Казахский Национальный Медицинский Университет им С Д

Казахский Национальный Медицинский Университет им. С. Д. Асфендиярова. Тема: «Смерть мозга» Выполнила: Кыдырбай Гульзат Факультет: Общая медицина Курс: 5 Группа: 11 -75 -01 Проверил: Тян В. К.

Смерть мозга — состояние, когда происходит тотальная гибель головного мозга, при этом с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается функция сердца, кровообращение и дыхательная деятельность, создающие видимость жизни. Смерть мозга идентична смерти всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции лёгких.

Неврологические критерии смерти человека: стойкий двусторонний мидриаз; полное отсутствие реакции на любые раздражители (ареактивность); отсутствие спонтанного дыхания при отсоединении от аппарата ИВЛ на 5 мин; обязательное использование вазопрессоров для поддержания артериального давления; отсутствие биоэлектрической активности мозга в течение нескольких часов.

1. Критерии смерти мозга неприменимы в следующих ситуациях: а. Ранее, чем приняты все возможные меры по диагностике и лечению основного заболевания. б. При подозрении на интоксикацию препаратами, угнетающими ЦНС. 1) При передозировке подобных препаратов вероятность летального исхода не всегда зависит от их концентрации в крови. Использование критериев смерти мозга допустимо лишь после того, как концентрацию препаратов в крови удалось снизить и она в течение достаточного времени не превышает терапевтический уровень. Если кома развилась на фоне интоксикации, то для того, чтобы диагностировать смерть мозга, необходимо более длительное наблюдение. 2) В большинстве случаев неосложненной интоксикации препаратами, угнетающими ЦНС, проявления, сходные с признаками смерти мозга, сохраняются не более 36 ч. Тщательное неврологическое обследование выявляет постепенное восстановление рефлексов - сначала зрачковых реакций, затем вестибулоокулярных (в частности, появляется положительная проба кукольных глаз), роговичного и других рефлексов. В некоторых случаях лекарственной интоксикации на ЭЭГ может регистрироваться изоэлектрическая линия, однако чаще выявляются быстрые волны на фоне генерализованной медленной активности.

3) Диагноз смерти мозга недопустим в случаях эндогенной интоксикации, обусловленной почечной или печеночной недостаточностью или иными нарушениями. 4) При применении миорелаксантов стволовые рефлексы могут отсутствовать, но сохраняются электрическая активность мозга и мозговой кровоток. в. При гипотермии ниже 32°C (гипотермия может возникать при смерти мозга, но такая гипотермия является вторичной, и температура обычно выше 32°C). г. При кардиогенном шоке (критерии смерти мозга применимы лишь в том случае, когда систолическое давление превышает 90 мм рт. ст. ). д. Смерть мозга - это строго определенное понятие, относящееся далеко не ко всем тяжелым повреждениям головного мозга и не включающее хроническое вегетативное состояние.

Необходимо наличие следующих клинических признаков: 1. Причина развития этого состояния должна быть точно известна. 2. Должны быть исключены интоксикации, в том числе лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. 3. Во время клинического обследования больного ректальная температура должна быть стабильно выше 32 °С, систолическое артериальное давление не ниже 90 мм рт. ст. (при более низком давлении его необходимо повысить внутривенным введением вазопрессорных препаратов). При интоксикации, установленной в результате токсикологического исследования, диагноз смерти мозга до исчезновения её признаков не рассматривают.

Должен присутствовать следующий комплекс клинических признаков: полное и устойчивое отсутствие сознания (кома); атония всех мышц; отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никакие препараты, расширяющие зрачки, не применялись. Глазные яблоки неподвижны; отсутствие корнеальных рефлексов; отсутствие окулоцефалических рефлексов. Эти рефлексы не исследуют при наличии травматического поражения шейного отдела позвоночника или подозрении на него; отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для исследования этих рефлексов проводят двустороннюю калорическую пробу. До её проведения необходимо убедиться в отсутствии перфорации барабанных перепонок;

отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, определяемых путём движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета; отсутствие самостоятельного дыхания. Отношение к проведению теста на апноэ остаётся неоднозначным. По данным ряда авторов, осложнения теста развиваются более чем в 60% случаев. . ). С другой стороны, тест на апноэ - единственный клинический способ проверить функционирование продолговатого мозга, а при правильном соблюдении всех реанимационных мероприятий, предшествующих тесту, он вполне безопасен.

Рефлексы а. При смерти мозга зрачки обычно расширены, но могут быть и средней величины. Важнейшими признаками смерти мозга служат отсутствие зрачковых реакций, роговичного рефлекса и вестибулоокулярных рефлексов (в частности, отрицательна проба кукольных глаз). Должны отсутствовать также глоточный, кашлевой и дыхательные рефлексы. б. Рефлексы спинного мозга сохраняются у 2/3 больных с ангиографически доказанной смертью мозга и не исключают этот диагноз. Сухожильные рефлексы чаще отсутствуют, но иногда бывают сохранены. Рефлекторную активность спинного мозга необходимо отличать от децеребрационной или декортикационной ригидности, которая исключает диагноз смерти мозга. в. Наличие рефлекторных реакций и тонуса мышц (за исключением лицевых) не противоречит диагнозу смерти мозга. Спонтанные движения могут возникать и после смерти мозга, однако они не бывают целенаправленными или достаточно сложными - чаще всего наблюдаются простые хаотичные подергивания конечностей. г. Наличие хоботкового, нижнечелюстного, брюшных и подошвенных рефлексов не может служить доказательством жизнеспособности головного мозга.

Диагностика 1. Критерии хронического вегетативного состояния а. Обширное повреждение головного мозга любой этиологии по данным анамнеза. б. Данные КТ или МРТ, указывающие на обширное повреждение головного мозга. в. Отсутствие воздействия психотропных или токсических веществ, а также соматических заболеваний, способных вызвать угнетение сознания. г. Чередование периодов кажущегося бодрствования и сна. д. Отсутствие осознания обстановки и собственной личности. е. Невозможность установить контакт. ж. Отсутствие иной двигательной активности, кроме реакций на раздражение или случайных движений. з. Самостоятельные дыхание и сердечная деятельность, стабильное АД. и. Продолжительность состояния не менее 1 мес.

2. Хроническое вегетативное состояние может быть следствием травмы, остановки кровообращения, лекарственной интоксикации или являться конечной стадией хронического дегенеративного заболевания мозга. 3. Только тщательное неврологическое обследование, выполненное квалифицированным специалистом, позволяет установить, сохранились ли у больного осознание окружающего и способность реагировать не только на простом рефлекторном уровне. 4. КТ используют для установления факта повреждения мозга и его причины. Если данных КТ недостаточно, применяют ангиографию или другие методы. 5. Чтобы удостовериться в отсутствии улучшения, необходимо длительное наблюдение - по крайней мере, в течение месяца (у детей - дольше) с периодическим проведением полного неврологического обследования. 6. Вопрос о хроническом вегетативном состоянии рассматривают только после того, как устранены лекарственные или токсические воздействия. Диагноз хронического вегетативного состояния нельзя ставить при остром заболевании или воздействии веществ, угнетающих сознание.

1. Диагноз смерти мозга устанавливается врачом на основании совокупности клинических признаков, свидетельствующих о прекращении функционирования головного мозга. 2. Диагноз должен быть по возможности подтвержден данными ЭЭГ. 3. Отсутствие мозгового кровотока на ангиографии подтверждает диагноз, однако необходимость в этом исследовании, как правило, не возникает. 4. Лечебные мероприятия прекращают только после констатации смерти мозга и оформления соответствующей записи. 5. Исключительно важное значение имеет беседа с родственниками.

Препараты, использование которых может затруднить диагностику смерти мозга * Указана скорость выведения в миллилитрах в час. Препарат Период полувыведения, ч Широта терапевтического действия Амитриптилин 10 -24 75 -200 нг/мл Вальпроевая кислота 15 -20 40 -100 ммоль/мл Диазепам 40 0, 2 -0, 8 ммоль/мл Карбамазепин 10 -60 2 -10 ммоль/мл Кетамин 2 -4 Нет данных Клоназепам 20 -30 10 -50 нг/мл Кодеин 3 200 -350 нг/мл Кокаин 1 150 -300 нг/мл Лоразепам 10 -20 0, 1 -0, 3 ммоль/мл Мидазолам 2 -5 50 -150 нг/мл Морфин 2 -3 70 -450 ммоль/мл Алкоголь 10* 800 -1500 мг/л Тиопентал натрий 10 6 -35 ммоль/мл Фенобарбитал 100 10 -20 ммоль/мл Фентанил 18 -60 Нет данных

Клинические состояния, имитирующие смерть мозга В настоящее время описаны состояния, клиническая картина которых может имитировать смерть мозга. К ним относят выраженную гипотермию (температура сердца ниже 28 °С), острые отравления, в том числе лекарственные, а также острые метаболические энцефалопатии, связанные с нарушением функционирования какого-либо органа. Наибольший интерес представляют лекарственные интоксикации. Дифференциальную диагностику с ними постоянно осуществляют в условиях клинической постановки диагноза «смерть мозга» .

Уход за больным: 1. Искусственное питание необязательно, поскольку больные не ощущают ни голода, ни насыщения. Решение этого вопроса должно быть согласовано с родственниками. 2. Регулирование мочеиспускания и дефекации необходимо для облегчения ухода за больным. Обычно устанавливают мочевой катетер. 3. При хроническом вегетативном состоянии не обязательно лечить инфекционные осложнения, почечную недостаточность, сердечную недостаточность и т. п. ; больных также не следует переводить на ИВЛ. 4. Уровень оказания помощи определяется медицинскими возможностями, волей больного (если она известна) и пожеланиями родственников. При малейшем сомнении в наличии хронического вегетативного состояния необходима активная терапия до уточнения диагноза. Если родственники настаивают на активном лечении, врач обязан его проводить, пока не будут исчерпаны все возможности. 5. Если врачебный или средний медицинский персонал не соглашается выполнять требования родственников, то его следует сменить или перевести больного в другое отделение. Конфликт родственников с медицинским персоналом может быть разрешен судом. 6. Для обсуждения плана ведения целесообразно привлекать лишь одного из родственников, который далее может обсудить эти вопросы с другими членами семьи. Регулярные встречи родственников и персонала способствуют выработке согласованного плана действий.

Прогноз 1 . Патологоанатомическая картина обычно характеризуется деструкцией коры, лимбических структур и базальных ядер при сохранности ствола мозга. 2. При нетравматической коме невозможно предсказать вероятность хронического вегетативного состояния. Однако есть несколько признаков, которые позволяют уже на ранней стадии предположить неблагоприятный исход. а. Отсутствие двигательных реакций при поступлении. б. Отсутствие нормальных двигательных реакций в течение первых суток наблюдения. в. Неадекватные двигательные реакции в первые трое суток, несмотря на кажущееся пробуждение уже в первые сутки. г. Сохранение плавающих движений глаз к концу первой недели. д. Сохранение коматозного состояния к концу первой недели. е. Вегетативное состояние к концу первой недели. 3. При прочих равных условиях шансы на восстановление при черепномозговой травме несколько выше, чем при гипоксически-ишемическом поражении. 4. Восстановление при хроническом вегетативном состоянии наблюдается крайне редко. Большинство больных умирают от сопутствующих заболеваний. Высшие психические и социальные функции не восстанавливаются практически никогда.

Заключение Таким образом, диагноз смерти мозга устанавливается на основании клинических критериев смерти мозга и положительного теста апноэтической оксигенации. С целью преодоления трудностей в клинической диагностике и сокращения периода наблюдения возможно проведение дополнительных (подтверждающих) тестов — транскраниальной допплерографии, определение отсутствия усвоения кислорода мозговой тканью и артериовенозной разницы по парциальному давлению кислорода.

Список используемой литературы 1. Пирадов М. А. Алгоритм диагностики смерти мозга / М. А. Пирадов, Е. В. Гнедовская // Атмосфера. Нервные болезни. — 2010. 2. Стулин И. Д. Клинико-инструментальная диагностика смерти мозга / И. Д. Стулин, Р. С. Мусин, А. О. Мнушкин и др. // Атмосфера. Нервные болезни. 3. Bernat J. L. The circulatory-respiratory determination of death in organ donation / J. L. Bernat, A. M. Capron, T. P. Bleck еt al. // Crit. Care Med 4. Nakagawa T. A. Clinical Report-Guidelines for the Determination of Brain Death in Infants and Children: An Update of the 1987 Task Force Recommendations / T. A. Nakagawa, S. Ashwal, M. Mathur еt al. // Pediatrics. 5.