Казанский государственный медицинский университет Принципы терапии бронхиальной астмы у детей Профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии КГМУ, доктор медицинских наук О. В. Скороходкина Казань, 2011
G Global IN Initiative A for Asthma Глобальная инициатива по лечению астмы
Цели GINA o Повышение знаний в области бронхиальной астмы o Выявление причин распространенности астмы o Изучение вопросов взаимосвязи между окружающей средой и развитием астмы o Снижение заболеваемости и смертности от астмы o Улучшение тактики лечения больных астмой o Увеличение доступности эффективной противоастматической терапии 3
Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» (3 -е издание, 2008) o Россия является одной из немногих стран, где был принят этот документ o Это руководство существенно повлияло на медицинскую практику, на улучшение результатов лечения пациентов с БА Н. Г. Астафьева и соавт. «Лечащий врач» , 2011
Пересмотры GINA: что нового? 5
Эволюция GINA… GINA 2002 «… у большинства больных БА контроль над заболеванием может и должен достигаться и поддерживаться» . уровни контроля над астмой (полный, частичный, отсутствие контроля) оценка текущего контроля и оценка последующего риска в течении заболевания GINA 2006 GINA 2010
Уровни контроля бронхиальной астмы (GINA, 2010) А. Оценка текущего уровня контроля (предпочтительно проводить в течение 4 недель) Характеристики Контролируемая БА Частично контролируемая БА Неконтролируемая БА (все (любое проявление в течение нижеперечисленное) любой недели) Дневные симптомы Отсутствуют (или ≤ 2 > 2 эпизодов в неделю Наличие трех или более эпизодов в неделю) признаков частично Ограничения Отсутствуют Любые контролируемой БА в течение активности любой недели** Ночные симптомы/ Отсутствуют Любые пробуждения Потребность в Отсутствует (или ≤ 2 > 2 эпизодов в неделю препаратах эпизодов в неделю) неотложной помощи Функция легких (ПСВ Нормальная < 80% от должного значения или от или ОФВ 1)* наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) Б. Оценка последующего риска (риск обострений, нестабильного течения заболевания, быстрого снижения функции легких, побочных эффектов лекарственных препаратов) Показатели, которые связаны с увеличением риска возникновения нежелательных явлений в будущем включают: плохой контроль клинических симптомов, частые обострения в течение предыдущего года***, любое лечения БА в отделении неотложной помощи, низкий уровень ОФВ 1, воздействие сигаретного дыма, высокие дозы принимаемой терапии * без применения бронходилататора; исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше (ПСВ – пиковая скорость выдоха, ОФВ 1 – объем форсированного выдоха в 1 -ю секунду). ** по определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА *** каждое обострение требует срочного пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности GINA 2010 (www. ginasthma. org)
Концепция общего контроля БА: достижение контроля «сегодня» и снижение риска «завтра» Общий контроль астмы Контроль сейчас Симптомы Потребность в КДБА Показатели Активность спирометрии Снижение риска в будущем Прогрессирование Нежелательные лекарственные реакции Обострения Ремоделирование бронхов (С. Н. Авдеев, 2011)
Особенности оценки уровней контроля БА у детей младшей возрастной группы o Основаны на клинических признаках o Отсутствует определение ФВД o Отличается подход к определению неконтролируемой астмы Национальная программа «бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактики» , 2008 Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010
Диагностика бронхиальной астмы Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше Дневные симптомы Контролируемая все из следующего Ограничения активности Нет -ребенок полностью активен -ребенок играет или работает без ограничени й или симптомов -появляются менее чем 2 раза в неделю -на короткий период порядка минуты -быстро проходят после использования бронходилятато ров быстрого действия (ББД) Потребность Ночные в ПНП симптомы / пробуждени я Нет -включая ночной кашель во время сна ≤ 2 дней в неделю
Диагностика бронхиальной астмы Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше Дневные симптомы Частично контролируемая наличие любого проявления в течение недели Ограничения активности Более чем 2 Любое раза в -может кашлять, неделю -обычно в течение коротких периодов порядка минуты -быстро проходят после использования ББД хрипеть -испытывает затрудненное дыхание во время упражнений, энергичных игр или при смехе Потребность в Ночные ПНП симптомы / пробуждени я Любые -как правило, кашляет во сне -может просыпаться с кашлем, хрипами и/или затрудненным дыханием > 2 дней в неделю
Диагностика бронхиальной астмы Уровни контроля астмы у детей 5 лет и младше Дневные симптомы Неконтролируемая Ограничения активности Более чем 2 Любое раза в -может кашлять, неделю -обычно длятся несколько минут или часов или повторяются -частично или полностью проходят после использования ББД хрипеть -испытывает затрудненное дыхание во время упражнений, энергичных игр или при смехе Потребность в Ночные ПНП симптомы / пробуждени я Любые -как правило, кашляет во сне -может просыпаться с кашлем, хрипами и/или затрудненным дыханием > 2 дней в неделю
Контроль бронхиальной астмы? Таким образом цели терапии, определенные в национальных и международных руководствах достигаются редко! Телефонные опросы 1700 пациентов с БА в США показали, что только 20% больных регулярно проводят терапию для контроля заболевания, причем многие при этом считали, что для улучшения их состояния сделать ничего нельзя В России 55% больных БА, находящихся на базисной терапии, имеют недостаточный контроль заболевания: Н. П. Княжеская, 2011, Л. А. Горячкина, 2011
GINA 2010 Глава: лечение астмы
Стратегия терапии бронхиальной астмы После верификации диагноза БА выбирается оптимальная стратегия терапетических вмешательств с точки зрения принципов доказательной медицины o Лечение детей пяти лет и младше o Лечение детей старше 5 лет, подростки, взрослые
Рекомендации по терапии бронхиальной астмы для взрослых и детей старше 5 лет (GINA, 2010) Увеличение Уменьшение Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов, контроль окружающей среды β 2 -агонист быстрого действия по требованию Выберите один Низкие дозы ИГКС* Варианты терапии, контролирующей течение заболевания* Антилейкотриеновый препарат Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС + ДДБА* Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Добавьте один или более Минимально возможная доза перорального ГКС Анти-Ig. E терапия Низкие дозы ИГКС + Теофиллин замедленного антилейкотриеновый высвобождения препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ДДБА – длительно действующие β 2 – агонисты * - предпочтительные пути контроля GINA 2010 (www. ginasthma. org)
: Глава: тактика ведения больных при астме и ее профилактика Обновлен раздел об обучении пациентов при астме o Важность обучающих мероприятий при астме как у взрослых, так и у детей с 3 лет o На каждом визите следует просить пациента продемонстрировать технику ингаляции, и если она окажется неверной, провести ее коррекцию и последующую перепроверку GINA 2010, стр. 55, 56
Рекомендации по терапии бронхиальной астмы для взрослых и детей старше 5 лет (GINA, 2010) Увеличение Уменьшение Ступень 1 Ступень 2 Ступень 3 Ступень 4 Ступень 5 Обучение пациентов, контроль окружающей среды β 2 -агонист быстрого действия по требованию Выберите один Низкие дозы ИГКС* Варианты терапии, контролирующей течение заболевания* Антилейкотриеновый препарат Выберите один Добавьте один или более Низкие дозы ИГКС + ДДБА* Средние или высокие дозы ИГКС Антилейкотриеновый препарат Добавьте один или более Минимально возможная доза перорального ГКС Анти-Ig. E терапия Низкие дозы ИГКС + Теофиллин замедленного антилейкотриеновый высвобождения препарат Низкие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ДДБА – длительно действующие β 2 – агонисты * - предпочтительные пути контроля GINA 2010 (www. ginasthma. org)
Выбор бронхолитика -агонисты Метил ксантины АХЭ эффективность o Скорость развития бронхолитического эффекта o его выраженность o его продолжительность БЕЗОПАСНОСТЬ o Возраст, сопутствующая патология
Неотложная терапия у детей 5 лет и младше o У детей 5 лет и младше ингаляционные β 2 агонисты короткого действия являются наиболее эффективными ситуационными препаратами o назначение ингаляций ипратропия бромида не играет важной роли в повседневной практике ведения детей с БА 5 лет и младше (уровень доказательности А) Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010
Фиксированные комбинации бронхолитиков 2 -агонист фенотерол n Быстрый и мощный бронхорасширяющий эффект АХЭ ипратропиум n n Блокада холинергических механизмов бронхоконстрикции; бронхопротективное действие; Отсутствие кардиотоксичности Ø Быстро наступающий и потенцированный бронхорасширяющий эффект, превосходящий по силе и продолжительности действия монокомпонентные препараты Ø Безопасный клинический профиль за счет снижения дозы 2 -агониста
Неотложная терапия у детей 5 лет и младше. Способы доставки препаратов o Предпочтительным способом доставки для купирования симптомов астмы у детей 5 лет и младше является дозируемое аэрозольное устройство со спейсером (уровень доказательности А) o Если техника ингаляции невыполнима (отсутствие комплаенса, дистресса или из-за выраженного бронхоспазма и гипоксии), необходимо использовать небулайзерную терапию o Назначение бронхолитиков per os не рекомендуется из-за медленного начала действия и увеличения частоты побочных эффектов
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Метилксантины (длительного действия) o Кромоны o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Противовоспалительный эффект терапии ИГКС Слизистая дыхательных путей Слизь Реснички Секреторные клетки Эпителий Реснитчатые клетки Базальная мембрана Подслизистый слой
В настоящее время лечение ИГКС рекомендуется: o Начинать сразу после постановки диагноза астмы, начиная со стадии легкой персистирующей астмы o Продолжать длительно
ИГКС в базисной терапии БА у детей 5 лет и младше Регулярное применение ИГКС в течение периода от 4 до 6 лет не оказало влияние на показатели функции дыхательных путей по сравнению с детьми, которые в течение такого же периода времени получали либо недокромил, либо плацебо o Регулярное применение флутиказона два раза в день в течение 2 лет у детей с БА в возрасте 2 -3 лет было сравнимым с плацебо o Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343(15): 1054 -1063 Gilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, al. N Engl J Med. 2006; 354(19): 1985 -1997
В результате этих исследований были получены очень сходные данные: o Применение ингаляционных кортикостероидов не оказало долгосрочные положительные эффекты o Регулярное, длительное применение ИГКС у детей раннего возраста не может быть рекомендовано рутинно, исходя из предположения об их возможном влиянии на естественное течение заболевания Childhood Asthma Management Program Research Group. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. N Engl J Med. 2000; 343(15): 1054 -1063 Gilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, al. N Engl J Med. 2006; 354(19): 1985 -1997
ИГКС – приоритетное направление в терапии БА детей младшей возрастной группы Дискуссия: o Как рано начинать базисную терапию o Стоит ли уже после 1 -2 эпизодов бронхиальной обструкции включать на регулярной основе ИГКС у детей раннего возраста? o ИГКС могут оказывать влияние на рост альвеол o Трудности в прогнозировании хорошей эффективности ИГКС
ИГКС – приоритетное направление в терапии БА детей младшей возрастной группы Дискуссия: o Продолжительное лечение ИГКС у маленьких детей не всегда влияет на естественное течение заболевания o Клеточное воспаление и ремоделирование могут зависеть от других патогенетических механизмов
ИГКС в терапии детей младшего возраста Мнение большинства экспертов Использование ИГКС должно быть ограничено только контингентом детей: o с атопической экземой o аллергической сенсибилизацией o отягощенным по атопии семейным анамнезом с тремя и более эпизодами бронхоспазма, развившегося на фоне вирусной инфекции Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010; Hedlin G. , Bush A. , Lodrup Carlsen K. et al. Problematic Sever Asthma in Childhood Initiative group. , 2010
Лечение бронхиальной астмы Предпочтительные ингаляционные устройства для детей с астмой Возраст Предпочтительные устройства Альтернативные устройства < 4 лет Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской 4 -5 лет Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с мундштуком Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с лицевой маской или небулайзер с мундштуком или лицевой маской
Базисная терапия: ИГКС o Беклометазон дипропионат n Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание, Кленилджет, Кленил УДВ o Будесонид n Пульмикорт, Бенакорт, Буденит o Флутиказон пропионат n Фликсотид
Выбор рациональной терапии БА Беклометазон дипропионат – наиболее изученный ингаляционный стероид для лечения астмы и является стандартом для сравнения всех ингаляционных стероидов* * Clissols SP, Heel RC. “Budesonide. A preliminary review of its pharmacodynamic properties and therapeutic efficacy in asthma and rhynities” Drugs, 1983; 28: 455 -518
В России ультрамелкодисперсный аэрозоль БДПHFA представлен: Беклазон ЭКО Легкое Дыхание 100 мкг и 250 мкг 200 доз В педиатрии применяется с 4 лет в дозе 100 мкг с использованием оптимизатора
Ингалятор Легкое Дыхание o Дозированный аэрозольный ингалятор o Приводится в действие вдохом пациента o Не требует синхронизации вдоха с моментом нажатия на баллончик ингалятора o Для выброса дозы препарата достаточно скорости вдоха в пределах 10 -25 л/мин Hardy JG, Jasuja AK, Frier M et al Int J Pharmaceut 1996; 142: 129 -133
Беклометазона дипропионат КЛЕНИЛ® ДЖЕТ беклометазон 250 мкг/доза 200 доз Детям, которым показана высокая доза (500 мкг), с 6 лет
ДЖЕТ СИСТЕМА Не просто ингалятор, больше, чем спейсер Отложение крупных частиц препарата на стенках спейсера Испарение газа-пропеллента Отсутствие проблем координации вдоха Малые размеры
Применение ДЖЕТ системы приводит к значительному росту эффективности оптимизация размеров частиц препарата и увеличение времени «существования» облака увеличение депозиции препарата в легких Повышение эффективности на 57% p<0, 05 А. Huppert, N. Matthys, France, 1998, Matthys H. et al. Drugs Expertly Clin res 23 (5 -6) 183 -198 (1997)
Дифференцированный подход к выбору ингаляционного устройства Возраст Предпочтительные устройства Альтернативные устройства < 4 лет Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с лицевой маской Небулайзер с лицевой маской 4 -5 лет Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с мундштуком Дозируемый аэрозольный ингалятор + спейсер с лицевой маской или небулайзер с мундштуком или лицевой маской
Преимущества небулайзера как средства доставки ЛС o o Небулайзеры позволяют провести ингаляцию лекарственного вещества во время спокойного дыхания пациента, таким образом решая проблемы координации "больной–ингалятор". Небулайзеры можно использовать у наиболее тяжелых больных, не способных применять другие виды ингаляторов, а также у пациентов "крайних" возрастных групп – детей и пожилых. è Предсказуемый результат терапии независимо от степени тяжести состояния пациента и его возраста o С помощью небулайзеров возможна доставка в дыхательные пути пациента разных препаратов, а при необходимости – высоких доз препаратов. è Возможность избежать назначения системных стероидов
КЛЕНИЛ УДВ o o Беклометазон; Суспензия для ингаляции (через небулайзер); Форма выпуска: 800 мкг/2 мл, № 20 Детям с 6 лет
Место Пульмикорта суспензии в терапии БА n n n Поддерживающая противовоспалительная терапия, особенно, когда нет возможности использовать другие системы доставки Альтернатива назначению системным стероидам, в том числе в периоды обострения БА Для ограничения и/или исключения терапии системными стероидами у пациентов с бронхиальной астмой тяжелого течения Эффективная и безопасная терапия крупов у детей Единственная альтернатива для детей от 6 месяцев до 4 лет в качестве противовоспалительной терапии
Частицы Пульмикорт® суспензии имеют оптимальный размер для ингаляции 1, 2 Распределение частиц аэрозоля в зависимости от размера: Беклометазона дипропионат 5 -10 мкм осаждение в ротоглотке, гортани, трахее Пульмикорт суспензия® 2 - 5 мкм 2, 2 - 2, 9 мкм осаждение в нижних дыхательных путях 1. Barry PW, O’Callaghan C C Therapeutic aerosols, Medicine (London) 1995; 23: 270 -273 2. Daniel KK Ng, PY Chow, YY Lam Hong Kong Paediatric Society Education Bulletin 2003; 10 (1) 3. Vaghi A, Berg E, Liljedahl S, Svensson JO Pulm Pharmacol Ther 2005; 18: 151 -3. PUL 118 - 02 - 10
Повторного обострения БА Степень риска (± 95% ДИ* Пульмикорт® суспензия в сравнении с другими препаратами для базисной терапии у детей *р<0, 05 2. 0 1. 8 1. 6 1. 4 1. 2 1. 0 0. 8 0. 6 0. 4 0. 2 0. 0 Риск повторного обращения за неотложной помощь ниже на 29% * * Пульмикорт суспензия другие ИГКС Кромоны /стабилизаторы мембран тучных клеток ДДБA+ Блокаторы ИГКС Лейкотриеновых рецепторов Двухлетнее исследование с участием более 10 000 детей в возрасте менее 8 лет Mc. Laughlin T, et al. Curr Med Res Opin. 2007; 23: 1319 -28. PUL 118 - 02 - 10
Высокий профиль безопасности Пульмикорта® суспензии зафиксирован в более чем 600 клинических испытаний, включающих свыше 60 000 пациентов 1 Это единственный ГКС Категории В как препарат, разрешенный Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для использования при беременности 2. Пульмикорт® не подавляет уровень кортизола в плазме крови, в отличие от преднизолона 3 Пульмикорт® суспензия – возможность однократного применения 4 Пульмикорт® суспензия – неинвазивная терапия 4 1 Dr William Jackson, et al. International Product Monograph. Clinical Vision Ltd 2008: 408 p. 2 www. fda. gov/downloads/Drugs/Guidance. Compliance. Regulatory. Information/Guidances/UCMO 71639. pdf ; Källén B, Rydhstroem H, Åberg A. Obstet Gynecol 1999; 93: 392 -5; Ericson A, Källén B. Inf Läkemedelsverket [Information from the Swedish Medical products Agency] 1999; 1: 8 -11. 3 Yawn B, Knudtson M. J Am Board Fam Med 2007; 20(3): 289 -98. 4. Инструкция по медицинскому применению Пульмикорт® суспензия.
Пульмикорт® не влияет на конечные значения роста Конечные показатели роста (cм) у детей при длительном применении 190 180 Мальчики 170 Девочки 160 Ожидаемый = 172. 9 cм Достигнутый= 173. 2 cм 150 160 170 180 190 200 Целевые показатели роста (cм) Средняя продолжительность исследования 9, 2 года. Agertoft et al. New Eng. J of Medicine 2000; 343(15): 1064 -9 PUL 118 - 02 - 10
Безопасность применения Пульмикорта® в период беременности Количество детей Общая популяция Дети, рожденные матерями, принимавшими Пульмикорт во время беременности Swedish Birth Registry 1995 -1997 2014 3, 5 % 3, 8 % Swedish Medical Products Agency 2438 3, 6 % Källén B, Rydhstroem H, Åberg A. Obstet Gynecol 1999; 93: 392 -5; Ericson A, Källén B. Inf Läkemedelsverket [Information from the Swedish Medical products Agency] 1999; 1: 8 -11. PUL 118 - 02 - 10
Оригинальный препарат – основные положения o Принципиально новый препарат, содержащий инновационную субстанцию o Регистрируется на основании полного цикла доклинических исследований o В пострегистрационном периоде – постоянный контроль эффективности и безопасности o Среднее время разработки – 8 -15 лет o Средняя стоимость разработки - $ 0, 8 - 1, 5 млрд. o Патент и эксклюзивные права в течение 10 -15 лет принадлежат компании-разработчику
Буденит Стери-Неб Форма выпуска: стерильная суспензия будесонида 0, 25 мг/1 мл или 0, 5 мг/1 мл, ампулы полиэтиленовые по 2 мл, по 20 или 60 ампул в упаковке. Буденит Стери-Неб показан взрослым и детям с 12 месяцев Буденит Стери-Неб применяют ингаляционно с помощью компрессорного небулайзера или системы для неинвазивной вентиляции легких в режиме положительного давления в дыхательных путях. При необходимости может быть разбавлен 0, 9% раствором хлорида натрия На основании инструкции по применению лекарственного препарата
Главная проблема дженериков – недоказанная эффективность и безопасность o Отличается от оригинала вспомогательными веществами (неактивными ингридиентами, наполнителями, консервантами, красителями и т. д. ) o Различия в технологии производства o Возможны отличия фармакокинетики при заболевании, многократном применении, у пациентов с генным полиморфизмом o Зачастую не доказана терапевтическая эквивалентность и безопасность/переносимость o Большинство производителей дженериков не отслеживают нежелательные реакции на свои препараты, а используют данные оригинального препарата
Плацебо-контролируемое, рандомизированное исследование терапевтической эквивалентности Буденит Стери-Неб (Тева) и Пульмикорт (Астра Зенека) Доказана одинаковая эффективность Буденит Стери-Неб и Пульмикорта в купировании симптомов обострения БА (статистически отличимое от показателя в группе плацебо) Буденит Пульмико СН рт (n=123) (n=119) Плацеб о (n=60)
Лечение бронхиальной астмы Эквипотентные дозы ИГКС у детей младшей возрастной группы Препарат Низкая Средняя Высокая суточная доза (мкг) Беклометазона дипропионат 100 -200 >200 -400 >400 Будесонид для небулайзера 100 -200 250 -500 >200 -400 >500 -1000 >400 >1000 Флутиказона пропионат 100 -200 > 200 -500 >500
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Метилксантины (длительного действия) o Кромоны o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Национальная программа «БА у детей. Стратегия лечения и профилактика» 2008 …Введение в комплекс терапии больным с недостаточно контролируемой средними и высокими дозами ИГКС бронхиальной астмой β 2 агонистов длительного действия является более предпочтительным, чем увеличение дозы ИГКС… Национальная программа «БА у детей. Стратегия лечения и профилактика» , 2008: 62 http: //www. pedklin. ru/Structure/Pulm/PUBL/b_astma_u_de 2008. pdf
GINA 2007 – 2008 : терапия БА у детей «Комбинированные препараты, содержащие ИГКС и ингаляционные бета 2 -агонисты длительного действия, следует предпочесть использованию ингаляционного бета 2 -агониста и ИГКС из разных ингаляторов. Применение ингаляторов, содержащих фиксированные комбинации, гарантирует, что больные будут принимать в 2 -агонист длительного действия всегда вместе с ГКС» GINA 2007, 2008 http: //ginasthma. com
Комбинированные препараты ИГКС + ДДВА o Симбикорт (будесонид + формотерол) o Серетид (флутиказон пропионат + сальметерол), Тевакомб o Фостер (бекламетазон + формотерол)
Синергизм (взаимоусиливающее действие) ИГКС и ДДБА Ø Ø ИГКС увеличивают синтез ß 2 -адренорецепторов и предотвращают развитие толерантности к ß 2 агонистам ДДБА повышают чувствительность глюкокортикоидных рецепторов, увеличивают их перемещение в клеточное ядро и длительность пребывания в ядре, то есть усиливают противовоспалительный эффект Эффект комбинации > эффект ДДБА + эффект ИГКС Johnson. Curr Allergy Clin Immunol 2002
Симбикорт® Турбухалер® SYM 126 – 03 - 10
Уникальные компоненты Симбикорта будесонид и формотерол, объединенные в Турбухалере, обеспечивают быстрый, эффективный и простой конроль астмы у детей. Формотерол • • обладает гидролипофильностью является полным в 2 -агонистом (1) быстрая и длительная бронходилатация (1, 2, 3) Будесонид • • быстро проникает в клетки бронхов способен образовывать клеточные депо (1, 4) быстрый и длительный противовоспалительный эффект (1, 4, 5) 1. 2. 3. 4. 5. Клин. рекомендации. Бронхиальная астма//Под ред. Чучалин А. Г. - М. : «Атмосфера» ; 2008 -224 с. Mc. Gavin J. et al. Drugs. 2001; 61(1): 71 -78 Wegener T. Chest 1992; 102: 535 -38 Brattsand R. et al. Clin Ther 2003; 25: Suppl C. Barnes P. J. Eur Respir J 2002; 19: 182 -191
Симбикорт® обеспечивает быстрое и стабильное улучшение функции легких у детей % прироста ОФВ 1 120 115 110 105 100 0 Симбикорт 80/4. 5 мкг 2 ингаляции 2 р/д 4 8 Период лечения (недели) будесонид 100 мкг 2 ингаляции 2 р/д Tal A. et al, Am J Respir Crit Care Med 2001 12
Симбикорт® Турбухалер® обладает всеми характеристиками идеального ингалятора Идеальный ингалятор Турбухалер Прост в использовании Удобный, предпочтителен для пациентов, не требуется координация движений во время ингаляции 1 Эффективен Высокая легочная депозиция, 2 -3 эффективен у взрослых 4, 5 и детей 6 с бронхиальной астмой Безопасен 1. Wetterlin K. Pharm Res. 1998; 8: 506 – 508. 2. Thorsson L. et al. J Clin Pharmacol. 2001; 52: 529 – 538. 3. Borgström L. et al. Int. J Pharm. 1993; 97: 47 -53. 4. Brown P. H. et al. Eur Respir J 1995; 8: 1940 -1. 5. Nana A. et al. Respi. Med. 1998; 92(2): 167 -72. 6. Pedersen S. et al. Arch. of Dis in Child. 1990; 65: 308 – 319 Низкая ротоглоточная депозиция, 1, 2 отсутствие пропеллентов и консервантов 1
Как назначать Симбикорт®? Инструкция по медицинскому применению препарата Симбикорт Турбухалер
Серетид Мультидиск фиксированная комбинация ингаляционного глюкокортикостероида (флутиказона пропионата) и 2 -агониста длительного действия (сальметерола) 50/100 мкг 50/500 мкг 60 доз 50/250 мкг По 1 ингаляции 2 раза в день
Новый препарат – новые возможности ТЕВАКОМБ содержит комбинацию флутиказона пропионата и салметерола – самую изученную комбинацию с доказанной эффективностью и высоким профилем безопасности
Главная проблема дженериков – недоказанная эффективность и безопасность o Отличается от оригинала вспомогательными веществами (неактивными ингридиентами, наполнителями, консервантами, красителями и т. д. ) o Различия в технологии производства o Возможны отличия фармакокинетики при заболевании, многократном применении, у пациентов с генным полиморфизмом o Зачастую не доказана терапевтическая эквивалентность и безопасность/переносимость o Большинство производителей дженериков не отслеживают нежелательные реакции на свои препараты, а используют данные оригинального препарата
«ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ НАЛИЧИЯ ИЛИ ОТСУТСТВИЯ ЭТИЛОВОГО СПИРТА В ФИКСИРОВАННЫХ ОБЪЕМАХ ВОЗДУХА ПРИ ВВЕДЕНИИ В НЕГО РАЗОВОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ПРЕПАРАТ ТЕВАКОМБ» КАЛИНИНА А. Г. И СОАВТ. ФГУ «НАЦИОНАЛЬНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР НАРКОЛОГИИ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ» , МАЙ 2011 Г.
Выводы экспериментального исследования o 67 ДОКАЗАНО ОТСУТСТВИЕ ВЛИЯНИЯ ЭТИЛОВОГО СПИРТА, СОДЕРЖАЩЕГОСЯ В ПРЕПАРАТЕ «ТЕВАКОМБ» В КАЧЕСТВЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНОГО ВЕЩЕСТВА, НА ОСНОВНЫЕ ПСИХОФИЗИЧЕСКИЕ ПАРАМЕТРЫ –АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ, ВНИМАНИЕ, МОТОРИКУ. ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ, ПОСТУПАЮЩИЙ В ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА В СЛЕДОВЫХ КОЛИЧЕСТВАХ, НЕ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ В ВЫДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ УЖЕ ЧЕРЕЗ 2 МИНУТЫ ПОСЛЕ ЕГО ПРИЕМА, И, СООТВЕТСТВЕННО, НЕ МОЖЕТ ОКАЗЫВАТЬ ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА.
Что представляет собой ФОСТЕР? Первая экстрамелкодисперсная фиксированная комбинация БДП/Ф* в форме ДАИ# (с 12 лет) Беклометазон 100 мкг Формотерол 6 мкг доказанная эффективность и быстрое начало действия безопасность длительный эффект преемственность терапии при переводе с монотерапии БДП Форма доставки – дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) на основе технологии Modulit® *БДП = беклометазона дипропионат; #ДАИ Ф = формотерола фумарат дегидрат = Дозированный аэрозольный ингалятор
Модулит®: моделирование размера частиц Модулит® дает возможность формировать аэрозольное облако с частицами заданного размера и определенной скоростью формирования облака
Фостер (высокая легочная депозиция) Фостер распределяется по всему бронхиальному дереву, мелких дыхательных путей достигает 34%
Оптимальная базисная терапия астмы: Резюме 1. ИГКС – препараты выбора для базисной терапии персистирующей БА любой степени тяжести (уровень доказательности А). n Значительно улучшают функцию легких n уменьшают бронхиальную гиперреактивность и симптомы БА Комбинация ИГКС n снижают частоту приступов и обострений и улучшают и ДДБА – наиболее качество жизни (Уровень доказательности A). эффективная терапия 2. Из всех препаратов, которые добавляют к ИГКС, наиболее эффективными являются ДДБА. Добавление ДДБА к ИГКС: астмы. n уменьшает симптомы и потребность в «спасательной терапии» n n улучшает функцию легких снижает частоту обострений (Уровень доказательности A). Добавление ДДБА БОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНО, чем увеличение дозы ИГКС в 2 раза (Уровень доказательности A).
ДДБА в терапии БА у детей 5 лет и младше o ДДБА не представлены в качестве варианта лечения ни для одной из ступеней терапии у детей с БА 5 лет и младше o Предпочтение отдается повышению доз ИГКС o У детей 5 лет и младше эффекты ДДБА длительного действия или комбинированных препаратов изучены недостаточно o Комбинированные препараты разрешены с 4 лет, однако у детей младше 4 лет доказательных исследований не проводилось
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Метилксантины (длительного действия) o Кромоны o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов в «Рекомендации по лечению» В последней версии Национальной программы “Бронхиальная астма у детей: стратегия лечения и профилактика” (2008), GINA (2010) и Международной программы PRACTALL антагонисты лейкотриеновых рецепторов рекомендуются как альтернатива низким дозам ИГКС в качестве монотерапии у детей с легкой персистирующей БА на срок не менее 3 мес.
Антилейкотриеновые препараты o Важный вариант лечения для детей 5 лет и младше. o Действие АЛТР является комплементарным к действию ИГКС, поскольку ИГКС, частично блоркируя синтез ЛТ, не оказывают влияния на их рецепторы, т. е. не действуют на так называемый второй, лейкотриеновый путь воспаления Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010, GINA, , 2010, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Страрегия профилактики и лечения» , 2008, Н. Г. Астафьева, 2011, Н. П. Княжеская, 2011 др.
Антилейкотриеновые препараты o Из всех АЛТР препаратов при детской астме изучался только монтелукастсильнодействующий селективный антагонист цис-ЛТ-1 -рецепторов, который продемонстрировал высокий профиль безопасности у детей раннего возраста Н. Г. Астафьева и соавт. , 2011
Антилейкотриеновые препараты Установлено, что эффективные дозы Сингуляра составляют у детей : o от 6 мес. до 5 лет – 4 мг o от 6 до 15 лет – 5 мг o старше 15 лет и взрослых – 10 мг В России препарат зарегистрирован для применения у детей в возрасте от 2 лет и старше Н. П. Княжеская, 2011
Антилейкотриеновые препараты Проведенные исследования показали эффективность Сингуляра при: o o Аспириновой астме Постнагрузочной бронхоконстрикции Атопической БА При сочетании БА и АР GINA, 2002, 2007, 2009, 2010, Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Страрегия профилактики и лечения» , 2008, Н. П. Княжеская, 2011, др.
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Кромоны o Метилксантины (длительного действия) o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Кромогликат натрия и недокромил натрия в терапии БА у детей o Обладают слабым противовоспалительным эффектом и играют небольшую роль в длительной терапии БА o В Кохрановском обзоре был сделан вывод, что положительный эффект лечения кромолином у дошкольников не доказан (уровень доказательности А), а недокромил не был изучен у детей дошкольного возраста Таким образом кромоны не рекомендуются для лечения БА в этой возрастной группе
Базисная терапия БА o Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) o Длительно действующие 2 -агонисты (ДДБА) совместно с и. ГКС o Антагонисты лейкотриенов o Кромоны o Метилксантины (длительного действия) o Системные глюкокортикостероиды (СГКС) o Анти-Ig. E терапия GINA, 2007
Теофиллин в терапии бронхиальной астмы у детей o У детей в возрасте 5 лет и младше нет достаточного количества доказательных исследований o Эффективность теофиллина меньше, чем низких доз ИГКС, а побочные эффекты распространены – оптимальная доза в сыворотке 8 -15 мкг/мл (уровень доказательности D)
Препараты базисной терапии. Применение у детей 0, 5 Будесонид Кромогексал Фликсотид Кромоны БДП Серетид и. ГКС+ формотерол монтелука ст Анти Ig. E 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
GINA 2010: Стратегия лечения, исходя из уровня контроля заболевания Базисная терапия Потеря контроля Коррекция терапии ↑ ИГКС в 4 р Оценка эффектив -ности через 714 дней Достижение контроля Коррекция терапии ↓ ИГКС в 2 р Оценка эффектив -ности через 3 месяца ↓ ИГКС в 2 р или монотерапия ИГКС Базисная терапия
Подход к лечению астмы, ориентированный на контроль астмы для детей в возрасте 5 лет и младше Pedersen S. E. , Hurd S. S. , Lemanske R. F. Jr. et al. Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in Children 5 years and younger Pediatr. Pulmonol. , 2010 Обучение по вопросам астмы Контроль окружающей среды Применение бета 2 -агонистов БД по необходимости Хорошо контролируется β 2 агонистами БД, применяемыми по необходимости Частично контролируется β 2 агонистами БД, применяемыми по необходимости Не контролируется или только частично контролируется низкими дозами ИГКС* Варианты базисной терапии ( «контроллеров» ) Продолжать применение β 2 агонистов БД по необходимости Низкие дозы ИГКС Препарат, действующий на лейкотриены Удвоение низкой дозы ИГКС Низкие дозы ИГКС + препарат, действующий на * Пероральные ГКС должны назначаться только для лечения тяжелых обострений астмы лейкотриены Выделенные ячейки указывают на предпочтительный вариант лечения
Клинические рекомендации: догма или инструмент мастера? Jean Bousquet Professor of Pulmonary Medicine (Classe Exceptionnelle), University of Montpellier, France
Благодарю за внимание!
Скачать презентацию Казанский государственный медицинский университет Принципы терапии бронхиальной астмы
лечение БА дети, дек. 2011-1.ppt