Катаракта Этиопатогенез классификация клиника современные методы лечения 2

Катаракта Этиопатогенез, классификация, клиника, современные методы лечения 2 -ой ЦВКГ им. П. В. Мандрыка Москва, Россия

МИРОВАЯ СТАТИСТИКА СЛЕПОТЫ (1997 -2003 г. г. ) глаукома 5, 2 млн. слепых

Катаракта – заболевание, которое сопровождается нарушением прозрачности хрусталика. По данным ВОЗ более 50 млн. людей имеют различной интенсивности помутнения хрусталика, из них более 17 млн. нуждаются в хирургическом лечении. (С. Федоров, 1991 г. ) «Катаракта – удел всех пожилых людей, но не все до этого доживают» A. Vogt

Анатомия глаза

Анатомия хрусталика

Биохимические теории патогенеза катаракт: n. Теория распада хрусталиковых белков n. Теория нарушения углеводного обмена n. Теория нарушения тканевого дыхания n. Теория нарушения проницаемости сумки хрусталика

• Классификация катаракты По локализации помутнений

Классификация катаракты • По времени возникновения I. Приобретенные (90% всех катаракт) II. Врожденные

Классификация катаракты q • По этиологии Приобретенные – – – – Возрастные Осложненные Травматические Катаракты при общих заболеваниях Катаракты, возникающие при интоксикациях или применении лекарственных препаратов Лучевые Вторичные

Классификация катаракты • Возрастные (старческие) – Корковые (92% от всех возрастных) – Ядерные – Задняя субкапсулярная – Смешанные (корково-ядерные)

Классификация катаракты • По стадии созревания - начальная - незрелая - перезрелая

Клиника катаракты в зависимости от стадии зрелости катаракты - начальная начальные корковые помутнения по периферии. Глазное дно офтальмоскопируется. Острота зрения – 0, 1 -1, 0. - незрелая чередование мутнеющих волокон хрусталика с зонами его оводнения. Рефлекс с глазного дна есть, но детали не видны. Острота зрения до 0, 1. - зрелая помутнение гомогенное, белого цвета. Острота зрения от движения руки у лица до светоощущения. - перезрелая дегенерация и распад хрусталиковых волокон. Капсула становится складчатая. Ядро хрусталика опускается вниз. Фако-, иридодонез.

Возрастная начальная корковая катаракта

Возрастная незрелая катаракта

Возрастная зрелая катаракта

Возрастная перезрелая катаракта

Возрастная ядерная катаракта

Возрастная задняя субкапсулярная катаракта

Возрастная смешанная катаракта

Осложненные катаракты возникают при ряде хронических заболеваний глаза – иридоциклита, тапеторетинальной абиотрофии сетчатки, глаукоме и пр. – в результате воздействия на хрусталик токсических продуктов воспаления или тканевого метаболизма. Заднекапсулярная катаракта у пациента с хроническим увеитом

Осложненные катаракты Заднекапсулярная катаракта пациента с миопией высокой степени

Травматические катаракты

Катаракты при общих заболеваниях (вследствие эндокринных расстройств, нарушения обмена) - Диабетическая Тетаническая Миотоническая Дерматогенная Кахектическая Медная (при болезни Вильсона) При пеллагре и др.

Диабетическая катаракта

Миотоническая катаракта

Дерматогенная катаракта

Катаракты, возникающие при интоксикациях или применении лекарственных препаратов - Интоксикация спорыньей, нафталином, таллием, тринитротолуолом, динитрофенолом, нитрокрасителями - Длительное применение глюкокортикостероидов (наиболее часто), сульфаниламидов, аллопуринола, бисульфана, солей золота, галоперидола, фенотиазида, тиоридазина

Стероидная катаракта у пациента с бронхиальной астмой, длительно получавший кортикостероиды системно

• Лучевые катаракты - Инфракрасная - Радиационная - Вследствие воздействия электромагнитных полей сверхвысокой частоты (СВЧ) - Электрическая Радиационная катаракта У 16 летней девочки

Вторичная катаракта - это разрастание субкапсулярного эпителия хрусталика, оставшегося в экваториальной зоне хрусталиковой сумки. Возникает в афакичном (артифакичном) глазу после экстракапсулярной экстракции катаракты

Врожденные катаракты Наследственная (носит семейный характер и передается по доминантному признаку) • Развивающаяся вследствие внутриутробной патологии: • Ш Краснуха (40 -60%) Ш Паротит (10 -22%) Ш Гепатиты (16%) Ш Токсоплазмоз (5%)

Врожденные катаракты • Разновидность по локализации помутнения Особенности врожденных катаракт: • Помутнения как правило стационарные • Двусторонние • Мягкая консистенция катаракты

Врожденная задняя полярная катаракта

Врожденная ядерная катаракта

Врожденная катаракта швов

Современные методы лечения n Медикаментозное: только на начальных этапах помутнения хрусталика и направлено на улучшение обменных процессов. n Хирургическое

История хирургии катаракты n n n n Первые упоминания об операциях по поводу катаракты были 2500 лет до н. э. Цельс (I I до н. э. ) дал детальное описание процедуры реклинации катаракты. 1745 г. французский врач Ж. Давиель произвел первую операцию экстракции катаракты. 1753 г. С. Шарп произвел пальцевое выдавливание катаракты. 1786 г. Венцель предложил производить катарактальный разрез сверху. П. Франсуа Памар заменил сидячее положение больного с сидячего на лежачее. 1866 г. Грефе предложил новый способ удаления – линеарную экстракцию. 1895 г. Байярди предложил периферическую иридэктомию. 1900 г. Смит с помощью инструментов выдавливал катаракту. 1902 г. Stoever и в 1907 г. Глинским предложена ваккумная экстракция катаракты. 1949 г. (8 ноября) английский офтальмолог H. Ridley впервые имплантировал ИОЛ 1958 г. Barraguer предложил ферментативный зонулолизис химотрипсином. 1961 г. Польский ученый Крвавич разработал криоэкстракцию. 1967 г. С. Kelman предложил методику ультразвуковой факоэмульсификации катаракты. 1978 г. Г. Жабоедов предложил гелиоэкстракцию.

Хирургическое лечение n Показанием к операции является понижение остроты зрения, приводящее к ограничению трудоспособности и дискомфорту в обычной жизни. Степень зрелости катаракты не имеет значения при определения показаний к ее удалению.

Виды хирургического лечения: Интракапсулярная экстракция катаракты n Экстракапсулярная экстракция катаракты n – Мануальная техника – Энергетическая хирургия n n Использование энергии ультразвука Использование энергии лазера

Виды хирургического лечения: n Интракапсулярная криоэкстракция катаракты

Виды хирургического лечения: n Экстракапсулярная экстракция катаракты

Коррекция афакии

Коррекция афакии

Коррекция афакии

Коррекция афакии

Конструкция некоторых моделей ИОЛ и способы их фиксации в глазу

Шаг вперед Псевдо-аккомодационные ИОЛ

Глаукома Этиопатогенез, классификация, клиника, современные методы лечения

ПОЧТИ 180 млн. ЧЕЛОВЕК В МИРЕ ИМЕЮТ ПРОБЛЕМЫ СО ЗРЕНИЕМ (или около 3% всего населения планеты), из них 44, 8 млн. считаются слепыми и слабовидящими по данным ВОЗ слепыми считаются пациенты со зрением < 0. 05, а слабовидящими с остротой зрения от 0. 05 до 0. 3 источник: www. who. int

МИРОВАЯ СТАТИСТИКА СЛЕПОТЫ (1997 -2003 г. г. ) глаукома 5, 2 млн. слепых

Глаукома n n Прогрессирующая мультифакторная оптическая нейропатия, характеризующаяся потерей ретинальных ганглионарных клеток и их аксонов. Эти повреждения характеризуются изменениями в ДЗН и RNFL, такими как: n Расширение экскавации (Э/Д) n Истончение нейроретинального пояска (НРП) n Истончение ретинальных волокон (RNFL) n Диагностика изменений в экскавации, НРП или RNFL является актуально-критическим для постановки диагноза либо мониторинга глаукомной оптической нейропатии.

ГЛАУКОМА В МИРЕ

Сколько человек болеют глаукомой? n 20 млн. человек болеют глаукомой – n 66, 8 млн. человек болеют глаукомой – n 105 млн. человек болеют глаукомой – n 90, 8 млн. человек болеют глаукомой – А. П. Нестеров. - Первичная глаукома. - 1973. - 264 с. Quigley. - Br. J. Ophthalmol. - 1996. - № 80. - Р. - 389393. отчет WHO, 1997. - fact sheet 143. Weinreb et al. - 2001. - Glaucoma in the 21 st cent. - 274 p. n > 60 млн. человек болеют глаукомой – Lim, 2002. - Acute Glaucoma. - 92 p.

1150 6. 9+0. 6 1300 22. 5+22. 4 330 0. 6+0. 3 510 1. 3+0. 5 Глаукома в XXI веке, 2001 все расчеты в млн. человек 724 7. 0+0. 05 1450 5. 6+5. 6 770 4. 2+4. 2 + вторичная глаукома 6, 6 млн = 90, 8 млн.

ПЕРСПЕКТИВА ? В демографической группе старше 40 -45 лет каждый год заболевает глаукомой ~ 1 человек из 1000 n Мировая популяция 1996 год (5, 8 млрд. ) - 2020 год (7, 9 млрд. ) n В первые 20 лет XXI века число людей в возрасте старше 45 лет удвоится и составит n более 2 млрд. Число пожилых больных в возрасте >

Российская Федерация занимает седьмое в мире место по численности населения после Китая (1285 млн. человек), Индии (1025 млн. человек), США (286 млн. человек), Индонезии (215 млн. человек), Бразилии (173 млн. человек) и Пакистана (146, 0

ГЛАУКОМА В РОССИИ 800 000 сейчас 1 450 000 ? прогноз 145 537 200 (ноябрь 2002) 144 526 278 (июль 2003) Б. В. Протопопов, Г. С. Зарубин, 1966; А. П. Нестеров, 1973; E. A. Егоров, А. П. Нестеров, 2000 -2002; A. M. Южаков, 2003; A. В. Куроедов, С. Ю. Голубев, 2003 -2004

… на счестъ патогенеза и сущности глаукомы воззрънiя авторовъ весьма расходились, да и въ настоящее время авторы еще не пришли къ окончательному соглашенiю… Hermann Schmidt-Rimpler, 1885

Факторы риска ПОУГ: n n n n n Пожилой возраст Наследственность (глаукома у близких родственников) Раса (представители негроидной расы болеют в 2 -3 раза чаще, чем европеоидной) Сахарный диабет Нарушения глюкокортикоидного обмена Артериальная гипотензия Миопическая рефракция Ранняя пресбиопия Псевдоэксфолиативный синдром Синдром пигментной дисперсии

Классическими кардинальными симптомами глаукомы вот уже почти 150 лет считаются: Повышение внутриглазного давления Характерное изменение поля зрения Краевая экскавация диска зрительного нерва (ДЗН) Graefe, 1857

В. М. Васнецов, «Богатыри» ДЗН – дискоскопия периметрия тонометрия Образное представление триады глаукомы

Тонометрия – пальпаторное определение ВГД (по Боумену)

Аппланационная тонометрия (по Маклакову)

Тонометрия импрессионная (по Шиотцу)

Аппланационная тонометрия (по Гольдману)

Пневмотонометрия

Пневмотонометрия

Кинетическая периметрия

Компьютерная статическая периметрия

Известные методики количественной и качественной оценки состояния ДЗН и перипапиллярной области n n n n n Прямая и обратная офтальмоскопия (глазомерная оценка с зарисовкой! ) - Pickard, 1923 Монохроматическое фотографирование и фотографирование в бескрасном свете – Miller N. R. , 1978; Журавлев А. И. , 1982; Quigley H. A. , 1980 -1982; Pelli E. et al. , 1987; Sommer A. , 1977 -1991 Биомикроскопия с линзой Гольдмана Биомикроофтальмоскопия со светом различного спектрального состава – Бранчевская С. Я. , 1977 Стереофотографирование с использованием кольцевого зеленого фильтра, контактной вакуумной линзы, цветной стереофотографии и флюоресцентной стереоангиографии – Gloster J. , Parry D. , 1974; Егоров Е. А. , 1977 -1979 Стереофотограмметрия с симультанной оценкой стереоизображений – Holm O. et al. , 1970; Krakau et al. , 1972; Егоров Е. А. , 1977; Donaldson, 1980 Стереофотография и стереоскопия – Батманов Ю. А. , Листопадова Н. А. , 1980 Офтальмоскопия в поляризованном свете – Егоров Е. А. , Листопадова Н. А. , 1980 Фотографирование с применением фундус-камер и видеографикой (ряд авторов) Цветная фотография и стереофотографирование – Егоров Е. А. , 1979; Журавлев А. И. , 1980; Nagin P. , 1985 Непрямая офтальмоскопия с математическим аппаратным измерением объектов глазного дна – M. I. Donald, 1991; Симакова И. Л. , Черкасова Д. Н. , 1992 -1999 Компьютерный анализатор стереовидеоизображения (глаукомоскопия) – Hoskins H. et al. , 1994; Netland P. , 1997 Фотографирование с асферичной высокодиптрийной линзой – Barry Ch. J. et al. , 2000 Биомикроскопия с высокодиоптирийными (60 и 90 Дптр) линзами – Леонтьева Т. В. , 2000 Конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия ( CSLO) – Zinser G. et al. , 1988 Сканирующая лазерная поляриметрия (ретинальная поляриметрия) (NFA, SLP) – Weinreb R. W. et al. , 1990 - 1998 Оптическая когерентная томография (OCT) – Webb R. N. , 1980 -1987; Puliafito C. A. , 1995 Сканирующий ретинальный анализатор (принципы биомикроскопии с использованием щелевой лампы и лазера 543 Helium-neon) (SRTA) – Krusse F. E. , 1989

Офтальмоскопия

Современная лазерная диагностическая аппаратура разных производителей GDx VCC ОСТ HRT II ? RTA OTI ОСТ+SLO

Гониоскопия – исследование угла передней камеры

Классификация глаукомы I. По происхождению: – – – Первичная Вторичная Сочетанная – – Врожденная Инфантильная Ювенильная Глаукома взрослых – – – Открытоугольная Закрытоугольная С дисгенезом угла передней камеры С претрабекулярным блоком С периферическим блоком II. По возрасту пациента: III. По механизму повышения ВГД:

Классификация глаукомы IV. По уровню ВГД: - Гипертензивную - Нормотензивную V. По степени поражения головки зрительного нерва: - Начальная - Развитая - Далекозашедшая - Терминальная VI. По течению болезни: - Стабилизированная - Нестабилизированная

Патогенез некоторых форм глаукомы

Стадии глаукомы I. начальная II. развитая III. далекозашедшая IV. терминальная

Основные направления терапии n Гипотензивная терапия: – Медикаментозная – Лазерное и – Хирургическое воздействие n Нейропротекторная терапия

n Гипотензивная терапия: – Медикаментозная n Миотики (пилокарпин, карбахолин) n Адреноагонисты (дипивефрин, клонидин) n В-адреноблокаторы (тимолол, проксодолол) n Ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид, дорзоламид) n Простагландины (латанопрост, травопрост) n Средства, оказывающие осмотическое действие (глицерол, маннитол)

Гипотензивная медикаментозная терапии: n Препараты первого выбора: – Тимолол – Латанопрост – Пилокарпин n Препараты второго выбора: – – – Бетаксолол Проксодолол Дорзоламид Бринзоламид Дипивефрин Клонидин

Лазерное лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

Нейропротекторная терапия Е. А. Егоров, В. Н. Алексеев, 2001 г. n Прямая – используемые препараты непосредственно защищают ретинальные ганглии и аксоны зрительного нерва. Бетаксолол, ферментный антиоксидант – супероксиддисмутаза, пептидные биорегуляторы – ретиналамин. n Непрямая – связана с влиянием препаратов на факторы риска, ускоряющие гибель нервных клеток. Спазмолитики, ангиопротекторы, антогонисты кальция, ноотропы, антигипоксанты – цитохром С, неферментные антиоксиданты – вит. С, Е, РР, янтарная кислота, эмоксипин, гистохром.

Принципы терапии острого приступа закрытоугольной глаукомы n Медикаментозная терапия – Пилокарпин – Тимолол – Ингибиторы карбоангидразы – Осмотические диуретики Лазерная иридэктомия n Хирургические лечение n

Лазерная иридэктомия

Лазерная иридэктомия

Лазерная иридэктомия

ИСТОРИЧЕСКИЙ РАКУРС n … наиболее надежным методом является все же операция и все не оперированные глаукоматозные глаза в конечном итоге все же слепнут, а среди оперированных есть немало таких, в которых окончательная слепота наступает значительно позже, и немало таких, которые не успевают ослепнуть до смерти… n М. И. Авербах, 1872 -1944 гг.

Диспансеризация Периодические осмотры группы риска n Систематическое наблюдение за больными глаукомой и их рациональное лечение n Обучение больных методам самоконтроля и правильному выполнению лечебных назначений n

Спасибо за внимание