Казанский государственный медицинский университет Кафедра офтальмологии Доклад на

Казанский государственный медицинский университет Кафедра офтальмологии. Доклад на тему: Тромбоз кавернозного синуса. Выполнила: Казакевич Ж. В. Ведущий преподаватель: Гайнутдинова Раушания Фоатовна к. м. н. , ассистент кафедря офтальмологии КГМУ Казань 2013 год.

l l Тромбоз кавернозного или пещеристого синуса – закупорка тромбом расположенного по бокам от турецкого седла пещеристого синуса (одного из синусов твердой мозговой оболочки мозга), открытого итальянским анатомом Габриелем Фаллопием. Тромбоз кавернозного синуса является одним из грозных осложнений воспалительных заболеваний мягких тканей лица, волосистой поверхности головы, уха, тканей орбиты, околоносовых синусов.

l l К функции пещеристого синуса относится обеспечение венозного оттока от мозга и глазных яблок, регулируя тем самым кровообращение внутри черепа и косвенно внутричерепное давление. Тромбоз, иногда полная окклюзия, пещеристого синуса вызывает воспаление его стенок.

Патогенез. l l В основе патогенеза тромбоза кавернозного синуса большое значение имеет его строение. Пещеристый синус находится на основании черепа по бокам от турецкого седла. Он образован твердой оболочкой головного мозга. В поперечном сечении кавернозный синус имеет вид треугольника, в котором различают 3 стенки: 1. Верхняя стенка, в которой залегает глазодвигательный нерв (n. oculomotorius); 2. Нижняя стенка, в которой залегает блоковый нерв (n. trochlearis); 3. Латеральная, в которой располагается первая ветвь тройничного нерва - глазничный нерв (n. ophtalmicus).

l По Паркинсону (1973) пещеристая пазуха представляет собой сплетение сообщающих вен. По данным других исследователей пещеристый синус - это единая полость с большим или меньшим количеством трабекул из соединительной ткани и лишь в 4% случаев синус представляет собой венозное сплетение. Посредством эмиссарных вен пещеристый синус соединяется с крыловидным венозным сплетением (plexus pterygoideus). Отток от пещеристого синуса происходит по верхнему и нижнему каменистым синусам (sinus petrosus superior et inferior), расположенным в одноименных бороздах пирамид височной кости и впадающим в сигмовидный синус.

l l Тромбоз кавернозного синуса так же как и тромбозы церебральных венезных структур подразделяют на первичные и вторичные. В формировании первичных тромбозов основная роль отводится изменениям свертывающей и противосвертывающей систем крови. Главной причиной вторичных тромбозов являются различные инфекции. Проникновение инфекционного фактора в синусы происходит контактным, гематогенным или смешанным путями.

l l l Тромбофлетит лицевых и орбитальных вен и связанная с ним флегмона глазницы могут осложниться тромбозом пещеристой пазухи или по протяжению или метастатически. Чаще наблюдается гематогенный путь внедрения инфекции в кавернозный синус через многочисленные венозные сосуды: орбитальные вены, крыловидное сплетение, нижний каменистый синус, мелкие вены клиновидной кости. Возможно попадание инфекции из отдаленных очагов.

l Тромбоз кавернозного синуса вследствие гнойных инфекций уха, придаточных пазух носа, мягких тканей лицевой части черепа, часто наблюдались в доантибиотиковою эру. В наше время он является осложнением, при котором летальность остается высокой (1314%), а по некоторым данным доходит до 50 -70%.

Клиника. l В клинике тромбоза кавернозного синуса выделяют инфекционный неврологический и офтальмологический синдромы. І. Инфекционный синдром. Он проявляется гектической температурой, ознобом, тахикардией, поверхносным частым дыханием, изменениями крови (анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфопение, повышение СОЭ) и мочи. У 2/3 больных отмечается бактеримия. l

ІІ. Неврологический синдром. Характеризуется такими симптомами, как головная боль, рвота, тошнота, заторможенность, ограничение движений глазного яблока на стороне поражения и может быть птоз верхнего века, сглаженность носогубной складки на стороне поражения, снижение зрачковых и корнеальных рефлексов. l ІІІ. Офтальмологический синдром. Включает в себя отек век, застойная гиперемия кожи лба, хемоз, воспалительный экзофтальм на стороне поражения. На глазном дне отмечаются неврит зрительного нерва, гиперемия сетчатки, застойный ДЗН. Эти симптомы отмечаются не всегда. Иногда в толще век прощупываются плотные болезненные шнурки тромбированных вен. l

l l l При тромбозе кавернозного синуса определяется прогрессирующий отек верхней губы, щечной области на стороне тромбоза, переходящий на височно-лобный отдел головы, на веки и другую сторону лица. Также наблюдают гиперемию, постоянные боли в области первичного очага воспаления и лобновисочной области. При наличии отека в зоне сосцевидного отростка диагноз тромбоза пещеристой пазухи сомнению не подлежит.

Дифференциальная диагностика. l l Необходима дифференциальная диагностика тромбоза кавернозного синуса с общими и глазными патологиями. Его прежде всего нужно дифференцировать со следующими патологическими состояниями.

l l Состояние сепсиса. Тромбофлебит и сепсис различают как по патогенезу, так и по клиническим проявлениям и особенностям патологический изменений в организме. Основной особенностью сепсиса, позволяющей отличить его от любого местного гнойного процесса, является независимость его течения от первичного очага, ибо и после элиминации последнего не всегда возможно вылечить больного. Во время диагностики необходимо обследовать больного для выяснения наличия бактеримии, которая происходит в 2/3 случаев тромбоза кавернозного синуса. Известно, что офтальмологические симптомы отмечаются только при тромбозе кавернозного синуса и это дает возможность отличить тромбоз от сепсиса нетромбозного характера.

l l l Особенно нужно дифференцировать тромбоз кавернозного синуса и сигмовидного синуса, являющийся часто осложнением отогенной патологии. Симптоматика тромботического поражения внутричерепных венозных структур полиморфна и зависит от этиологии тромбоза, локализации и степени закупорки сосуда, сопутствующих кровоизлияний, инфарктов, отека и набухания мозгового вещества и т. д. Характерными признаками тромбофлебита вен мозга следует считать повторные инсультообразные атаки болезни, миграцию фокусов поражения, быстрое и нередкое полное регрессирование неврологических признаков в благоприятно протекающих случаях, псевдотуморозный синдром в виде резких головных болей, рвоты, брадикардии, застойных ДЗН, ликворной гипертензии и локальные судорожные припадки. Отмечают, что интенсивность неврологического синдрома при тромбозах мозговых вен меньше, чем при тромбозах синусов мозга. Местный синдром наиболее часто встречается у больных с тромбозом сигмовидного синуса отогенного происхождения (боль в ухе и гнойные выделения из уха со зловонным запахом и т. д. ), но при этом не отмечаются офтальмологические симптомы.

Патологические процессы в глазнице. Тромбоз необходимо дифференцировать с флегмоной орбиты, ретробульбарными кровоизлиянием, саркомы и других патологий глазницы, которые сопровождаються экзофтальмом. Инфекционный и неврологический симптомы характерны для тромбоза кавернозного синуса. Отек, боль в области глаза и другие воспалительные симптомы, которые могут снизить зрение характерны для флегмоны орбиты. Для дифференциальной диагностики необходимо провести анализ крови, анализ мочи, рентгендиагностику. l Двусторонний экзофтальм с неподвижностью глазных яблок является безспорным признаком тромбофлебита пещеристой пазухи. l

l Ниже приведена дифференциальная диагностика тромбоза кавернозного синуса и патологии глазницы.

Диагностика. l l l Диагностика базируется на компьютерной томографии или МРТ. Дополнительное обследование включает посев крови и образцы жидкости, слизи или гноя из глотки и носа, и люмбальную пункцию. При люмбальной пункции в 75 % случаев определяются воспалительные клетки (нейтрофилы, лимфоциты, моноциты), низкий уровень глюкозы, у 25 % больных обнаруживают повышенное содержание протеинов и высевание культур из СМЖ.

Лечение. l l Лечение больных с тромбозом кавернозного синуса должно быть комплексным, интенсивным. Необходимо раннее применение антибиотиков широкого спектра действия, антикоагулянтов уротропина, сульфаниламидов для в/в введения. Важное значение занимает гипербарическая оксигенация, а при тяжелом состоянии больного - интракаротидная инфузия. Требуется хирургическая санация очага инфекции.

l Интракаротидная региональная инфузия необходима для сознания концентрации высокой антибиотиков и антикоагулнтов в очаге. Через поверхносную височную артерию проводят катетеризацию внутренней сонной артерии. Инфузия осуществляется непрерывно в течение суток капельно. В состав инфузата включают антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах (например, пенициллин по 1. 5 млн 4 -6 раз в день, мономицин и др. / гепарин по 5000 ед 4 -6 раз в день, фибринолизин по 20000 ед 4 раза в ситки) под контролем свертываемости крови и протромбинового индекса. Катетер в сонной артерии находитсяя от 5 до 14 суток.

l Гипербарическую оксигенацию проводят с целью устранения у больного проявлений смешанной гипоксии, обусловленной наличием региональной гипоксии мозга, циркуляторной, дыхательной гипоксии и метаболических нарушений, обусловленных изменениями кислотно-щелочного равновесия ГБО применяется в виде сеансов продолжительностью 60 -70 мин. После этого отмечается уменьшение признаков внутричерепной гипертензии уменьшение цианоза, снижение тахикардии, а также более быстро проявляется снижение температуры и динамика местного процесса, что связано с более быстрым лизисом некротических тканей и активацией регенеративных процессов.