Казанский государственный медицинский университет Кафедра патологической физиологии Лекция

Казанский государственный медицинский университет Кафедра патологической физиологии Лекция на тему: Патофизиология печени Профессор А. М. Девятаев 2013 1

2

3

Вопросы 1. Этиология, классификация заболеваний печени 2. Функции печени, экспериментальные методы изучения 3. Синдромы поражения печени 4. Печеночная кома 5. Печень при АБ или АБП 4

1. Этиология. Классификация болезней печени 1. Вирусные заболевания печени - острый вирусный гепатит хронический вирусный гепатит цирроз печени 2. Алкогольные заболевания печени - алкогольный стеатоз печени алкогольный гепатит острый и хронический алкогольный цирроз печени 3. Медикаментозное поражение печени 4. Аутоиммунные заболевания печени 5. Изменения печени при нарушениях обмена веществ 6. Опухоли печени 7. Изменения печени при других заболеваниях 5

2. 1. 1. Функции печени Печень - самый крупный из внутренних органов, участвующих в гомеостазе 2 категории функций печени 1. Хранение питательных веществ и синтез их производных 2. Расщепление ненужных организму веществ перед их экскрецией 6

ГОМЕОСТАЗ способность организма поддерживать относительное постоянство внутренней среды (крови, лимфы, межклеточной жидкости) 7

2. 1. 2. Функции печени • - гомеостатические (печень участвует в регуляции метаболического, антигенного гомеостаза организма) • - метаболические (регулирует обмен белков и аминокислот, липидов, углеводов и биологически активных веществ (гормонов, витаминов), микроэлементов. Печень участвует в регуляции водного обмена) • - депонирующие (в печени происходит накопление углеводов, белков, жиров, гормонов, витаминов и минеральных веществ) • - секреторные (образование желчи) • - детоксикационные ( биологический фильтр печени - макрофаги - клетки Купфера) • - выделительные (токсичные соединения индол, скатол, тирамин соединяются в печени с серной и глюкуроновой кислотами) 8

2. 2. Методы изучения экспериментального функции печени 1) В 1877 г. - предложен метод фистулы Экка соединение нижней полой вены с воротной веной и перевязки воротной вены выше соустья. Вся кровь из воротной вены идет в нижнюю полую вену, минуя печень - выраженные изменения в организме животного 2) Полное удаление печени При одномоментной перевязке воротной вены происходит перераспределение крови - падение системного АД, ишемия головного мозга и сердца - смерть. Полное удаление печени производят в 2 этапа: 1 -й этап - наложение фистулы Павлова-Экка: соустье между нижней полой и воротной веной и перевязка нижней полой вены выше соустья. Вся кровь из нижней половины туловища поступает в воротную вену - переполняется бассейн воротной вены - формирование портокавальных анастомозов (компенсация) 2 -й этап (через 1 мес) - удаление печени 3) Частичное удаление печени При удалении 2/3 печени, через 2 нед восстанавливается объем органа. 4) Перевязка сосудов печени 5) Катетеризация сосудов печени с изучением состава притекающей и вытекающей крови 9

Фистула Экка и Экка - Павлова 10

ФИСТУЛА [от лат. fistula - дудка] - искусственный или патологический (возникший в результате заболевания) канал, при помощи которого полость или выводной проток какого-либо органа животного организма соединяется с поверхностью тела, с наружной средой 11

Последствия операции экковской фистулы 12

3. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ 1. Желтухи 2. Портальная гипертензия 3. Печеночные отеки и асцит 4. Печеночноклеточная недостаточность 5. Изменения со стороны ССС (сердечнососудистой системы 6. Геморрагический диатез 7. Поражение нервной системы (синдром гепатоцеребральной недостаточности) Печеночная кома 13

Синдром (означает с греческого буквально «управляется вместе» ) — совокупность симптомов с общим патогенезом 14

Желтуха - синдром, характеризующийся желтой окраской кожи, слизистых оболочек, склер в результате отложения в них желчных пигментов при нарушении желчеобразования или желчевыделения 1. Подпеченочная (механическая) желтуха 2 Печеночная (паренхиматозная) желтуха 3. Надпечёночная (гемолитическая) желтуха 15

Образование и экскреция билирубина 16

Содержание общего билирубина в сыворотке в норме составляет 0, 2 — 1, 3 мг% (мг/дл), или 3, 4 — 22, 2 мкмоль/л) 17

Портальная гипертензия - повышение давления в бассейне воротной вены с развитием: -асцита -спленомегалии -формированием коллатерального кровообращения 18

Асцит (др. -греч. ἀσκίτης — водянка, от ἀσκός — мех для хранения жидкости), брюшинная водянка — скопление свободной жидкости в брюшинной полости Количество её может достигать 25 л и более Асцит — это состояние, при котором в брюшнной полости появляется свободная жидкость в больших количествах. Асцит является следствием цирроза печени в 75 %; злокачественных новообразований — в 10 %; сердечной недостаточности в 5 % случаев 19

АСЦИТ 20

ГОЛОВА МЕДУЗЫ 21

Квашиоркор — вид тяжёлой дистрофии на фоне недостатка белков в пищевом рационе. Болезнь обычно возникает у детей 1 -4 лет, хотя бывает, что она возникает и в более старшем возрасте (например, у взрослых или у более старших детей) 22

Асцит причина асцита - повышение гидростатического давления в бассейне воротной вены • нарушение оттока крови по портальным сосудам приводит к повышенному образованию лимфы в печени и бассейне воротной вены в кишечнике • лимфа не может оттекать и начинает пропотевать сквозь поверхность печени (плачущая печень) и капилляры кишечника • повышается гидростатическое давление в сосудах, «выталкивающее» жидкость в брюшную полость • сброс крови по шунтам снижает эффективный циркулирующий объем крови – активируются системы задержки натрия и воды (ренин-ангиотензинальдостероновая и антидиуретическая) • снижение синтеза альбуминов гепатоцитами, гипопротеинемия, снижение онкотического давления крови, отек 23

Патогенез асцита 24

Печеночные отеки • • • снижение синтеза альбумина в гепатоцитах падение онкотического давления крови выход жидкости из сосудистого русла в ткани снижение АД - гиповолемия. Активация ренин-ангиотензинальдостероновой системы - увеличивается синтез АДГ (задержка жидкости в организме) • нарушение инактивации АДГ и альдостерона в печени (вторичный гиперальдестеронизм) 25

Синдром печеночноклеточной недостаточности – нарушение одной или нескольких функций печени, возникающие вследствие острого или хронического повреждения паренхимы 26

Клинические лабораторные тесты включают определение активности: - Ас. АТ (аспартатаминотрансферазы); - Ал. АТ (аланинаминотрансферазы); - γ-ГТП (гамма-глутамилтранспептидазы); - ЛДГ (лактатдегидрогеназы); - щелочной фосфатазы 27

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы • падение АД • брадикардия 28

Геморрагический диатез (повышенная кровоточивость) а) нарушение синтеза факторов свертывания крови б) нарушение всасывания витамина К в) интоксикация - повышение проницаемости сосудов г) уменьшение количества тромбоцитов - повышенное разрушение их в селезенке (гиперсленизм) 29

Поражение нервной системы (синдром гепатоцеребральной недостаточности) 1. Стадия психоэмоциональных расстройств (прекома) 2. Стадия неврологических расстройств (угрожающая печеночная кома) 3. Печеночная кома 30

Поражение нервной системы (синдром гепатоцеребральной недостаточности) • 1. Стадия психоэмоциональных расстройств (прекома) • эмоциональная неустойчивость, • быстрая смена настроения • бессонница по ночам, • головокружение • ослабление памяти 31

Стадия неврологических расстройств (угрожающая печеночная кома) • дрожание рук (тремор) • атаксия • блуждающий взгляд 32

Печеночная кома отсутствие сознания 1. Теория ложных мозговых переносчиков: токсические вещества напоминают по своей структуре нервные медиаторы (биогенные амины) и нарушают деятельность нервных клеток 2. Теория сниженного энергометаболизма: основной источник энергии - процессы окислительного фосфорилирования, субстраты которым дает цикл Кребса. Аммиак связывается с a-кетоглутаровой кислотой (компонентом цикла Кребса). Образуется глутаминовая кислота, которая не участвует в цикле Кребса, и образование энергии нарушается 3. Теория прямого мембранного нейроэффекта. Непосредственное действие токсинов на мембрану нервных клеток. Повреждается натрий-калий-АТФ-аза. Нарушается генерация мембранного потенциала - поражение нервных клеток 33