Каз НМУ имени С Ж Асфендиярова Хронический и

Каз. НМУ имени С. Ж. Асфендиярова Хронический и Острый панкреатит. Методы лечения Подготовил: Курс: Проверила:

План: • Панкреатит и ее виды • Клиника острого и хронического панкреатита • Методы обследования • Лечение

Поджелудочная железа

Анатомия поджелудочной железы Общий желчный проток Селезеночная артерия Дополнителный проток Санторини Фатеров сосок Сфинктер Одди Главный проток ПЖ Островки Лангерганса Ацинус Двенадцатиперстная кишка

Острый панкреатит – это острое заболевание поджелудочной железы, в основе которого лежат дегенеративновоспалительные процессы, вызванные аутолизом тканей железы собственными ее ферментами. Хронический панкреатит • хроническое полиэтиологическое заболевание поджелудочной железы, патоморфологической основой которого является воспалительно-деструктивный процесс при участии собственных ферментов с исходом в склероз, фиброз • Нет выздоровления, имеет прогрессирующее течение с утратой внешне- и (или) внутрисекреторной функции органа. • Сопровождается рецидивирующими или персистирующими болями в верхней половине живота

Эпидемиология 7 12% всех острых заболеваний органов брюшной полости (3 место после острого аппендицита и острого холецистита). Острый панкреатит наиболее часто наблюдают в возрасте 30— 60 лет. Женщины страдают этим заболеванием в 3— 3, 5 раза реже, чем мужчины. Летальность: 4, 5% 5, 5%, а при деструктивных формах – 28 80% и в 70% случаев связана с развитием гнойных осложнений.

Этиология Основной фактор аутолиз тканей поджелудочной железы вследствие воздействия на нее собственных активизированных протеолитических ферментов. Предрасполагающие факторы: 1. Повышение давления в желчевыводящих путях – желчная гипертензия, билиарный рефлюкс. 2. Застойные явления в верхних отделах пищеварительного тракта. 3. Нарушения обмена, особенно жирового; алиментарный фактор. 4. Расстройства кровообращения в железе. 5. Пищевые и химические отравления. 6. Общая и местная инфекция, особенно брюшной полости. 7. Травмы поджелудочной железы. 8. Аутоиммунный фактор.

Патогенез Фазы: ü Трипсиновая (протеолитическая) ü Липазная жировой некроз ПЖ. ü Инфекционные осложнения. отек и геморрагическое пропитывание ПЖ.

Классификация Острого Панкреатита I. II. III. Панкреатит отечный (интерстициальный). Панкреатит некротический (панкреонекроз) стерильный: по характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный; по распространенности поражения: мелкоочаговый, крупноочаговый; по локализации: с поражением головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ. Панкреатит некротический (панкреонекроз) инфицированный.

Осложнения острого панкреатита: Ø Парапанкреатический инфильтрат. Ø Панкреатогенный абсцесс. Ø Перитонит: ферментативный (абактериалный), бактериальный. Ø Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, паранефральной, тазовой. Ø Аррозивное кровотечение. Ø Механическая желтуха. Ø Псевдокиста: стерильная, инфицированная. Ø Внутренние и наружные свищи желудочно кишечного тракта.

Клиника ОП ХП — Боль. — Рвота. — Задержка в отхождении газов и кала, вздутие живота (в результате паралитической непроходимости). — Бледность или желтушность кожных покровов (механическая желтуха). — Цианоз: цианоз лица – симптом Мондора, пупка – симптом Кулена, боковых отделов живота – Грей Тернера (в результате действия протеолитических ферментов на сосудистую стенку и легочной недостаточности). — Язык обложен, сух. — Запах ацетона изо рта. — Температура тела нормальная или субфебрильная. — АД сначала нормальное, в тяжелых случаях пониженное, вплоть до коллапса. — Пульс – сначала брадикардия, затем тахикардия, слабое наполнение. — Снижение диуреза, вплоть до ОПН. • Боль • Экскреторная недостаточность поджелудочной железы (диспепсия, нарушение стула, стеаторея, креаторея) • Нарушение углеводного обмена • Синдром малабсорбции

Объективные данные ОП (ХП) ü вздутие, больше в эпигастрии – раздутая поперечная ободоч ная кишка (симптом Бонде); ü цианоз области пупка – симпом Кулена, боковых отделов – симптом Грей Тернера; ü пальпация болезненна в проекции ПЖ, напряжение мышц незначительно или отсутствует (забрюшинное расположение); ü симптом Каменчик, симптом Кёртэ, симптом Мейо Робсона I II; ü перитонеальные явления вначале отсутствуют, при выходе процесса за пределы сальниковой сумки – положительны по всему животу, притупление в боковых отделах живота; ü исчезновение перистальтических шумов – «молчащий живот» .

Лабораторные данные 1. ОАК – высокий гематокрит (гемоконцентрация), лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличенная СОЭ. 2. Амилаза сыворотки повышена (больше 7 мг/с/л), отсутствует при панкреонекрозе. 3. Амилаза (диастаза) мочи больше 26 мг/с/л (норма – до 44 мг/с/л). 4. Трансаминазы крови повышены (АСТ больше 125, АЛТ больше 189). 5. Билирубин (норма – до 20, 5 мкмоль/л); 6. Сахар более 5, 5 ммоль/л. 7. Мочевина и остаточный азот крови повышены (норма – 4, 2 – 8, 3 ммоль/л). 8. ПТИ – повышен, особенно у пожилых лиц. 9. Кальций крови снижается (норма – 2, 24 – 2, 99 ммоль/л), особенно при тяжелых формах. 10. Ионограмма – снижение К (норма – 3, 6 – 6, 3 ммоль/л), Cl (норма – 95 – 110 ммоль/л). 11. Анализ перитонеального экссудата – повышение содержания амилазы.

Инструментальные данные 1. 2. 3. 4. УЗИ КТ, МРТ Рентгенологическое исследование Лапароцентез с исследованием содержимого брюшной по лости на ферменты. 5. Лапароскопия 6. ЭРХПГ

Общие принципы лечения панкреатита Острый П Хронический П Цели: § Купирование боли, устранение нервно рефлекторных расстройств. § Предупреждение и ликвидация желчной и панкреатической протоковой гипертензии. § Блокада экскреторной функции ПЖ. § Коррекция витальных расстройств. § Предупреждение развития декомпенсации функций органов и систем. § Хирургическое лечение • Купирование боли • Создание функционального покоя поджелудочной железе, уменьшение ее секреторной активности • Коррекция экскреторной недостаточности • Коррекция углеводного обмена • Коррекция синдрома малабсорбции

Консервативное лечение ОП ХП Антисекреторная терапия: • окреотид 100 мг 3 р/д, 5 7 дней • 5 фторурацил 10 мг/кг, однократно Антиферментативная терапия: • контрикал 50 тыс. Ед Детоксикационная терапия: • мочегонные препараты (лазикс, фуросемид) • экстракорпоральная детоксикация (плазмаферез) Антибиотикотерапия: I. Аминогликозиды/аминопенициллины/ цефалоспорины I II. Защищенные пенициллины/цефалоспорины III IV. III. Фторхинолоны/карбапенемы/метрони дазол. • Препараты, ингибирующие панкреатическую секрецию • Анальгетики • Ферментные препараты • Антиоксиданты • Ингибиторы протеаз ?

Хирургическое лечение Показания: Ø неуверенность в диагнозе. Ø инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений. Ø стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1 3 сут. Ø по данным КТ с контрастным усилением – распространенность некроза превышает 50% паренхимы ПЖ и/или диагностировано обширное распространение некроза на забрюшинное пространство.

Создание функционального покоя поджелудочной железе и купирование боли Ингибирование панкреатической секреции Опосредованное Прямое Соматостатин Даларгин Глюкагон Холинолитики ХП Угнетение секреции HCL (холинолитики, Н 2 -блокаторы, ИПП) Уменьшение синтеза секретина и ХЦК Уменьшение объема и ферментной активности панкреатического сока Снижение протокового и тканевого давления Купирование боли

Лекарственные ингибиторы панкреатической секреции ХП • Холинолитики (М 1, М 2) • Блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов • Ингибиторы протонной помпы (ИПП) : омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол в стандартных суточных дозах. • Синтетические аналоги соматостатина • ( октреотид, стиламин, сандостатин) Октреотид 100 мкг 3 раза п/к 5 и более дней* (дозы зависят от тяжести): при неосложненном и нетяжелом течении достаточной дозой является 100 мкг х 3 в течение 5 дней • Глюкагон • Энкефалины(даларгин)

Нейротропные спазмолитики М холиноблокаторы • Классическим представителем является атропин. Активность платифиллина в 5 -10 раз ниже, чем атропина, но последний обладает также прямым миотропным (папавериноподобным) эффектом. • Атропин и платифиллин быстро и полно всасываются. существенно снижают тонус и фазические сокращения ГМК полых органов Гиосцина бутилбромид обладает свойствами М 1, М 3 холиноблокатора частично избирательного действия. • .

МИОТРОПНЫЕ СПАЗМОЛИТИКИ (мебеверин, пинаверия бромид, дротаверин, и др. ) обеспечивают оптимизацию времени контакта химуса со слизистой оболочкой тонкой кишки , купирование спазма сфинктера Одди, уменьшение степени внутрипротоковой гипертензии

Лечение ХП: Ферментная терапия Основная цель ферментной терапии у больных ХП заключается в: • купировании болей (через механизм «обратной связи» ) • коррекции внешнесекреторной недостаточности • антифибротическое действие (направлено на снижение концентрации трансформирующего фактора роста (TGF-β), который стимулирует пролиферацию фибробластов, снижает секрецию коллагеназы и стромолизина, стимулирует образование соединительной ткани

Фестал – с желчью (при запоре), Мезим – без желчи (при поносе). Применение препаратов 1. Заместительная терапия – гипоацидный гастрит, резекция желудка, хронический панкреатит 2. Метеоризм 3. Неинфекционная диарея 4. Пищевые погрешности (переедание) 5. Подготовка к рентгеновскому исследованию Безоболочечные Оболочечные МНН: На 1 прием : Подавление секреции HCl Распад формы Виаказа, Котазим, Кузим НР Котазим-S (5000+20000) Панкреаза МТ 4, 10, 16 (все они содержат по 8. 000 Ед панкреалипазы + 30. 000 Ед панкреатина) (по тыс. Ед панкреолипазы) Креон 5, 10, 20 Ультраза 12, 18, 20 2 -8 табл. , капсул Необходимо + инг. прот. помпы 12 -п. кишка 2 -3 табл. , капсул Не требуется (большие дозы – риск муковисцидоза !!!) Дистальнее

Признаки недостаточности экзокринной функции ПЖ Ферменты Признаки недостаточности Липаза Нарушение всасывания жиров, жирорастворимых витаминов (A, D, E, K). Приводит к снижению массы тела поражению костей, расстройству свертывания крови. Амилаза Нарушение всасывания углеводов. Приводит к астении, падении мышечного тонуса, судорогам. Ухудшение интеллектуальных способностей. Возможно развитие гипогликемических реакций на инсулин. Протеазы Нарушение всасывания белков. Снижение массы тела, отеки, чаще нижних конечностей, признаки гиповитаминоза, железо- и В 12 -дефицитная анемия, дистрофия внутренних органов, в том числе печени, миокарда. Нарушение азотистого баланса.

После купирования или уменьшения болевого синдрома (обычно с 7 -10 дня) рекомендуется: • Расширить диету. (Жиры - 80 г/сут (70% растительных, 30% животных), белки -80 -120 г/сут (яичный белок, нежирные сорта мяса и рыбы в отварном виде), углеводы - 6 ООг/сут. • Заместительная терапия ферментами. Дозы и сроки лечения ферментными препаратами определяются в зависимости от результатов копрологического теста Эластазы-1. • • Прием Н 2 -блокаторов или ИПП в поддерживающих дозах не менее 20 дней. • Деконтаминация тонкой кишки: интетрикс 1 капсула 4 раза в день 5 дней, альфа нормикс 7 дней, метронидазол 7 дней. В дальнейшем при необходимости провести двухнедельный курс лечения пробиотиками. • По показания - препараты, нормализующие моторную функцию желудка и ДПК.

Использованные ресурсы: • medluki. ru/173 -панкреатит • www. google. ru

Спасибо за внимание!