лечение БА дети, дек. 2011-1.ppt
- Количество слайдов: 87
Казанский государственный медицинский университет Принципы терапии бронхиальной астмы у детей Профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии КГМУ, доктор медицинских наук О. В. Скороходкина Казань, 2011
G Global IN Initiative A for Asthma Глобальная инициатива по лечению астмы
Цели GINA o Повышение знаний в области бронхиальной астмы o Выявление причин распространенности астмы o Изучение вопросов взаимосвязи между окружающей средой и развитием астмы o Снижение заболеваемости и смертности от астмы o Улучшение тактики лечения больных астмой o Увеличение доступности эффективной противоастматической терапии 3
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» (3 -е издание, 2008) o Россия является одной из немногих стран, где был принят этот документ o Это руководство существенно повлияло на медицинскую практику, на улучшение результатов лечения пациентов с БА Н. Г. Астафьева и соавт. «Лечащий врач» , 2011
Пересмотры GINA: что нового? 5
Эволюция GINA… GINA 2002 «… у большинства больных БА контроль над заболеванием может и должен достигаться и поддерживаться» . уровни контроля над астмой (полный, частичный, отсутствие контроля) оценка текущего контроля и оценка последующего риска в течении заболевания GINA 2006 GINA 2010
Уровни контроля бронхиальной астмы (GINA, 2010) А. Оценка текущего уровня контроля (предпочтительно проводить в течение 4 недель) Характеристики Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА (все (любое проявление в течение нижеперечисленное) любой недели) Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤ 2 > 2 эпизодов в неделю Наличие трех или более эпизодов в неделю) признаков частично Ограничения Отсутствуют Любые контролируемой БА в течение активности любой недели** Ночные симптомы/ Отсутствуют Любые пробуждения Потребность в Отсутствует (или ≤ 2 > 2 эпизодов в неделю препаратах эпизодов в неделю) неотложной помощи Функция легких (ПСВ Нормальная < 80% от должного значения или от или ОФВ 1)* наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) Б. Оценка последующего риска (риск обострений, нестабильного течения заболевания, быстрого снижения функции легких, побочных эффектов лекарственных препаратов) Показатели, которые связаны с увеличением риска возникновения нежелательных явлений в будущем включают: плохой контроль клинических симптомов, частые обострения в течение предыдущего года***, любое лечения БА в отделении неотложной помощи, низкий уровень ОФВ 1, воздействие сигаретного дыма, высокие дозы принимаемой терапии * без применения бронходилататора; исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в 1 -ю секунду). ** по определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА *** каждое обострение требует срочного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности GINA 2010 (www. ginasthma. org)
Концепция общего контроля БА: достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра» Общий контроль астмы Контроль сейчас Симптомы Потребность в КДБА Показатели Активность спирометрии Снижение риска в будущем Прогрессирование Нежелательные лекарственные реакции Обострения Ремоделирование бронхов (С. Н. Авдеев, 2011)
Особенности оценки уровней контроля БА у детей младшей возрастной группы o Основаны на клинических признаках o Отсутствует определение ФВД o Отличается подход к определению неконтролируемой астмы Национальная программа «бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» , 2008 Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010
Диагностика бронхиальной астмы Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше Дневные симптомы Контролируемая все из следующего Ограничения активности Нет -ребенок полностью активен -ребенок играет или работает без ограничени й или симптомов -появляются менее чем 2 раза в неделю -на короткий период порядка минуты -быстро проходят после использования бронходилятато ров быстрого действия (ББД) Потребность Ночные в ПНП симптомы / пробуждени я Нет -включая ночной кашель во время сна ≤ 2 дней в неделю
Диагностика бронхиальной астмы Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше Дневные симптомы Частично контролируемая наличие любого проявления в течение недели Ограничения активности Более чем 2 Любое раза в -может кашлять, неделю -обычно в течение коротких периодов порядка минуты -быстро проходят после использования ББД хрипеть -испытывает затрудненное дыхание во время упражнений, энергичных игр или при смехе Потребность в Ночные ПНП симптомы / пробуждени я Любые -как правило, кашляет во сне -может просыпаться с кашлем, хрипами и/или затрудненным дыханием > 2 дней в неделю
Диагностика бронхиальной астмы Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше Дневные симптомы Неконтролируемая Ограничения активности Более чем 2 Любое раза в -может кашлять, неделю -обычно длятся несколько минут или часов или повторяются -частично или полностью проходят после использования ББД хрипеть -испытывает затрудненное дыхание во время упражнений, энергичных игр или при смехе Потребность в Ночные ПНП симптомы / пробуждени я Любые -как правило, кашляет во сне -может просыпаться с кашлем, хрипами и/или затрудненным дыханием > 2 дней в неделю
Контроль бронхиальной астмы? Таким образом цели терапии, определенные в национальных и международных руководствах достигаются редко! Телефонные опросы 1700 пациентов с БА в США показали, что только 20% больных регулярно проводят терапию для контроля заболевания, причем многие при этом считали, что для улучшения их состояния сделать ничего нельзя В России 55% больных БА, находящихся на базисной терапии, имеют недостаточный контроль заболевания: Н. П. Княжеская, 2011, Л. А. Горячкина, 2011
GINA 2010 Глава: лечение астмы
Стратегия терапии бронхиальной астмы После верификации диагноза БА выбирается оптимальная стратегия терапетических вмешательств с точки зрения принципов доказательной медицины o Лечение детей пяти лет и младше o Лечение детей старше 5 лет, подростки, взрослые
Рекомендации по терапии бронхиальной астмы для взрослых и детей старше 5 лет (GINA, 2010) Увеличение Уменьшение Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов, контроль окружающей среды β 2 -агонист быстрого действия по требованию Выберите один Низкие дозы ИГКС* Варианты терапии, контролирующей течение заболевания* Антилейкотриеновый препарат Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС + ДДБА* Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Добавьте один или более Минимально возможная доза перорального ГКС Анти-Ig. E терапия Низкие дозы ИГКС + Теофиллин замедленного антилейкотриеновый высвобождения препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ДДБА – длительно действующие β 2 – агонисты * - предпочтительные пути контроля GINA 2010 (www. ginasthma. org)
: Глава: тактика ведения больных при астме и ее профилактика Обновлен раздел об обучении пациентов при астме o Важность обучающих мероприятий при астме как у взрослых, так и у детей с 3 лет o На каждом визите следует просить пациента продемонстрировать технику ингаляции, и если она окажется неверной, провести ее коррекцию и последующую перепроверку GINA 2010, стр. 55, 56
Рекомендации по терапии бронхиальной астмы для взрослых и детей старше 5 лет (GINA, 2010) Увеличение Уменьшение Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов, контроль окружающей среды β 2 -агонист быстрого действия по требованию Выберите один Низкие дозы ИГКС* Варианты терапии, контролирующей течение заболевания* Антилейкотриеновый препарат Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС + ДДБА* Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Добавьте один или более Минимально возможная доза перорального ГКС Анти-Ig. E терапия Низкие дозы ИГКС + Теофиллин замедленного антилейкотриеновый высвобождения препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ДДБА – длительно действующие β 2 – агонисты * - предпочтительные пути контроля GINA 2010 (www. ginasthma. org)
Выбор бронхолитика -агонисты Метил ксантины АХЭ эффективность o Скорость развития бронхолитического эффекта o его выраженность o его продолжительность БЕЗОПАСНОСТЬ o Возраст, сопутствующая патология
Неотложная терапия у детей 5 лет и младше o У детей 5 лет и младше ингаляционные β 2 агонисты короткого действия являются наиболее эффективными ситуационными препаратами o назначение ингаляций ипратропия бромида не играет важной роли в повседневной практике ведения детей с БА 5 лет и младше (уровень доказательности А) Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010
Фиксированные комбинации бронхолитиков 2 -агонист фенотерол n Быстрый и мощный бронхорасширяющий эффект АХЭ ипратропиум n n Блокада холинергических механизмов бронхоконстрикции; бронхопротективное действие; Отсутствие кардиотоксичности Ø Быстро наступающий и потенцированный бронхорасширяющий эффект, превосходящий по силе и продолжительности действия монокомпонентные препараты Ø Безопасный клинический профиль за счет снижения дозы 2 -агониста
Неотложная терапия у детей 5 лет и младше. Способы доставки препаратов o Предпочтительным способом доставки для купирования симптомов астмы у детей 5 лет и младше является дозируемое аэрозольное устройство со спейсером (уровень доказательности А) o Если техника ингаляции невыполнима (отсутствие комплаенса, дистресса или из-за выраженного бронхоспазма и гипоксии), необходимо использовать небулайзерную терапию o Назначение бронхолитиков per os не рекомендуется из-за медленного начала действия и увеличения частоты побочных эффектов
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Метилксантины (длительного действия) o Кромоны o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Противовоспалительный эффект терапии ИГКС Слизистая дыхательных путей Слизь Реснички Секреторные клетки Эпителий Реснитчатые клетки Базальная мембрана Подслизистый слой
В настоящее время лечение ИГКС рекомендуется: o Начинать сразу после постановки диагноза астмы, начиная со стадии легкой персистирующей астмы o Продолжать длительно
ИГКС в базисной терапии БА у детей 5 лет и младше Регулярное применение ИГКС в течение периода от 4 до 6 лет не оказало влияние на показатели функции дыхательных путей по сравнению с детьми, которые в течение такого же периода времени получали либо недокромил, либо плацебо o Регулярное применение флутиказона два раза в день в течение 2 лет у детей с БА в возрасте 2 -3 лет было сравнимым с плацебо o Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343(15): 1054 -1063 Gilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, al. N Engl J Med. 2006; 354(19): 1985 -1997
В результате этих исследований были получены очень сходные данные: o Применение ингаляционных кортикостероидов не оказало долгосрочные положительные эффекты o Регулярное, длительное применение ИГКС у детей раннего возраста не может быть рекомендовано рутинно, исходя из предположения об их возможном влиянии на естественное течение заболевания Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343(15): 1054 -1063 Gilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, al. N Engl J Med. 2006; 354(19): 1985 -1997
ИГКС – приоритетное направление в терапии БА детей младшей возрастной группы Дискуссия: o Как рано начинать базисную терапию o Стоит ли уже после 1 -2 эпизодов бронхиальной обструкции включать на регулярной основе ИГКС у детей раннего возраста? o ИГКС могут оказывать влияние на рост альвеол o Трудности в прогнозировании хорошей эффективности ИГКС
ИГКС – приоритетное направление в терапии БА детей младшей возрастной группы Дискуссия: o Продолжительное лечение ИГКС у маленьких детей не всегда влияет на естественное течение заболевания o Клеточное воспаление и ремоделирование могут зависеть от других патогенетических механизмов
ИГКС в терапии детей младшего возраста Мнение большинства экспертов Использование ИГКС должно быть ограничено только контингентом детей: o с атопической экземой o аллергической сенсибилизацией o отягощенным по атопии семейным анамнезом с тремя и более эпизодами бронхоспазма, развившегося на фоне вирусной инфекции Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010; Hedlin G. , Bush A. , Lodrup Carlsen K. et al. Problematic Sever Asthma in Childhood Initiative group. , 2010
Лечение бронхиальной астмы Предпочтительные ингаляционные устройства для детей с астмой Возраст Предпочтительные устройства Альтернативные устройства < 4 лет Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской 4 -5 лет Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с мундштуком Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с лицевой маской или небулайзер с мундштуком или лицевой маской
Базисная терапия: ИГКС o Беклометазон дипропионат n Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание, Кленилджет, Кленил УДВ o Будесонид n Пульмикорт, Бенакорт, Буденит o Флутиказон пропионат n Фликсотид
Выбор рациональной терапии БА Беклометазон дипропионат – наиболее изученный ингаляционный стероид для лечения астмы и является стандартом для сравнения всех ингаляционных стероидов* * Clissols SP, Heel RC. “Budesonide. A preliminary review of its pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy in asthma and rhynities” Drugs, 1983; 28: 455 -518
В России ультрамелкодисперсный аэрозоль БДПHFA представлен: Беклазон ЭКО Легкое Дыхание 100 мкг и 250 мкг 200 доз В педиатрии применяется с 4 лет в дозе 100 мкг с использованием оптимизатора
Ингалятор Легкое Дыхание o Дозированный аэрозольный ингалятор o Приводится в действие вдохом пациента o Не требует синхронизации вдоха с моментом нажатия на баллончик ингалятора o Для выброса дозы препарата достаточно скорости вдоха в пределах 10 -25 л/мин Hardy JG, Jasuja AK, Frier M et al Int J Pharmaceut 1996; 142: 129 -133
Беклометазона дипропионат КЛЕНИЛ® ДЖЕТ беклометазон 250 мкг/доза 200 доз Детям, которым показана высокая доза (500 мкг), с 6 лет
ДЖЕТ СИСТЕМА Не просто ингалятор, больше, чем спейсер Отложение крупных частиц препарата на стенках спейсера Испарение газа-пропеллента Отсутствие проблем координации вдоха Малые размеры
Применение ДЖЕТ системы приводит к значительному росту эффективности оптимизация размеров частиц препарата и увеличение времени «существования» облака увеличение депозиции препарата в легких Повышение эффективности на 57% p<0, 05 А. Huppert, N. Matthys, France, 1998, Matthys H. et al. Drugs Expertly Clin res 23 (5 -6) 183 -198 (1997)
Дифференцированный подход к выбору ингаляционного устройства Возраст Предпочтительные устройства Альтернативные устройства < 4 лет Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской 4 -5 лет Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с мундштуком Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с лицевой маской или небулайзер с мундштуком или лицевой маской
Преимущества небулайзера как средства доставки ЛС o o Небулайзеры позволяют провести ингаляцию лекарственного вещества во время спокойного дыхания пациента, таким образом решая проблемы координации "больной–ингалятор". Небулайзеры можно использовать у наиболее тяжелых больных, не способных применять другие виды ингаляторов, а также у пациентов "крайних" возрастных групп – детей и пожилых. è Предсказуемый результат терапии независимо от степени тяжести состояния пациента и его возраста o С помощью небулайзеров возможна доставка в дыхательные пути пациента разных препаратов, а при необходимости – высоких доз препаратов. è Возможность избежать назначения системных стероидов
КЛЕНИЛ УДВ o o Беклометазон; Суспензия для ингаляции (через небулайзер); Форма выпуска: 800 мкг/2 мл, № 20 Детям с 6 лет
Место Пульмикорта суспензии в терапии БА n n n Поддерживающая противовоспалительная терапия, особенно, когда нет возможности использовать другие системы доставки Альтернатива назначению системным стероидам, в том числе в периоды обострения БА Для ограничения и/или исключения терапии системными стероидами у пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения Эффективная и безопасная терапия крупов у детей Единственная альтернатива для детей от 6 месяцев до 4 лет в качестве противовоспалительной терапии
Частицы Пульмикорт® суспензии имеют оптимальный размер для ингаляции 1, 2 Распределение частиц аэрозоля в зависимости от размера: Беклометазона дипропионат 5 -10 мкм осаждение в ротоглотке, гортани, трахее Пульмикорт суспензия® 2 - 5 мкм 2, 2 - 2, 9 мкм осаждение в нижних дыхательных путях 1. Barry PW, O’Callaghan C C Therapeutic aerosols, Medicine (London) 1995; 23: 270 -273 2. Daniel KK Ng, PY Chow, YY Lam Hong Kong Paediatric Society Education Bulletin 2003; 10 (1) 3. Vaghi A, Berg E, Liljedahl S, Svensson JO Pulm Pharmacol Ther 2005; 18: 151 -3. PUL 118 - 02 - 10
Повторного обострения БА Степень риска (± 95% ДИ* Пульмикорт® суспензия в сравнении с другими препаратами для базисной терапии у детей *р<0, 05 2. 0 1. 8 1. 6 1. 4 1. 2 1. 0 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0. 0 Риск повторного обращения за неотложной помощь ниже на 29% * * Пульмикорт суспензия другие ИГКС Кромоны /стабилизаторы мембран тучных клеток ДДБA+ Блокаторы ИГКС Лейкотриеновых рецепторов Двухлетнее исследование с участием более 10 000 детей в возрасте менее 8 лет Mc. Laughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 1319 -28. PUL 118 - 02 - 10
Высокий профиль безопасности Пульмикорта® суспензии зафиксирован в более чем 600 клинических испытаний, включающих свыше 60 000 пациентов 1 Это единственный ГКС Категории В как препарат, разрешенный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для использования при беременности 2. Пульмикорт® не подавляет уровень кортизола в плазме крови, в отличие от преднизолона 3 Пульмикорт® суспензия – возможность однократного применения 4 Пульмикорт® суспензия – неинвазивная терапия 4 1 Dr William Jackson, et al. International Product Monograph. Clinical Vision Ltd 2008: 408 p. 2 www. fda. gov/downloads/Drugs/Guidance. Compliance. Regulatory. Information/Guidances/UCMO 71639. pdf ; Källén B, Rydhstroem H, Åberg A. Obstet Gynecol 1999; 93: 392 -5; Ericson A, Källén B. Inf Läkemedelsverket [Information from the Swedish Medical products Agency] 1999; 1: 8 -11. 3 Yawn B, Knudtson M. J Am Board Fam Med 2007; 20(3): 289 -98. 4. Инструкция по медицинскому применению Пульмикорт® суспензия.
Пульмикорт® не влияет на конечные значения роста Конечные показатели роста (cм) у детей при длительном применении 190 180 Мальчики 170 Девочки 160 Ожидаемый = 172. 9 cм Достигнутый= 173. 2 cм 150 160 170 180 190 200 Целевые показатели роста (cм) Средняя продолжительность исследования 9, 2 года. Agertoft et al. New Eng. J of Medicine 2000; 343(15): 1064 -9 PUL 118 - 02 - 10
Безопасность применения Пульмикорта® в период беременности Количество детей Общая популяция Дети, рожденные матерями, принимавшими Пульмикорт во время беременности Swedish Birth Registry 1995 -1997 2014 3, 5 % 3, 8 % Swedish Medical Products Agency 2438 3, 6 % Källén B, Rydhstroem H, Åberg A. Obstet Gynecol 1999; 93: 392 -5; Ericson A, Källén B. Inf Läkemedelsverket [Information from the Swedish Medical products Agency] 1999; 1: 8 -11. PUL 118 - 02 - 10
Оригинальный препарат – основные положения o Принципиально новый препарат, содержащий инновационную субстанцию o Регистрируется на основании полного цикла доклинических исследований o В пострегистрационном периоде – постоянный контроль эффективности и безопасности o Среднее время разработки – 8 -15 лет o Средняя стоимость разработки - $ 0, 8 - 1, 5 млрд. o Патент и эксклюзивные права в течение 10 -15 лет принадлежат компании-разработчику
Буденит Стери-Неб Форма выпуска: стерильная суспензия будесонида 0, 25 мг/1 мл или 0, 5 мг/1 мл, ампулы полиэтиленовые по 2 мл, по 20 или 60 ампул в упаковке. Буденит Стери-Неб показан взрослым и детям с 12 месяцев Буденит Стери-Неб применяют ингаляционно с помощью компрессорного небулайзера или системы для неинвазивной вентиляции легких в режиме положительного давления в дыхательных путях. При необходимости может быть разбавлен 0, 9% раствором хлорида натрия На основании инструкции по применению лекарственного препарата
Главная проблема дженериков – недоказанная эффективность и безопасность o Отличается от оригинала вспомогательными веществами (неактивными ингридиентами, наполнителями, консервантами, красителями и т. д. ) o Различия в технологии производства o Возможны отличия фармакокинетики при заболевании, многократном применении, у пациентов с генным полиморфизмом o Зачастую не доказана терапевтическая эквивалентность и безопасность/переносимость o Большинство производителей дженериков не отслеживают нежелательные реакции на свои препараты, а используют данные оригинального препарата
Плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование терапевтической эквивалентности Буденит Стери-Неб (Тева) и Пульмикорт (Астра Зенека) Доказана одинаковая эффективность Буденит Стери-Неб и Пульмикорта в купировании симптомов обострения БА (статистически отличимое от показателя в группе плацебо) Буденит Пульмико СН рт (n=123) (n=119) Плацеб о (n=60)
Лечение бронхиальной астмы Эквипотентные дозы ИГКС у детей младшей возрастной группы Препарат Низкая Средняя Высокая суточная доза (мкг) Беклометазона дипропионат 100 -200 >200 -400 >400 Будесонид для небулайзера 100 -200 250 -500 >200 -400 >500 -1000 >400 >1000 Флутиказона пропионат 100 -200 > 200 -500 >500
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Метилксантины (длительного действия) o Кромоны o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Национальная программа «БА у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008 …Введение в комплекс терапии больным с недостаточно контролируемой средними и высокими дозами ИГКС бронхиальной астмой β 2 агонистов длительного действия является более предпочтительным, чем увеличение дозы ИГКС… Национальная программа «БА у детей. Стратегия лечения и профилактика» , 2008: 62 http: //www. pedklin. ru/Structure/Pulm/PUBL/b_astma_u_de 2008. pdf
GINA 2007 – 2008 : терапия БА у детей «Комбинированные препараты, содержащие ИГКС и ингаляционные бета 2 -агонисты длительного действия, следует предпочесть использованию ингаляционного бета 2 -агониста и ИГКС из разных ингаляторов. Применение ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации, гарантирует, что больные будут принимать в 2 -агонист длительного действия всегда вместе с ГКС» GINA 2007, 2008 http: //ginasthma. com
Комбинированные препараты ИГКС + ДДВА o Симбикорт (будесонид + формотерол) o Серетид (флутиказон пропионат + сальметерол), Тевакомб o Фостер (бекламетазон + формотерол)
Синергизм (взаимоусиливающее действие) ИГКС и ДДБА Ø Ø ИГКС увеличивают синтез ß 2 -адренорецепторов и предотвращают развитие толерантности к ß 2 агонистам ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное ядро и длительность пребывания в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект Эффект комбинации > эффект ДДБА + эффект ИГКС Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002
Симбикорт® Турбухалер® SYM 126 – 03 - 10
Уникальные компоненты Симбикорта будесонид и формотерол, объединенные в Турбухалере, обеспечивают быстрый, эффективный и простой конроль астмы у детей. Формотерол • • обладает гидролипофильностью является полным в 2 -агонистом (1) быстрая и длительная бронходилатация (1, 2, 3) Будесонид • • быстро проникает в клетки бронхов способен образовывать клеточные депо (1, 4) быстрый и длительный противовоспалительный эффект (1, 4, 5) 1. 2. 3. 4. 5. Клин. рекомендации. Бронхиальная астма//Под ред. Чучалин А. Г. - М. : «Атмосфера» ; 2008 -224 с. Mc. Gavin J. et al. Drugs. 2001; 61(1): 71 -78 Wegener T. Chest 1992; 102: 535 -38 Brattsand R. et al. Clin Ther 2003; 25: Suppl C. Barnes P. J. Eur Respir J 2002; 19: 182 -191
Симбикорт® обеспечивает быстрое и стабильное улучшение функции легких у детей % прироста ОФВ 1 120 115 110 105 100 0 Симбикорт 80/4. 5 мкг 2 ингаляции 2 р/д 4 8 Период лечения (недели) будесонид 100 мкг 2 ингаляции 2 р/д Tal A. et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 12
Симбикорт® Турбухалер® обладает всеми характеристиками идеального ингалятора Идеальный ингалятор Турбухалер Прост в использовании Удобный, предпочтителен для пациентов, не требуется координация движений во время ингаляции 1 Эффективен Высокая легочная депозиция, 2 -3 эффективен у взрослых 4, 5 и детей 6 с бронхиальной астмой Безопасен 1. Wetterlin K. Pharm Res. 1998; 8: 506 – 508. 2. Thorsson L. et al. J Clin Pharmacol. 2001; 52: 529 – 538. 3. Borgström L. et al. Int. J Pharm. 1993; 97: 47 -53. 4. Brown P. H. et al. Eur Respir J 1995; 8: 1940 -1. 5. Nana A. et al. Respi. Med. 1998; 92(2): 167 -72. 6. Pedersen S. et al. Arch. of Dis in Child. 1990; 65: 308 – 319 Низкая ротоглоточная депозиция, 1, 2 отсутствие пропеллентов и консервантов 1
Как назначать Симбикорт®? Инструкция по медицинскому применению препарата Симбикорт Турбухалер
Серетид Мультидиск фиксированная комбинация ингаляционного глюкокортикостероида (флутиказона пропионата) и 2 -агониста длительного действия (сальметерола) 50/100 мкг 50/500 мкг 60 доз 50/250 мкг По 1 ингаляции 2 раза в день
Новый препарат – новые возможности ТЕВАКОМБ содержит комбинацию флутиказона пропионата и салметерола – самую изученную комбинацию с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности
Главная проблема дженериков – недоказанная эффективность и безопасность o Отличается от оригинала вспомогательными веществами (неактивными ингридиентами, наполнителями, консервантами, красителями и т. д. ) o Различия в технологии производства o Возможны отличия фармакокинетики при заболевании, многократном применении, у пациентов с генным полиморфизмом o Зачастую не доказана терапевтическая эквивалентность и безопасность/переносимость o Большинство производителей дженериков не отслеживают нежелательные реакции на свои препараты, а используют данные оригинального препарата
«ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ ЭТИЛОВОГО СПИРТА В ФИКСИРОВАННЫХ ОБЪЕМАХ ВОЗДУХА ПРИ ВВЕДЕНИИ В НЕГО РАЗОВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТ ТЕВАКОМБ» КАЛИНИНА А. Г. И СОАВТ. ФГУ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ» , МАЙ 2011 Г.
Выводы экспериментального исследования o 67 ДОКАЗАНО ОТСУТСТВИЕ ВЛИЯНИЯ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, СОДЕРЖАЩЕГОСЯ В ПРЕПАРАТЕ «ТЕВАКОМБ» В КАЧЕСТВЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО ВЕЩЕСТВА, НА ОСНОВНЫЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ –АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, ВНИМАНИЕ, МОТОРИКУ. ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ, ПОСТУПАЮЩИЙ В ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА В СЛЕДОВЫХ КОЛИЧЕСТВАХ, НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ УЖЕ ЧЕРЕЗ 2 МИНУТЫ ПОСЛЕ ЕГО ПРИЕМА, И, СООТВЕТСТВЕННО, НЕ МОЖЕТ ОКАЗЫВАТЬ ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА.
Что представляет собой ФОСТЕР? Первая экстрамелкодисперсная фиксированная комбинация БДП/Ф* в форме ДАИ# (с 12 лет) Беклометазон 100 мкг Формотерол 6 мкг доказанная эффективность и быстрое начало действия безопасность длительный эффект преемственность терапии при переводе с монотерапии БДП Форма доставки – дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) на основе технологии Modulit® *БДП = беклометазона дипропионат; #ДАИ Ф = формотерола фумарат дегидрат = Дозированный аэрозольный ингалятор
Модулит®: моделирование размера частиц Модулит® дает возможность формировать аэрозольное облако с частицами заданного размера и определенной скоростью формирования облака
Фостер (высокая легочная депозиция) Фостер распределяется по всему бронхиальному дереву, мелких дыхательных путей достигает 34%
Оптимальная базисная терапия астмы: Резюме 1. ИГКС – препараты выбора для базисной терапии персистирующей БА любой степени тяжести (уровень доказательности А). n Значительно улучшают функцию легких n уменьшают бронхиальную гиперреактивность и симптомы БА Комбинация ИГКС n снижают частоту приступов и обострений и улучшают и ДДБА – наиболее качество жизни (Уровень доказательности A). эффективная терапия 2. Из всех препаратов, которые добавляют к ИГКС, наиболее эффективными являются ДДБА. Добавление ДДБА к ИГКС: астмы. n уменьшает симптомы и потребность в «спасательной терапии» n n улучшает функцию легких снижает частоту обострений (Уровень доказательности A). Добавление ДДБА БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза (Уровень доказательности A).
ДДБА в терапии БА у детей 5 лет и младше o ДДБА не представлены в качестве варианта лечения ни для одной из ступеней терапии у детей с БА 5 лет и младше o Предпочтение отдается повышению доз ИГКС o У детей 5 лет и младше эффекты ДДБА длительного действия или комбинированных препаратов изучены недостаточно o Комбинированные препараты разрешены с 4 лет, однако у детей младше 4 лет доказательных исследований не проводилось
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Метилксантины (длительного действия) o Кромоны o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в «Рекомендации по лечению» В последней версии Национальной программы “Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика” (2008), GINA (2010) и Международной программы PRACTALL антагонисты лейкотриеновых рецепторов рекомендуются как альтернатива низким дозам ИГКС в качестве монотерапии у детей с легкой персистирующей БА на срок не менее 3 мес.
Антилейкотриеновые препараты o Важный вариант лечения для детей 5 лет и младше. o Действие АЛТР является комплементарным к действию ИГКС, поскольку ИГКС, частично блоркируя синтез ЛТ, не оказывают влияния на их рецепторы, т. е. не действуют на так называемый второй, лейкотриеновый путь воспаления Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010, GINA, , 2010, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Страрегия профилактики и лечения» , 2008, Н. Г. Астафьева, 2011, Н. П. Княжеская, 2011 др.
Антилейкотриеновые препараты o Из всех АЛТР препаратов при детской астме изучался только монтелукастсильнодействующий селективный антагонист цис-ЛТ-1 -рецепторов, который продемонстрировал высокий профиль безопасности у детей раннего возраста Н. Г. Астафьева и соавт. , 2011
Антилейкотриеновые препараты Установлено, что эффективные дозы Сингуляра составляют у детей : o от 6 мес. до 5 лет – 4 мг o от 6 до 15 лет – 5 мг o старше 15 лет и взрослых – 10 мг В России препарат зарегистрирован для применения у детей в возрасте от 2 лет и старше Н. П. Княжеская, 2011
Антилейкотриеновые препараты Проведенные исследования показали эффективность Сингуляра при: o o Аспириновой астме Постнагрузочной бронхоконстрикции Атопической БА При сочетании БА и АР GINA, 2002, 2007, 2009, 2010, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Страрегия профилактики и лечения» , 2008, Н. П. Княжеская, 2011, др.
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Кромоны o Метилксантины (длительного действия) o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Кромогликат натрия и недокромил натрия в терапии БА у детей o Обладают слабым противовоспалительным эффектом и играют небольшую роль в длительной терапии БА o В Кохрановском обзоре был сделан вывод, что положительный эффект лечения кромолином у дошкольников не доказан (уровень доказательности А), а недокромил не был изучен у детей дошкольного возраста Таким образом кромоны не рекомендуются для лечения БА в этой возрастной группе
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Кромоны o Метилксантины (длительного действия) o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Теофиллин в терапии бронхиальной астмы у детей o У детей в возрасте 5 лет и младше нет достаточного количества доказательных исследований o Эффективность теофиллина меньше, чем низких доз ИГКС, а побочные эффекты распространены – оптимальная доза в сыворотке 8 -15 мкг/мл (уровень доказательности D)
Препараты базисной терапии. Применение у детей 0, 5 Будесонид Кромогексал Фликсотид Кромоны БДП Серетид и. ГКС+ формотерол монтелука ст Анти Ig. E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
GINA 2010: Стратегия лечения, исходя из уровня контроля заболевания Базисная терапия Потеря контроля Коррекция терапии ↑ ИГКС в 4 р Оценка эффектив -ности через 714 дней Достижение контроля Коррекция терапии ↓ ИГКС в 2 р Оценка эффектив -ности через 3 месяца ↓ ИГКС в 2 р или монотерапия ИГКС Базисная терапия
Подход к лечению астмы, ориентированный на контроль астмы для детей в возрасте 5 лет и младше Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010 Обучение по вопросам астмы Контроль окружающей среды Применение бета 2 -агонистов БД по необходимости Хорошо контролируется β 2 агонистами БД, применяемыми по необходимости Частично контролируется β 2 агонистами БД, применяемыми по необходимости Не контролируется или только частично контролируется низкими дозами ИГКС* Варианты базисной терапии ( «контроллеров» ) Продолжать применение β 2 агонистов БД по необходимости Низкие дозы ИГКС Препарат, действующий на лейкотриены Удвоение низкой дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + препарат, действующий на * Пероральные ГКС должны назначаться только для лечения тяжелых обострений астмы лейкотриены Выделенные ячейки указывают на предпочтительный вариант лечения
Клинические рекомендации: догма или инструмент мастера? Jean Bousquet Professor of Pulmonary Medicine (Classe Exceptionnelle), University of Montpellier, France
Благодарю за внимание!
лечение БА дети, дек. 2011-1.ppt