Казахстанско-Российский медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней РАССПРОС И ОСМОТР БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СУСТАВОВ. АРТРИТ РЕВМАТОИДНЫЙ Выполнили: Азелгореев Рамиль и Саидназарова Рузанна 303 А стом Проверила: Эльмира Тасмагамбетовна
Рассказ о заболевании 1. Необходимо четко определить локализацию болевых ощущений. Следует попросить пациента указать место максимальной болезненности и очертить площадь ее распространения. Боль, диффузно распространяющаяся по конечности, может иметь сосудистое или неавральное происхождение. Зона иррадиации суставной боли выделяется большей ее «глубиной» , нечеткостью границ, соответствием границам дерматома (сегментарно), тем, что массаж области отраженной боли, как правило, приносит облегчение, в отличие от давления на зону непосредственного происхождения боли. 2. Качественная характеристика боли малоинформативна. Исключение составляют: (а) острые стреляющие боли, имеющие сегментарную иррадиацию, соответствующую зоне ущемленного корешка или нерва; (б) интенсивная (нетерпимая) боль, типичная для кристаллического артрита. 3. Не следует забывать об определении факторов, усиливающих или уменьшающих боль, и о характеристиках начала и длительности боли. Боль, связанная с движением сустава, указывает на «механическое» ее происхождение (физическая перегрузка сустава, растяжение его сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки остеофитами и др. ). Боль в покое или боль более сильная в начале движения, чем в конце, указывает на выраженный воспалительный процесс (синовит). Такие боли чаще усиливаются во второй половине ночи. Ночная боль свидетельствует о повышении внутрикостного давления (асептический некроз кости, коллапс костной ткани в зоне выраженной артропатии). Постоянная (днем и ночью) «костная боль» - частый признак метастазов опухолей. Казалось бы беспричинная интенсивная боль, уменьшающаяся в ряде случаев без лечения, характерна для микрокристаллических артритов (подагра, псевдоподагра).
Физикальное обследование 1. Общий осмотр может быть уподоблен скульптурному анализу (созерцанию скульптуры). Больной должен быть раздетым (до пределов, психологически приемлемых для него) и осмотрен стоя и лежа. При этом обращается внимание на симметрию телесной структуры и особенности формы суставов и мышечной системы. Осмотр следует сочетать с определением возможного напряжения мышц, обращая особое внимание на состояние мышц туловища при жалобах на головные боли и боли в спине. 2. Наибольшую информативность обеспечивает выполнение элементарных движений: сесть, лечь, совершить движения в основных суставах, продемонстрировать походку. Походка может быть анталгической, при которой боль или деформация заставляет пациента быстро переносить вес тела с больной ноги на здоровую, задерживаясь на последней; спастической (узкая волочащаяся походка); семенящей (при паркинсонизме); истерической (с элементами необычности). 3. На заключительном этапе специальное внимание уделяется зонам, изменение которых выявляется при скринирующем обследовании. Локальное обследование включает выявление объема активных и пассивных движений, определение припухлости и дефигурации, болезненности, измененной температуры, крепитации при движении, изменения кожи в болезненной зоне.
Типичная локализация артритов • акромиально-ключичный сустав: остеоартроз; • лучезапястный сустав: ревматоидный артрит, остеоартроз; • проксимальные межфаланговые суставы кисти: ревматоидный артрит, вирусный полиартрит, системная красная волчанка; • дистальные межфаланговые суставы кисти: остеоартроз, псориаз, подагра, ревматоидный артрит; • плюснефаланговый сустав большого пальца: остеоартроз, подагра, ревматоидный артрит; • другие плюснефаланговые суставы: ревматоидный артрит, подагра; • проксимальные межфаланговые суставы стопы: псориаз, синдром Рейтера; • височно-нижнечелюстной сустав: ревматоидный артрит; • шейный отдел позвоночника: ревматоидный артрит, остеоартроз, спондилоартропатии; • плечевой сустав: ревматоидный артрит; • грудной отдел позвоночника: спондилоартропатии; • локтевой сустав: ревматоидный артрит; • поясничный отдел позвоночника: остеоартроз, спондилоартропатии; • крестцово-подвздошные суставы: спондилоартропатии; • тазобедренный сустав: остеоартроз, ревматоидный артрит; • коленный сустав: остеоартроз, подагра (у лиц старше 60 лет), ревматоидный артрит, гемофилия, спондилоартропатии, саркоидоз, подагра; • голеностопный сустав: ревматоидный артрит, спондилоартропатии (синдром Рейтера), подагра).
Лихорадка сопутствует течению многих ревматических болезней, являясь одним из звеньев иммунного ответа организма на различные стимулирующие воздействия (травма, инфекция, воспаление, тканевые некрозы). Непосредственным активатором лихорадки являются синтезируемые в процессе мобилизации клеток макрофагальной системы провоспалительные цитокины (интерлейкин-1 и др. ). Поскольку конвертные организменные механизмы повышения температуры тела обусловлены сочетанием роста теплопродукции и ограничением теплоотдачи (терморегуляторная реакция), возможно развитие лихорадки в результате первичных нарушений терморегуляции (психозы, неврозы, особенно – истерия, заболевания нервной системы). В связи с приведенными соображениями лихорадка рассматривается в качестве симптома ревматических заболеваний только при ее сочетании с другими клиническими признаками.
Лабораторные методы исследования позволяют уточнять степень выраженности воспалительного процесса (общий анализ крови, диспротеинемия, ферментемия), участие в нем иммунных реакций (антитела к экзогенным и эндогенным антигенам, LE-клетки, свидетельства генетического предрасположения – HLA), характерные изменения некоторых метаболитов (гиперурикемия, гиперлипидемия), а также определенные изменения синовиальной жидкости, что делает необходимым освоение врачом общей практики диагностических пункций суставов.
Изменения синовиальной жидкости позволяют подразделять выпоты в суставы на «нормальные» (высокая вязкость, прозрачность, бесцветность, с незначительным числом лейкоцитов – не более 200 в 1 мкл), «невоспалительные» (увеличение количества форменных элементов выпота до 2000 в 1 мкл при незначительном, до 25% содержании нейтрофилов) и «воспалительные» (изменение цвета, мутность, значительное количество лейкоцитов при преобладании нейтрофилов), что позволяет врачу ориентироваться при определении характерапии.
Инструментальные диагностические методы (рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, радиоизотопные и др. ) осуществляются в диагностических центрах и имеют ограниченное значение (как правило, не открывают, а лишь подтверждают или исключают ожидаемые изменения).
Артрит ревматоидный – хроническая воспалительная болезнь суставов, проявляющееся болью и лимитированием физической активности. Иногда перемещения нарушаются на столько, что человек временно лишается трудоспособности. Мучаются же болезнью в основном люди зрелого возраста, почаще женщины. У некоторых таковой артрит проходит нелегко, и пациентов лечат в специальных отделениях. Впрочем у основной массы течение болезни полностью благоприятно. Не говоря уже о том, что, в 20 -25% случаев начинается выздоровление.
Причины ревматоидного артрита Четкие причины ревматоидного артрита пока же незнакомы, впрочем на основании проделанных исследований эксперты подчеркнули ключевые группы причин, способствующие его зарождению: инфекционные (бактериальные, вирусные), вызывающие аутоиммунную реакцию организма, потомственные и гормональные. К наружным факторам относятся вредные привычки, к примеру, курение. Хотя ревматоидный артрит поражает и др ткани, его основной «целью» считается суставный хрящ, который выделяет суставную жидкость, нужную для смазки и питания суставов. При дефекте либо разрушении суставного хряща случается воспаление сустава, потому что суставная жидкость не отличается. В каких-либо вариантах вероятно поражение тканей, находящихся вокруг сустав, что имеет возможность привести к деформации сустава.
Симптомы ревматоидного артрита Болезнь проявляется устойчивым артритом с ранним и преимущественным поражением небольших суставов кистей и стоп. Отличительна утренняя скованность в негативно припухлых суставах, увеличение температуры кожи над ними. Артриты симметричные. Начало заболевания постепенное, течение волнообразное, хотя неприклонно прогрессирующее: вовлекаются все новейшие суставы с следующей их грубой деформацией – «ревматоидная кисть» , «ревматоидная стопа» . Могут быть и внесуставные проявления (плеврит, перикардит, миокардит).
Диагностика ревматоидного артрита При подозрении на ревматоидный артрит доктор проводит подробный расспрос и осмотр больного, после этого назначает вспомогательные методы исследования, в том числе общий и биохимический тест крови, определение содержания ревматоидного фактора в крови, рентгенографию пораженных суставов и другие. При ревматоидном артрите в крови выявляются показатели воспаления и увеличение уровня ревматоидного фактора. Как ни прискорбно, от начала болезни до установления диагноза проходит в среднем 9 месяцев. Основанием подобной задержки часто бывает неспецифичность ранних проявлений ревматоидного артрита.
Лечение ревматоидного артрита Почти все больные долго не обращают внимания на происходящие перемены в суставах, считая их обыкновенными возрастными процессами, связанными со старением. Данная позиция считается ошибочной. При появлении перечисленных симптомов надлежит как можно быстрее обратиться к своему терапевту. Лечением больных с ревматоидным артиритом занимается врач-ревматолог. Базовая терапия включает иммунодепрессанты и цитостатические вещества, при помощи которых возможно достигнуть выхода больного в ремиссию, замедления прогрессирования болезни и разрушения суставов. Хирургическое лечение используют в случае необходимости устранения выраженных деформаций суставов. Подходящее лечение содержит не столько медикаментозную терапию, но и лечебную физкультуру, изменение образа жизни и другие мероприятия.
Скачать презентацию Казахстанско-Российский медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней РАССПРОС
РАма и Руза.pptx