки, стафилококки, пневмококки) и грамотрицательных (гонококки, менингококки) кокков, а также сибиреязвенной палочки, клостридий, возбудителя дифтерии, трепонем, лептоспир.

К пенициллинам близки по строению и механизму действия цефалоспорины, которое имеет 4 поколения. К нему относятся (цефалоридин), или цепорин, цефазолин, или цефамезин, цефалексин, цефалотина натриевая соль и т. д. Они обладают более широким спектром действия: эффективны преимущественно в отношении кокков, но оказывают выраженное воздействие на большинство грамотрицательных бактерий.

Препараты группы стрептомицина в прошлом были высокоэффективны в отношении грамотрицательных бактерий (кишечная палочка, возбудители дизентерии, чумы, туляремии, бруцеллеза) и микобактерий (возбудитель туберкулеза). В настоящее время указанные микроорганизмы частично утратили чувствительность к стрептомицинам, в связи с чем применение этих антибиотиков, к сожалению, ограничено.

Левомицетин эффективен в отношении многих грамотрицательных и грамположительных бактерий, риккетсий и спирохет, поэтому относится к группе антибиотиков широкого спектра действия, широко используется в инфекционной практике, а в лечении больных брюшным тифом остается препаратом выбора.

Тетрациклины (тетрациклин, окситетрациклин, доксациклина гидрохлорид, или вибрамицин, метациклина гидрохлорид, или рондомицин) и рифампицин также обладают широким антибактериальным спектром действия, подавляют рост большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий, риккетсий, хламидий.

Аминогликозиды – антибиотики неомициновой группы (неомицина сульфат, мономицин, канамицин, гентамицина сульфат) – действуют на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий; они активны в отношении микроорганизмов, устойчивых к пенициллину, левомицетину, тетрациклинам. Антибиотики‑макролиды (эритромицин, олеандомицина фосфат) эффективны в отношении большой группы бактерий, но преимущественно грамположительных. Их применение ограничено главным образом тяжелыми формами заболевания; в первую очередь их назначают больным стафилококковыми инфекциями. С этой же целью используют и другие антибиотики (цепорин, кефзол, ристомицин). Полимиксины оказывают губительное действие на грамотрицательные бактерии (шигеллы, сальмонеллы, эшерихии, синегнойная палочка).

Также следует знать: Антибиотики не являются жаропонижающими препаратами: Повышенная температура сама по себе — не показание для назначения антибиотиков. При отсутствии эффекта от терапии антибиотиками в течение 3– 4 дней надо подумать прежде всего о том, что может иметь место: • неправильный выбор препарата; • антибиотик не может достигнуть мест(а) локализации возбудителя; • неправильно определенный возбудитель (например, им могут быть вирусы или грибки, а не бактерии); • проблема иммунной системы больного; • лекарственная лихорадка; • внутривенный или уретральный катетер, другие инородные тела;

Рациональная антибиотикотерапия не предполагает более длительного, чем необходимо, лечения: В большинстве случаев большинства заболеваний введение антибиотика можно прекратить через 3– 5 дней после нормализации температуры. Рациональная антибиотикотерапия не предполагает поспешной замены препаратов: Даже лучшие комбинации антибактериальных препаратов часто не дают желаемого эффекта (например, снижения температуры до нормальных цифр) быстрее, чем за 2– 3 дня. Не спешите расставаться со стандартным антибиотиком, который хорошо вам известен и хорошо служил ранее в клинике и практике: Новые препараты часто более д. Ороги и часто имеют преимущества только в некоторых аспектах и показаниях, а в отношении хорошо известных возбудителей их действие не всегда соответствует ожиданиям.

Перед началом назначения антибиотика исключите наличие аллергии к нему у больного в прошлом: Помните, что аллергия на пенициллин, о которой может рассказывать больной, иногда оказывается вовсе не аллергией. Поэтому, если имеются какие-то сомнения, лучше вспомнить о соответствующей пробе. Назначая антибиотик, всегда надо помнить о его возможных взаимодействиях с другими лекарственными препаратами. Рациональная антибиотикотерапия предполагает учет локализации возбудителя и среды, в которой он преимущественно находится: Аминогликозиды, например, не следует, скорее всего, назначать в случае абсцесса с кислой p. H, ибо они неэффективны в такой среде и в практически анаэробных условиях. Назначая антибиотик узкого терапевтического спектра (напр. , аминогликозиды или ванкомицин), постарайтесь обеспечить мониторинг их уровня в сыворотке крови: Достижение максимальной концентрации антибиотика желательно не позже 30 мин. после его введения, а достижение минимальной должно быть перед введением следующей дозы препарата.

Спасибо за внимание!!!!