Казанский государственный медицинский университет Кафедра инфекционных болезней Бешенство

БЕШЕНСТВО (RABIES) острое инфекционное природноантропургическое зоонозное заболевание вирусной этиологии с раневым механизмом передачи инфекции, характеризующееся поражением ЦНС и абсолютной летальностью.

• • • Актуальность: На современном этапе происходит глобальный рост рабической инфекции. Бешенство встречается на всех континентах (кроме Австралии и Антарктиды). По оценке ВОЗ бешенство входит в пятерку инфекционных болезней, общих для человека и животных, наносящих наибольший экономический ущерб (производство антирабических препаратов и проведение противоэпизоотических мероприятий). Бешенство характеризуется абсолютной летальностью. По данным на 2009 год, ежегодно в мире 55 000 человек умирают от этого заболевания.

Эпизоотическая карта Республики Татарстан по заболеванию животных бешенством за период 2000 -2005 г. г.

Причины эпизоотического неблагополучия по заболеваемости бешенством в РТ: • • широкое распространение природного бешенства; неудовлетворительная работа по регулированию численности диких животных; недостаточный объем вакцинации домашних животных; грубые нарушения правил содержания домашних животных; резкое увеличение количества безнадзорных животных; низкий объем работ по организации карантинирования подозрительных на бешенство животных; неудовлетворительное проведение мероприятий по отлову и уничтожению безнадзорных животных и организации мест их содержания

Динамика случаев бешенства среди животных по РТ за период с 1984 по 2012 гг (абс. число)

Возбудитель – нейротропный РНК-содержащий вирус – Rabies virus - относится к семейству Rhabdoviridae, роду Lyssavirus.

Вирус имеет пулеобразную форму, покрыт липидной оболочкой, содержит в своем составе РНК (рибонуклеиновая кислота) и спиральный рибонуклеакапсид. Вирус имеет длину приблизительно около 180 нанометров и в поперечном сечении около 75 нанометров.

Нейрон, инфицированный вирусом бешенства. Видны вирусы в цитоплазме нейрона.

Различают 1)Уличный вирус ( «дикий» ), циркулирующий в естественных условиях, обладает высокой патогенностью для человека и всех видов теплокровных животных. Размножение вируса вызывает в аммоновом роге головного мозга и среднем мозге поражение сосудов и образование в цитоплазме нейронов телец Бабеша-Негри. Вирус выделяется со слюной.

2) Фиксированный вирус, полученный Л. Пастером в 1882 г. адаптацией его путем пассажей на кроликах, не патогенен для человека, не образует телец Бабеша-Негри, не выделяется со слюной, вместе с тем обладает антигенными и иммуногенными свойствами и используется в качестве вакцинного штамма.

• Основной резервуар вируса в природе: • хищники из семейства собачьих и другие плотоядные животные – волк, лисица, енотовидная собака, шакал, песец, скунс, мангуст, кайот, летучие мыши.

• Передача вируса: 1) прямой контактный механизм – через укус и/или ослюнение поврежденных наружных покровов или слизистых оболочек 2) аэрозольный механизм – в лабораторных условиях, при посещении пещер, населенных летучими мышами

3) при пересадке роговицы от человека, оказавшегося больным бешенством (известно 5 случаев) 4) обсуждается возможность алиментарной (при высокой концентрации вируса), трансплацентарной передачи возбудителя, но эти пути не имеют существенного значения

Прогноз зависит от: • • инфицирующей дозы вирулентности вируса объема поврежденной ткани, их локализации состояния макроорганизма сроков обращения за медицинской помощью грамотно оказанной медицинской помощи и сроков введения антирабических препаратов без нарушения схемы иммунизации соблюдения надлежащего режима в период вакцинации

Периоды заболевания: • инкубационный период (от 12 дней до 1 года, в среднем 1 -3 месяца) • период предвестников (от 1 до 7 дней, чаще 2 -4 дня) • период возбуждения (2 -3 дня, редко до 6 дней) • период параличей (чаще 1 -3 дня)

Пациент с симптомами бешенства. 1959 г.

Вид больного бешенством

Бешенство у человека может протекать без выраженных явлений возбуждения, так называемое тихое бешенство. Эта форма характеризуется развитием параличей обычно по типу восходящего паралича Ландри. Чаще всего такие симптомы бешенства у человека встречается в Южной Америке при укусах летучих мышей. Летучая мышь, обладая тонкими и острыми зубами, может кусать человека незаметно для него (например, во время сна) и кажется, что бешенство возникло безо всякой причины.

• Диагностика: • - эпидемиологические данные (эпизоотологические данные) • - клинические проявления (с учетом динамики) и патологоанатомические данные • - лабораторная диагностика

• 1) обнаружение антигена вируса в отпечатках с поверхности роговой оболочки глаза, церебральной жидкости, слюны, слез и в волосяных фолликулах кожного биоптата, взятого из области шеи выше линии роста волос методом иммунофлуоресценции

2) метод биологической пробы: выделение вируса от больных или павших животных путем инокулирования патологического материала (из участков головного мозга, слюны, слез, церебральной жидкости) белым мышам (новорожденные мыши или сирийские хомячки) и последующей его идентификации (применяют моноклональные антитела)

Метод биологической пробы (по ГОСТ 26075 -84) Сущность метода заключается в выделении вируса от больных убитых или павших животных путем инокулирования патологического материала белым мышам и последующей его идентификации. Биопробу проводят, если выявление рабического антигена методом иммунофлуоресценции или иммуноферментного анализа (или РП и определение телец Бабеша-Негри) в первичном материале окажется отрицательным. Период наблюдения за подопытными животными составляет до 30 суток. Парализованные мыши на 14, 15 сутки после заражения суспензией мозга человека.

• 3) выделение вируса бешенства из патологического материала (участков головного мозга) в культуре клеток невриномы Гассерова узла крысы (НГУК-1) с последующим применением метода иммунофлуоресценции

• 4) обнаружение РНК вируса в цереброспинальной жидкости, слюне или тканях с помощью ПЦР • 5) выявление в сыворотке антирабических антител с помощью ИФА и реакции нейтрализации

• 6) постмортальное выявление в участках головного мозга телец Бабеша-Негри световой микроскопией (в том числе можно использовать ИФА и реакцию энзиммеченных антител-РЭМАмеченными пероксидазой), обнаружение антигена вируса (при исследовании отпечатков, мазков или срезов мозговой ткани) с помощью ИФА или методом иммунофлуоресценции, или реакцией диффузионной преципитации

Тельца Бабеша-Негри в отпечатке мозга, окрашенном по Муромцеву (увеличение 90 х5). Состоят тельца Бабеша-Негри из тонковолокнистого матрикса и вирусного рибонуклеопротеида, размер телец - около 10 нанометров.

Уличное бешенство, мозг человека. Включение в цитоплазме дегенерированного нейрона – типичное тельце Бабеша- Негри с базофильной “внутренней зернистостью” (Окраска по Селлерсу: х 2400)

Мозг человека. Электронная микрофотография, где видны вирус бешенства и тельца Бабеша-Негри

В 2008 году международный коллектив учёных во главе с доктором Laurent Dacheux из Пастеровского института в Париже предложил исследовать кожные биоптаты при помощи гнёздной обратнотранскриптазной полимеразной цепной реакции для прижизненного обнаружения L-полимеразы вируса бешенства. Для исследования использовались биоптаты задне-верхней поверхности шеи (именно там, в нервных окончаниях, окружающих волосяные фолликулы, находятся нуклеокапсиды вируса). Данный метод ПЦР показал очень высокую специфичность (около 98%) и чувствительность (100%), причём с первого дня появления симптомов бешенства и до смерти, независимо от дня взятия пробы. Авторы считают, что подобное исследование должно проводиться всем больным с энцефалитами неясного происхождения.

• Лабораторный диагноз на бешенство ставят при получении положительных результатов хотя бы по одному из методов исследования.

• Работа с вирусом бешенства и зараженными животными должна проводиться с соблюдением режима работы с возбудителями особо опасных инфекций.

• • • Диф. диагноз: Столбняк Энцефалиты Отравление атропином Отравление стрихнином Истерия Лиссафобия Синдром Гийена-Барре Полиомиелит Поствакцинальный энцефаломиелит

• Первая медицинская помощь пострадавшему: Обильно промыть раны и места ослюнения струей воды с мылом. Обработать края раны 40 -70% спиртом или йодной настойкой, наложить стерильную повязку. Края раны в течение первых 3 -х дней не иссекают и не зашивают, кроме повреждений, которые требуют специальных хирургических вмешательств по жизненным показаниям, так как таким образом можно помочь вирусу проникнуть вглубь тканей и фиксироваться на нервных окончаниях. При необходимости проводят экстренную профилактику столбняка и назначаются антибиотики. Далее потерпевшего направляют в травматологический пункт (кабинет), где проводят курс антирабических прививок.

Своевременно и правильно проведенная обработка значительно снижает риск заражения вирусом бешенства. Поэтому огромное значение приобретает обработка укушенной раны самим пострадавшим сразу же после укуса.

• • Перечень контингентов, подлежащих профилактическим прививкам против бешенства (Приказ ГУЗМ от 09. 02. 93 № 64). Профилактическим прививкам подлежат: – – Работники служб, проводящих отлов животных (ловцы, водители, охотники, лесники). Работники ветеринарных станций по борьбе с болезнями животных (врачи, фельдшера, младший персонал). Сотрудники научно-исследовательских институтов и диагностических лабораторий, проводящих исследование на бешенство. Работники вивариев и других учреждений, работающих с животными.

• Прививки проводят лечебнопрофилактические учреждения в соответствии с действующими директивными документами, инструкциями по применению антирабических препаратов. • Контроль за проведением прививок осуществляют эпидемиологи окружных центров Госсанэпиднадзора.

Иммунизация данных контингентов (группы риска) состоит из 3 -х внутримышечных введений вакцины в толщу дельтовидных мышц плеча в дозе 1 мл на 0, 7 и 30 -й день. Первая ревакцинация через 1 год (одна инъекция в дозе 1 мл), последующие ревакцинации через каждые 3 года (одна инъекция в дозе 1 мл).

Первичную антирабическую помощь оказывает врачхирург (врач-травматолог) центра антирабической помощи (согласно приказу Минздрава № 297 от 7. 10. 1997). Вакцина против бешенства вводится в первый день обращения в травматологический пункт. Про курсы из 20 -30 прививок под кожу живота можно забыть. С 1993 года в практике используется концентрированная очищенная культуральная антирабическая вакцина (КОКАВ), которая позволила сократить курс вакцинации и уменьшить разовую прививочную дозу. Обычная доза составляет 1, 0 мл внутримышечно: взрослым и подросткам вакцина против бешенства вводится в дельтовидную мышцу, детям — в наружную поверхность бедра. Нельзя вводить в ягодичную мышцу!

• Для профилактики бешенства у людей в РФ применяют отечественные препараты: • А) сухую инактивированную культуральную антирабическую вакцину РАБИВАК-Внуково-32 (КАВ); • Б) вакцину антирабическую культуральную концентрированную очищенную инактивированную сухую (КОКАВ); • В) антирабический иммуноглобулин. • Кроме того, разрешено применение антирабических препаратов зарубежного производства, зарегистрированных Минздравом РФ.

Курс специфического лечения необходимо проводить только одним типом вакцины, переход с одного типа вакцины на другой невозможен. Серии вакцины совмещать можно. Предпочтение должно отдаваться вакцине КОКАВ, т. к. при ее применении сокращается количество инъекций, она более очищенная и обладает более высокими иммуногенными свойствами.

Назначение и проведение курса антирабической вакцинации проводится строго в соответствии с Инструкцией к антирабической вакцине, приложенной к ней. Согласно инструкции лечебнопрофилактическая иммунизация против бешенства вакциной КОКАВ назначается немедленно после контакта с животным по 1 мл в 0, 3, 7, 14, 30 и 90 день.

• Прививки против бешенства эффективны только в том случае, если их начинают не позднее 14 -го дня от момента укуса.

Если собака известна и по истечении наблюдения за ней в течение 10 дней, она осталась здорова, то лечение прекращают (т. е. после 3 -й вакцины). Во всех других случаях, когда невозможно наблюдение за животным (убито, погибло, убежало и пр. ), лечение продолжают по указанной выше схеме.

Антирабический иммуноглобулин вводится при «опасных укусах» (с локализацией на голове, шее, кистях, при множественных укусах, глубоких ранах) с целью создания пассивного иммунитета. Антирабический иммуноглобулин назначается как можно раньше после контакта с бешеным животным, но не позднее 3 -х суток от последнего контакта с животным.

Гетерологичный иммуноглобулин (лошадиный) назначается в дозе 40 МЕ на 1 кг массы тела, гомологичный (человеческий) антирабический иммуноглобулин – в дозе 20 МЕ на 1 кг массы тела. При этом половину дозы инфильтрируют вокруг мест ранения, а половину вводят внутримышечно в другие участки тела (ягодицу, бедро, плечо).

Антирабический иммуноглобулин назначается как можно раньше после контакта с животным. В этот же день начинают иммунизацию вакциной. После введения вакцины иммуноглобулин вводить нельзя! Это связано с тем, что происходит интерференция защитных антител с антигеном вакцины и при этом первые дозы вакцины нейтрализуются. Поэтому, при назначении комбинированного курса проводят полный курс вакцинации и обязательно назначают бустер-инъекцию (на 90 день).

Продукция антител начинается через 3 -5 дней, титр постепенно нарастает, достигая протективного уровня к концу 1 -го – началу 2 -го месяца. После законченной вакцинации по схеме 0, 3, 7, 14, 30 дней, специфические антитела обнаруживаются практически у всех, однако титр антител может существенно колебаться в зависимости от возраста, характера иммунного реагирования, предшествующей иммунизации, наличия сопутствующей патологии и пр. , поэтому по календарю профилактических прививок практически всех стран рекомендуется введение бустерной дозы на 90 -й день от начала вакцинации.

При отказе пострадавшего от вакцинации: оформить отказ от оказания антирабической помощи в виде расписки больного, заверенной подписями 2 -х врачей и печатью ЛПУ.

• • • Госпитализируются следующие категории пострадавших для проведения курсов прививок против бешенства: - лица, получившие тяжелые и множественные укусы и укусы опасной локализации; - лица, проживающие в сельской местности; - прививающиеся повторно; - имеющие отягощенный анамнез (неврологический, аллергологический и пр. ); - беременные; - лица, привитые другими препаратами в течение предшествовавших двух месяцев.

При повышении температуры тела у лиц с отягощенным неврологическим и аллергическим анамнезом при легких укусах допускается сделать перерыв в применении КАВ на 2 -3 дня и обязательно госпитализировать пациента.

Для обеспечения надлежащего иммунитета и предупреждения поствакцинальных осложнений, прививаемым запрещается применение любых спиртных напитков в течение курса прививок и 6 месяцев после их окончания. Необходимо, чтобы в период вакцинации пациент не переутомлялся, избегал переохлаждения и перегревания. В отдельных ситуациях рекомендуется его перевод на более легкую работу или выдача больничного листа.

Если человек был укушен животным, но получил ранее полный курс вакцинации против бешенства, с окончания которого прошло не более 1 года, то назначают три инъекции вакцины по 1 мл на 0 -й, 3 -й и 7 -й день. Если прошёл 1 год и более или был проведён неполный курс вакцинации, то теперь назначают полный курс.

2 августа 2007 года белорусские ученые объявили об успешном применении противовирусного препарата - римфомицина в борьбе с вирусом бешенства НА ЛЮБОМ ЭТАПЕ БОЛЕЗНИ. Препарат римфомицин блокирует развитие вируса и подавляет его размножение практически на любом этапе болезни. Наибольший эффект будет иметь применение препарата для обработки свежих кусаных ран, что в разы может уменьшить количество вируса, попавшего в организм. (Источник - http: //www. belta. by/ru/print? id=169473)

Препараты, применяемые для профилактики бешенства Препарат Содержание КОКАВ – вакцина культуральная сухая концентрированная очищенная инактивированная, Россия Ослабленный вирус бешенства, выращенный в культуре клеток почек сирийских хомяков, инактивированный УФ лучами, активность >2, 5 МЕ. Содержит канамицина сульфат до 150 мкг/мл. Хранят при 2 8 °. Рабивак-Внуково-32 (КАВ) культуральная сухая, Россия Тот же вирус, что и в КОКАВ, но с активностью 0, 5 МЕ. Содержит канамицина сульфат до 150 мкг/мл и следы (до 0, 5 мкг) бычьего альбумина. Хранят при 4 8 ° – вакцина Рабипур – Новартис Вакцинс Диагностикс Гмб. Х и Ко, КГ, Германия и Штамм вируса Flury LEP, выращенный на культуре куриных фибробластов, инактивированный ß пропиолактоном. Активность >, 25 МЕ. Хранят при 2 8°. Иг антирабический из сыворотки человека Сыч уан Юанда Шуян, Китай Раствор для инъекций 150 МЕ/мл. Флаконы 1, 2, 5 мл. (поставщик ОАОК «Торговый дом Аллерген» ) Иг антирабический из сыворотки лошади, Россия Активность не менее 150 МЕ/мл. Ампулы по 5 и 10 мл в комплекте с ИГ в разведения 1: 100. Хранят при 3 7°

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки человека вводят в/м, взрослым и детям 1 дозу 20 МЕ/кг но не более 20 мл, т. к. это может подавить продукцию ан тител. Часть дозы максимально вводят, в инфильтрируя рану, а остаток в/м (бед ро, ягодица) вместе с 1 й дозой вакцины, вводимой в дельтовидную мышцу как можно дальше от места инъекции иммуноглобулина. В случае задержки, Иг должен быть введен не позднее седьмого дня после первой дозы вакцины, независимо от интервала времени между укусом и началом терапии. Для обеспечения хорошей инфильтрации пораженных участков у детей (особенно при множественных укусах) препарат разводят в 2 3 раза 0. 9% раствором Na. Cl.

Иммуноглобулин антирабический из сыворотки крови лошади вводят в дозе 40 МЕ/кг только после постановки в/к пробы с препаратом, разведенным 1: 100. При от рицательной пробе под кожу плеча вводят 0, 7 мл Иг, разведенного 1: 100, и через 10 мин при отсутствии реакции дробно в 3 приема с интервалом 10 15 мин всю дозу неразведенного препарата, подогретого до 37± 0, 5°. Часть дозы вводят вокруг мест укуса, а остальное в/м. При положительной в/к или п/к пробах препарат вводят по витальным показаниям при дробной десенсибилизации: перед 1 й дозой в/м анти гистаминный препарат, рекомендуется п/к 0, 1% р ра адреналина в возрастной дозе. Препарат вводится не позднее трех суток после укуса. Интервал между введением иммуноглобулина и введением КОКАВ должен быть не более 30 мин.

Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ) * Под контактом подразумеваются царапины, ссадины и места ослюнения укушенные раны,

МЕРЫ БОРЬБЫ С БЕШЕНСТВОМ Профилактические мероприятия включают: • регулирование плотности популяции диких животных; • отлов бездомных собак и кошек; • соблюдение правил содержания домашних собак и кошек (регистрация, применение намордников, содержание на привязи и т. п. ); • обязательная ежегодная профилактическая иммунизация против бешенства домашних животных, в первую очередь собак; • контроль за перевозками домашних животных как внутри страны, так и на международном уровне; • пероральная иммунизация диких животных; • санитарно-просветительная работа среди населения о мерах предупреждения бешенства у животных и людей.

Борьба с природным бешенством включает: регулирование численности и оральную вакцинацию диких животных. Мероприятия по регулированию численности диких плотоядных включают: • поддержание численности лисиц в пределах, не допускающих эпизоотию бешенства среди них; • поголовное истребление лисиц в очагах бешенства; • уничтожение волков; • санитарная очистка угодий от бродячих собак и кошек; • участие в работе по лабораторному исключению бешенства у павших животных и эпизоотическом зондаже природы на бешенство; • соблюдение техники безопасности при контакте с дикими животными. Отстрел, отлов, травление и др. должны проводиться постоянно и дают временный эффект на географически ограниченных территориях, т. к. животные быстро восстанавливают численность популяции. Во многих странах запрещена как негуманная мера борьбы с бешенством

Для прекращения циркуляции вируса бешенства требуется плотность популяции лисиц в пределах от 0, 6 до 1 экз. на 1 км 2 (Stubbe M. , 1981) и даже 0, 2 экз. на 1 км 2 (Toma B. , 1977). Для прекращения циркуляции вируса бешенства считаем целесообразным рекомендовать снижение плотности популяции лисиц до 2 гол. на 10 км 2.

Оральная вакцинация против бешенства восприимчивых животных делает их невосприимчивыми к бешенству, дает долгосрочный эффект и является гуманной мерой. Необходимо проводить до полного искоренения бешенства. Оральные вакцины против бешенства открыты в начале 60 -х годов прошлого века. Первые полевые испытания проводились в середине 70 -х годов прошлого века. В настоящее время применяется во многих странах мира: Австрии, Хорватии, Швейцарии, Италии, Финляндии, Словении, Чехии, Словакии, Израиле, США, Канаде, а также Бельгии, Люксембурге и др. Главными принципами оральной вакцинации является долговременность, широкомасштабность и научно-обоснованное планирование. Вакцины для орального применения раскладывают вручную или с помощью авиации.

Меры борьбы с городским бешенством Бешенство в городских условиях поддерживается собаками и кошками, которые контактируют с человеком. Регистрируется в более чем 80 странах мира, главным образом в развивающихся странах. В 99 % случаев человек заражается от собак. Иммунопрофилактика остается основной мерой борьбы с бешенством собак. Вакцинация 70% поголовья собак позволяет в большинстве случаев эффективно бороться с бешенством собак. Борьба с бешенством собак включает: -эпидемиологический надзор (мониторинг); -массовую вакцинацию; -контроль численности популяции.

Массовая вакцинация против бешенства должна охватывать как минимум 70% популяций собак на эндемичных по собачьему бешенству территориях. Вакцинация собак и кошек должна проводиться ежегодно независимо от возраста и пола. Для массовой вакцинации применяют только инактивированные антирабические вакцины. Ликвидация кормовой базы является основной мерой борьбы по ограничению численности бездомных животных и включает: • ограничение доступа животных к контейнерам бытовых отходов; • своевременная дератизация; • информационно-разъяснительная работа с населением.

Отлов и уничтожение бездомных собак эффективно только в краткосрочные периоды. Создание питомников для бездомных животных является дорогостоящей, но перспективной и гуманной мерой.

Пути усовершенствования противоэпизоотических мероприятий • • • Для разработки прогноза ситуации по бешенству и принятия оперативных мер целесообразно систематически проводить картографирование неблагополучных пунктов; с целью создания устойчивой иммунологической защиты к вирусу бешенства у сельскохозяйственных и домашних животных в стационарно неблагополучных районах рекомендуем проводить вакцинацию всего поголовья в течение 2 -3 -х лет с учетом сезонности проявления заболевания; в природных очагах рабической инфекции и на приграничных территориях внедрять оральную иммунизацию лисиц в сочетании с регулированием их численности и анализировать эффективность их проведения; изучать биологические свойства изолятов вируса бешенства, циркулирующих в эпизоотических очагах, на антигенное соответствие применяемым вакцинным штаммам; разработать и внедрить эффективные средства и высокочувствительные экспрессметоды лабораторной диагностики бешенства и серологического контроля при антирабической вакцинации.

• усилить контроль за соблюдением установленных правил содержания собак и кошек в городах и других населенных пунктах по учету, регистрации и ежегодной их иммунизации, улучшить работу подведомственных организаций по отлову безнадзорных животных; • практиковать наложение штрафов на виновных лиц за нарушение соблюдения правил содержания и выгула собак в общественных местах (намордник, поводок и др. ), за несвоевременную вакцинацию животных и нанесение укусов людям, повлекшим за собой физический и моральный ущерб; • проводить дератизацию в местах сбора и складирования бытовых отходов, ликвидировать несанкционированные свалки; • систематически проводить широкое оповещение населения о мерах профилактики заболевания гидрофобией, издавать популярную литературу, плакаты. Необходимо отрудничество пециалистов азного рофиля: с с р п ветеринаров, охотников, медиков, зоологов, представителей коммунальной службы. Для полной ликвидации городского и природного бешенства необходима комплексная работа всех министерств, ведомств, администраций городских и сельских образований, ответственных за благополучие по данной инфекции.

Благодарю за внимание!