Казахстанко Российский Медицинский Университет Повышение АД при

Казахстанко – Российский Медицинский Университет Повышение АД при синдроме Иценко - Кушинга Выполнил(а): Локашева Г. К. Группа: 407 “Б” Проверил(а): Кудабаева В. Ж.

План: І. Введение ІІ. Основная часть Синдром Иценко - Кушинга Этиология. Патогенез Клиническая картина Диагностика Дифференциальная диагностика Лечение. Осложнения Использованные литературы

Синдром Иценко Кушинга патологическое состояние, в патогенезе которого обязательным компонентом является повышенная продукция корой надпочечников гидрокортизона, вызываемое различными патологическими процессами гиперплазией, аденомой или раковой опухолью коры надпочечников.

Статистические данные. Наиболее часто синдром Иценко–Кушинга имеет ятрогенную природу. В США частота развития синдрома Иценко–Кушинга, обусловленного эндогенной гиперпродукцией ГК, составляет 13 случаев на 1 млн населения. Преобладающий пол — женский (5: 1). Преобладающий возраст: для синдрома Кушинга, обусловленного аденомой гипофиза или надпочечников, — 25– 40 лет, для эктопической продукции АКТГ вследствие рака лёгких — пожилой возраст

Этиология синдрома Иценко-Кушинга не установлена. Имеющиеся отдельные указания в литературе на возможное этиологическое значение неблагоприятных психических факторов, инфекций и др. не подтверждены достаточно убедительными данными. Связать развитие синдрома с генетическими факторами, так же как с определенными периодами возрастной физиологической перестройки (половое созревание, климакс), не представляется возможным, хотя некоторые авторы отводят определенное значение климактерию. Против последнего представления говорит то, что синдромом Иценко Кушинга наиболее часто поражаются лица в 20 40 летнем возрасте.

Патогенез Усиление синтеза АКТГ приводит к надпочечниковым и вненадпочечниковым эффектам. Надпочечниковые — повышение содержания ГК и андрогенов сетчатого слоя коры надпочечников. В меньшей степени АКТГ влияет на повышение концентрации минералокортикоидов. Вненадпочечниковые — гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (в 10% случаев) и психические расстройства.

Повышение продукции ГК — ключевой момент патогенеза синдрома/болезни Иценко–Кушинга. Эффекты: • • Катаболическое действие на белковый и углеводный обмен приводит к атрофии мышечной (в т. ч. сердечной) ткани и кожи, а также гипергликемии с развитием стероидного диабета (в 20% случаев). В патогенезе стероидного диабета также играют роль относительная недостаточность инсулина (с усилением глюконеогенеза в печени) и инсулинорезистентность • • Анаболическое действие на жировой обмен приводит к ожирению (более 90% случаев) • • Минералокортикоидная активность способствует активации системы ренин ангиотензин альдостерон с развитием артериальной гипертензии и гипокалиемии. Определённое значение в патогенезе артериальной гипертензии имеет потенцирование ГК эффекта катехоламинов и биогенных аминов (в частности, серотонина) • • Катаболическое действие на костную ткань приводит к снижению способности костной ткани фиксировать кальций и развитию остеопороза (более 80% случаев). Определённую роль в патогенезе остеопороза играет уменьшение ГК реабсорбции кальция в ЖКТ, что связано с торможением процессов гидроксилирования кальциферола • • Подавление специфического иммунитета приводит к развитию вторичного иммунодефицита • • Повышение секреции андрогенов (тестостерона) надпочечниками приводит к снижению гонадотропной функции гипофиза и развитию половых расстройств • • Изменение секреции других тропных гормонов — снижение уровня СТГ и ТТГ, увеличение содержания пролактина.

Этиология и патогенез Один из ведущих симптомов — витамин В 12‑дефицитная (мегалобластная) анемия, поэтому синдром Имерслунд —  Гресбека относят к этому виду анемий. Напомним механизм поступления витамина B 12 в кровь и его участие в биохимических процессах. Витамин В 12, получаемый человеком извне с пищей животного происхождения, называют внешним фактором Касла. Для его всасывания в кишечнике необходим внутренний фактор Касла — термолабильный гликопротеин с молекулярной массой порядка 50 000– 60 000 дальтон, секретируемый париетальными клетками тела и дна желудка. В желудке витамин B 12 высвобождается из пищи под действием соляной кислоты и соединяется с R белком слюны. В двенадцатиперстной кишке R белок расщепляется панкреатическими протеазами, и витамин B 12 связывается с внутренним фактором (ВФ), что делает его устойчивым к действию протеолитических ферментов. Комплекс витамина В 12 с ВФ затем абсорбируется в подвздошной кишке с помощью рецепторов в присутствии ионов кальция. Выйдя из энтероцита, витамин B 12 в крови соединяется с белком переносчиком транскобаламином и поступает в воротный кровоток печени.

Клинические проявления • Симптомы нарушения жирового обмена определяют кушингоидную внешность: • • Лунообразное лицо (отложение жира на лице) • • Отложение жировой ткани на шее ( «бизоний горб» ) и верхней части туловища (особенно заметное над ключицами), но не на конечностях ( «колосс на глиняных ногах» ). • Симптомы нарушения углеводного обмена — стероидный диабет или снижение толерантности к глюкозе с быстро нарастающей гипергликемией и/или глюкозурией.

• Симптомы нарушения белкового обмена: • • Мышечная слабость — стероидная миопатия: у больных возникают затруденения при подъёме по лестнице, вставании с низкого стула, поднятии рук • • Полосы растяжения (стрии) красно фиолетового цвета на коже живота, груди и бёдер • • Предрасположенность к возникновению экхимозов (в связи с повышенной ломкостью капилляров) • • Замедленное заживление ран • • Предрасположенность к инфекциям вследствие иммунодефицита. • Симптомы нарушения водно электролитного обмена: увелчиние ОЦК вследствие задержки воды и натрия. • Наличие АКТГ продуцирующей аденомы гипофиза (в рамках болени Иценко–Кушинга) проводит к появлению офтальмологических расстройств, головных болей, галактореи и других нарушений (см. Аденома гипофиза).

• Другие нарушения: • • Артериальная гипертензия (выявленная впервые или прогрессирующая) • • Нарушения липидного обмена (увеличение синтеза как ЛПВП, так и ЛПНП, триглицеридов) способствуют быстрому прогрессированию атеросклероза коронарных артерий и развитию ИБС • • Петические язвы, иногда бессимптомные, особенно у пациентов, получающих высокие дозы ГК • • Остеопения и остеопороз (вплоть до остеопоретических переломов); также возможен аваскулярный некроз бедренной кости • • Расстройства гормональной регуляции половой сферы (дисменорея, аменорея, бесплодие) • • Акне, гирсутизм • • Образование трофических язв и гнойничковых поражений кожи (вследствие развития вторичного иммунодефицита) • • Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек (эффект АКТГ), обычно в местах трения кожи — важный дифференциально диагностический признак для выявления избыточной продукции АКТГ • • Эмоциональная лабильность, депрессия, когнитивные расстройства • • У детей — задержка роста.

Диагностика Лабораторные данные. Основная цель — определение гиперпродукции ГК в организме больного с одновременным определением содержания АКТГ (условие достоверных результатов — отсутствие у больного острого заболевания). Первый шаг — оценка зависимости/независимости проявлений от АКТГ • Для выявления гиперпродукции ГК необходимо обнаружение повышенного содержания в крови самого кортизола или в моче его самого либо его метаболитов (повышение суточной экскреции с мочой свободного кортизола или 17 оксикортикостероидов [17 ОКС]) • • Повышение концентрации кортизола в крови в ночное время (предпочтительно ближе к полуночи) более 7, 5 мкг% — достоверный признак синдрома Иценко–Кушинга. Ещё более достоверным считают выявление повышенного содержания в крови кортизола в течение нескольких дней подряд. В настоящее время разработы методики определения содержания кортизола в слюне (сбор слюны в домашних условиях), одноко их применение ограничено вследствие дороговизны • Повышение уровня АКТГ в плазме до 20 пг/мл (наиболее достоверно ночное повышение) — важный дифференциально диагностический признак • • При глюкостероме вследствие чрезмерной продукции кортизола секреция АКТГ гипофизом подавляется, что приводит к снижению его уровня в плазме (менее 5 пг/мл) • • При синдроме эктопической продукции АКТГ или АКТГ серетирующей аденомы гипофиза его концентрация составляет 10– 20 пг/мл и выше. Другие критерии • Нейтрофильный лейкоцитоз (иногда более 11´ 109/л) • Гипергликемия и глюкозурия • Гиперлипидемия • Гипокалиемия • Лимфопения • Эозинопения.

Инструментальные данные. • Рентгенография черепа позволяет выявить макроаденомы гипофиза (10% случаев), рентгенография поясничного отдела позвоночника — остеопороз. Тем не менее для диагностики синдрома и болезни Иценко– Кушинга данный метод в настоящее время считают малоинформативным.

При подозрении на болезнь Иценко–Кушинга необходимо проведение визуализирующих исследований головы • • КТ головы с введением контраста позволяет выявить около 50% аденом гипофиза • • МРТ с гадолиновым контрастом — метод выбора — повзоляет выявить около 75% таких опухолей При подозрении на синдром эктопической продукции АКТГ: • • КТ грудной и брюшной полостей • • Сцинтиграфию с меченным октреотидом (клетки нейроэндокринных опухолей имеют рецепторы к соматостатину

Дифференциальная диагностика • Функциональный гиперкортицизм при алкоголизме (в настоящее время его обзначают термином «алкоголь индуцированный псевдосиндром Иценко–Кушинга» ) и при беременности • Депрессивные расстройства — зачастую они проявляются в том числе изменениями функций гипоталамо гипофизарно надпочечниковой системы с гиперпродукцией ГК и вторичным развитием умеренно выраженного синдрома Иценко–Кушинга. С другой стороны, синдром Иценко–Кушинга может проявляться эмоциональной лабильностью и депрессией, поэтому сочетание обоих состояний требует тащателного поиска первопричины • Ожирение, протекающее с артериальной гипертензией и нарушениями углеводного обмена • Адреногенитальный синдром.

Лекарственная терапия. Для обеспечения «лекарственной адреналэктомии» применяют такие препараты, как митотан, кетоконазол, аминоглутетимид. Однако в дозах, вызывающих снижение синтеза кортизола, эти препараты зачастую токсичны. Поэтому при их назначении необходимо тщательно наблюдать за пациентом, оценивая эффективность проводимой терапии по уровню суточной экскреции кортизола • Препарат выбора для длительного приёма — кетоконазол. Он ингибирует как синтез кортизола, так и скорее всего АКТГ • В настоящее время проводят исследования эффективности препаратов, уменьшающих векрецию АКТГ и кортиколиберина — бромокриптин, октреотид, вальпроевая кислота, ципрогептадин. Лучевая терапия. Её применяют при неэффективности проводимого лечения — хирургического или медикаментозного, обычно в комбинации с ними. Лучевая терапия увеличивает эффект медикаментозного лечения.

Осложнения • Остеопороз • Предрасположенность к гнойно воспалительным заболеваниям • Гирстутизм • Артериальная гипертензия • Адреналовый криз • Пангипопитуитаризм • Несахарный диабет • Следует иметь ввиду, что при повышенном содержании в крови ГК клиническая картина острой патологии брюшной полости может быть крайне скудной.

Использованные литературы: Окороков А. Н. “Диагностика болезней сердца и сосудов (диагностики артериальной гипертензии, артериальной гипотензии и нейроциркуляторной дистонии)» Москва. 2000 -2004 гг. VІІ том Материалы с интернет сайтов: www. google. kz www. gippokrat. ru