Кашль, как симптом и причина для беспокойства больного и врача. Радик Фидагиевич Гатиятуллин д. м. н. , профессор кафедры госпитальной педиатрии БГМУ Главный детский пульмонолог МЗ РБ Уфа - 2008
Введение В практической медицине кашель является одним из наиболее частых симптомов, с которым приходится сталкиваться врачу, занимая второе место по причинам обращения за амбулаторной медицинской помощью Правильное толкование кашлевого синдрома и его своевременная диагностика в большинстве случаев позволяют установить причину кашля и выбрать оптимальную тактику лечения.
АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ КАШЛЕВОГО РЕФЛЕКСА § Кашель, нарядy с чиханием и слезотечением, представляет собой защитный рефлекс, направленный на очищение дыхательных путей. Кашлсвой рефлекс включает в себя пять компонентов — кашлевые рецепторы, афферентные нервы, медуллярный кашлевой центр, эфферентные нервы и эффекторы. § Экзогенные и эндогенные раздражители возбуждают кашлевые рецепторы, реагирующие на механические, термические или химические раздражители, после чего возникающий импульс передается через афферентные волокна блуждающего нерва в кашлевой центр.
КЛАССИФИКАЦИЯ КАШЛЯ § В зависимости от продолжительности кашля выделяют острый, подострый (ранее называвшийся затяжным) и хронический кашель. § Острый кашель менее 3 недель § Подострый кашель 3 -8 недель § Хронический кашель более 8 недель § Кроме того, в зависимости от наличия или отсутствия мокроты, кашель подразделяется на продуктивный и непродуктивный (сухой).
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КАШЛЕМ § Объем диагностических исследований больного с кашлевым синдромом может варьировать от традиционного клинического обследования до проведения сложных и дорогостоящих процедур. § Кашель не является самостоятельным заболеванием, а представляет собой симптом, наблюдающийся при более чем 50 различных патологических состояниях, которые включают не только поражение органов дыхания, но и ряд сердечнососудистых и гастроэнтерологических заболеваний. Иногда кашель носит неврогенный или психогенный характер. § Тщательное обследование позволяет установить причину кашля почти в 90% случаев. Не следует забывать, что у значительной части пациентов (19 -62%) кашель может быть вызнан более чем одной причиной.
Основные причины кашля v ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ v Ш Ш Ш v Ш ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНИХ И НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Синусит • ОРЗ Острый бронхит Астма Обострение ХОБЛ Вдыхание раздражающих веществ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ Пневмония Плеврит Эмболия Пневмоторакс ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ПРИЧИНЫ Острая сердечная недостаточность (отек легких)
Основные причины кашля § ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ § § § ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ Заболевания ЛОР-органов Астма ХОБЛ, хронический бронхит Рак легкого Интерстициальные болезни легких Туберкулез ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Хроническая сердечная недостаточность. Митральный порок сердца ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ § При анализе жалоб следует обратить внимание на остроту развития симптоматики и наличие сопутствующих клиничееких проявлений: одышки, кровохарканья, отхождения гнойной мокроты, боли в грудной клетке, рвоты, лихорадки, клинических проявлений заболеваний верхних дыхательных путей (выделений из носа, заложенности носа, ощущения «стекания» носового секрета по задней стенке глотки, лицевой боли), дисфагии, ощущения першения в горле, избыточной потливости. § При сборе анамнеза необходимо выявить возможные факторы риска и провоцирующие факторы. § Важное значение имеет выявление в анамнезе приступов удушья или затрудненного дыхания, аллергии, сезонного слезотечения или насморка, воспалительных заболеваний носовых пазух, , контакта с больными туберкулезом или коклюшем, птицами, а также клинических проявлений гастро-эзофагеального рефлюкса (изжога, ретургитация) или сердечно-сосудистых заболеваний. Существенную роль в выявлении причин кашлевого синдрома играет анализ препаратов, получаемых пациентом, так как прием целого ряда лекарственных средств может послужить причиной возникновения кашля: некоторые препараты в ингаляционных формах (кромогликат натрия, недокромил, бронхолитики, кортикостероиды)
НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО § Качественно проведенное непосредственное исследование больного, наряду с тщательно собранным анамнезом, позволяег выработать правильную диагностическую концепцию и избежать неоправданных лабораторно-инструментальных исследований. § В ходе проведения непосредственного исследования больного особое внимание следует уделить клиническим проявлениям наиболее частых причин кашля — заболеванию ЛОР-оргапов, астме и гастроэзофагсально-му рефлюксу. Осмотр рото- и носоглотки позволяет выявить сужение носовых ходов или глоточного кольца. Болезненность при пальпации точек проекции верхнечелюстных пазух указывает на синусит. § Аускультация легких даст информацию о характере и симметричности дыхательных шумов — хрипов. Влажные мелкопузырчатые хрипы характерны для застойных явлений в легких у больных хронической сердечной недостаточностью, сухие свистящие или жужжащие хрипы указывают на бронхообструкцию, пневмосклеротические хрипы (крепитация) указывают на наличие фиброзных изменений.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ § В большинстве случаев острого кашля его причина не вызывает сомнений. Чаще всего острый кашель является проявлением острых респираторных заболеваний, и объем лабораторноинструментального обследования ограничен известными минимальными рамками.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ § Если у пациентов с хроническим кашлем предварительный этап обследования, включающий сбор жалоб, анамнеза и непосредственное исследование больного, оказывается не достаточным для определения причины кашлевого синдрома, то необходимо проведение дальнейшего поэтапного лабораторно-инструментального обследования. § Первый этап заключается в проведении рентгенографии органов грудной клетки. § При нормальной рентгенологической картине дальнейший диагностический поиск направлен на выявление признаков наиболее частых причин хронического кашля: § заболеваний ЛОР-органов, § кашлевого варианта астмы, § гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ § Дополнительными методами исследования являются КТ органов грудной клетки и придаточных пазух носа. § Рутинное цитологическое исследование мокроты не имеет особой диагностической ценности, так как появление гнойной мокроты не всегда подтверждается количественными или качественными изменениями содержания лейкоцитов в отделяемом. § Микробиологическое исследование мокроты не позволяет надежно отличить обострение хронического бронхита от его ремиссии. § Проведение анализа мокроты имеет значение для выявления эозинофилии (астма, эозинофильный бронхит), а также при подозрении на коклюш и туберкулез.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КАШЛЯ ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАШЛЯ § Начальное эмпирическое лечение пациентов с хроническим кашлем заключается в назначении блокаторов Н, гистаминовых рецепторов первого поколения (дифенгидрамин, бромфен-гидрамин, прометазин, клемастин, супрастин, диазолин) и деконгестантов. § При отсутствии эффекта от лечения вторым этапом назначается эмпирическая противоастматическая терапия (ингаляционные бронходилататоры + кортикостероиды). § Пациентам с отсутствием ответа или недостаточным ответом на предыдущие схемы лечения целесообразно провести лечение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (блокаторы Н 2 -гистаминовых рецепторов или ингибиторы протонной помпы в сочетании или без прокинетиков). § Следует учитывать, что у значительной доли пациентов кашлевой синдром имеет более чем одну причину, поэтому почти у 40% больных лечение должно быть комбинированным. Даже в этом случае у около 20% пациентов добиться эффективного контроля кашлевого синдрома не удается.
ЛЕЧЕНИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИХ ПРИЧИН КАШЛЯ ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ § Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются самой частой причиной острого кашля. Клинические проявления ОРЗ соответствуют острому диффузному катаральному воспалению слизистой оболочки верхних дыхательных путей. § Наиболее часто простудные заболевания вызываются риновирусами и коронавирусами, также их причиной могут быть вирусы гриппа и парагриппа, респираторный. синцитиальный вирус и аденовирусы. В клинической картине преобладают симптомы ринита, в ряде случаев возможно развитие фарингита, ларингита и трахеита.
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ § Лечение острого кашля у пациентов с ОРЗ, согласно международным рекомендациям, заключается в назначении блокаторов Н. -1 гистаминовых рецепторов первого поколения и деконгестантов (место). § Следует обратить внимание на то, что антагонисты Н 1 гистаминовых рецепторов нового поколения, лишенные седатинных свойств не эффективны для лечения кашля в этой ситуации и поэтому не должны назначаться. § ОРЗ могут приводить к развитию осложнений либо в результате бактериальной суперинфекции (синусит, средний отит, острый бронхит, пневмония), либо в результате обострения сопутствующих хронических заболеваний респираторного тракта {астма, ХОБЛ). § Что касается развития синусита, то клинические проявления ОРЗ могутr быть практически не отличимы от таковых, острого бактериального синусита, поэтому диагностика последнего и решение вопроса о назначении антибактериальной терапии в первую неделю заболевания не целесообразна.
ОСТРЫЙ БРОНХИТ § Острый бронхит является самостоятельным заболеванием и характеризуется развитием диффузного воспаления слизистой оболочки бронхов. Основное клиническое проявление острого бронхита — кашель, обычно продуктивный, кроме того, у пациентов часто наблюдается повышение температуры тела и общее недомогание. Наиболее частыми причинами развития острого бронхита являются вирусы, а также микоплазмы, хламидии и бацилла коклюша. Оценка состояния больного должна проводиться с учетом клинических симптомов, возраста, наличия сопутствующих заболеваний и эпидемиологической ситуации. § Важно отметить, что у пациентов с острой респираторной инфекцией, манифестирующей преимущественно кашлем, диагноз острого бронхита нельзя поставить до тех пор, пока не будут исключены пневмония, ОРЗ, астма и обострение ХОБЛ. § У ранее здоровых лиц с типичными симптомами острого бронхита никаких дополнительных диагностических исследований не требуется. Рутинное проведение серологических и микробиологических анализов, а также анализа мокроты у пациентов с острым бронхитом не рекомендуется, так как причинный микроорганизм редко идентифицируется. § У большинства пациентов с острым бронхитом обычно никакого специфического лечения не требуется. § Назначение антибиотиков пациентам с острым бронхитом не показано.
ПОСТИНФЕКЦИОННЫЙ КАШЕЛЬ § Если кашель продолжается более 3 недель, по не превышает по длительности 8 педель, то в таком случае, в первую очередь, следует задуматься о постинфекционном кашле. Подострый кашель может быть вызван целым рядом причин, включая остаточные воспалительные изменения после перенесенной вирусной инфекции, гиперреактивность бронхов, гиперпродукцию секрета.
ПОСТИНФЕКЦИОННЫЙ КАШЕЛЬ § В настоящее время оптимального лечения подострого кашля, за исключением тех случаев, когда кашель является проявлением синусита или коклюша, не существует. § В ряде случаен положительный эффект оказывают ингаляции ипратропиума бромида. При отсутствии эффекта от ингаляций холинолитиков и существенном ухудшении качества жизни возможно назначение ингаляционных стероидов. В тех случаях, когда у пациента возникают тяжелые приступы постинфекционного кашля, иногда возможно даже назначение короткого курса преднизалона. § Возможно применение противовоспалительной терапии (Эреспал) для купирования остаточных воспалительных явлений. § Назначение антибиотиков пациентам с постинфекционным кашлем не оправданно.
КОКЛЮШ § У пациентов с приступами лающего кашля, продолжающегося более 2 недель, следует заподозрить коклюшную инфекцию. Коклюш передается воздушно-капельным путем при близком контакте с больным. Инкубационный период колеблется от 6 до 21 дня, в типичных случаях составляя 6 -10 дней, после чего развивается манифестная форма заболевания, проходящая несколько фаз § Диагноз коклюша подтверждается с помощью бактериологического исследования отделяемого дыхательных путей во время кашля или материала, полученного методом аспирации содержимого носоглотки, или же на основании классической клинической картины при наличии соответствующей эпидемиологической обстановки. § Пациентов с коклюшем или подозрением на коклюш следует изолировать. § Препаратами выбора для лечения коклюша являются макролиды, которые обычно назначаются курсом на 5 -7 дней. Следует отметить, что лечение оказывается эффективным при своевременном начале терапии (в течение первых недель). § Назначение бста-агонистов пролонгированного действия, аптигистаминных препаратов и кортикостероидов для купирования симптомов пациентам с коклюшем не оправданно.
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА § Бронхиальная астма является одной из ведущих причин хронического кашля. При кашлевом варианте бронхиальной астмы данные непосредственного исследования больного и результаты спирометрии не диагностичны, поэтому для подтверждения диагноза необходимо проведение теста с метахолином. § Однако диагноз кашлевого варианта астмы возможно поставить только в случае разрешения клинической симптоматики (кашля) на фоне специфической противоастматической терапии. § Пациентам с подозрением на кашлевой вариант астмы показан пробный курс стандартной противоастматической терапии, включающей ингаляционные бронходилататоры (предпочтение отдается холиполитикам) и кортикостероиды. При отсутствии эффекта от лечения ингаляционными препаратами в адекватных дозах пациентам с кашлевым вариантом бронхиальной астмы рекомендуется назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов, а если такая схема также не приводит к устранению кашля, то может встать вопрос о применении системных кортикостероидов (перорально) коротким курсом 1 -2 недели.
КАШЛЕВОЙ СИНДРОМ, СВЯЗАННЫЙ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ § Заболевания верхних дыхательных путей являются самой частой причиной кашля. § В настоящее время для характеристики этого варианта кашля вместо широко используемого ранее постназального синдрома затекания (postnasa! drip syndrome) предложен термин кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей (upper airway cough syndrome). Наиболее частыми причинами кашлевого синдрома являются аллергический ринит, постинфекционный ринит и синуситы. § Эмпирическое лечение кашля у этой категории пациентов заключается в назначении аптигистаминных препаратов первого поколения и деконгестантов, Ответ на лечение в этом случае сам по себе будет являться критерием диагноза кашля, связанного с заболеваниями верхних дыхательных путей. § При отсутствии эффекта от лечения рекомендовано проведение рентгенологического исследования околоносовых пазух и консультация отоларинголога.
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ § Кашель является основным диагностическим критерием хронического бронхита: продуктивный кашель в течение 3 месяцев не менее 2 лет подряд при отсутствии других заболеваний и эндоскопические признаки эндобронхита позволяют поставить диагноз хронического бронхита. § При обследовании пациентов, впервую очередь, следует выяснить подверженность воздействию внешних ирритантов (табачный дым, профессиональная вредность). Отказ от курения (в том числе и пассивного) является одним из краеугольных принципов лечения кашля у этой категории пациентов. § У больных со стабильным течением бронхита уменьшение кашля достигается применении ингаляционных средств — ипратропия бромида, тиотропия бромида. § Назначения антибиотиков, постурального дренажа в этих ситуациях сомнительна. Положительное влияние па кашель показали результаты применения системного противовоспалительного препарата Эрсспал (фенегшрид) в комплексной терапии больных xpoническим бронхитом и ХОБЛ. '
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ § У пациентов с хроническим кашлем и характерными жалобами со стороны верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (частая, рецидивирующая изжога и регургитация), в первую очередь, следует исключить наличие ГЭРБ, как причины кашля. § ГЭРБ может иметь целый ряд респираторных проявлений, которые включают в себя ощущение першения в горле утром после пробуждения, персистирующий кашель, свистящее дыхание ночью и/или пробуждении, ларингоспазм, эпизоды апноэ, ощущение сдавления в области яремных вен и проявления гипервентиляции. § «Золотым стандартом» диагностики ГЭРБ является внутрипищсводная суточная р. Н-метрия, Более того, при наличии характерных жалоб и соответствии клиническому профилю возможно раннее (до получения результатов исследований) назначение антирефлюксной терапии, включающей нелекарственные меры (отказ от курения, модификация пищевого режима) и лекарственную терапию блокаторами Н 2 -гистаминовых рецепторов или ингибиторами протонной помпы в сочетании с/без прокинетиков. § Эффект от лечения достигается через 1 -3 месяца
БРОНХОЭКТАЗЫ § Пациентам с подозрением на наличие бронхоэктазов следует выполнить КТ высокого разрешения. § Тактика лечения определяется характером основного заболевания. § Симптоматическое лечение заключается в антибиотикотерапии, физиотерапии и назначении бронходилататоров при наличии признаков бронхиальной обструкции.
ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ § Диагноз интерстициальных болезней легких, как причина кашля в алгоритме диагностического поиска, должен стоять на одном из последних мест. § С учетом прогноза данной группы заболеваний, лечение с самого начала должно быть специфическим. § Симптоматическое улучшение достигается с помощью кортикостероидов.
ТУБЕРКУЛЕЗ § В регионах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой по туберкулезу кашляющий больной должен быть объектом пристального наблюдения. § Пациенты из социальных групп риска (беженцы, лица без определенного места жительства, лица, освободившиеся из мест заключения, лица, злоупотребляющие алкоголем, наркоманы), а также лица, контактировавшие с больным с активной формой туберкулеза, пациенты с иммуносупрессией должны быть своевременно обследованы с учетом затратной эффективности (рентгенография органов грудной клетки, анализ мокроты на БК, посев мокроты). § При подтверждении диагноза необходима консультация специалиста для назначения специфического лечения.
Симптоматический контроль продуктивного кашля § У пациентов, которые в состоянии самостоятельно или с помощью откашливать мокроту, цель лечения заключается в облегчении ее отхождения. § В этом плане определенную эффективность оказывают физиотерапевтические меры, постуральный дренаж, ингаляции с физиологическим растворов через небулайзер. § Противокашлевые средства назначаются только на ночь для обеспечения спокойного сна.
ПСИХОГЕННЫЙ И ИДИОПАТИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ § ПРИВЫЧНЫЙ (ПСИХОГЕННЫЙ) КАШЕЛЬ § Диагностика психогенного кашля представляет значительные трудности, поскольку требует проведения широкого диагностического поиска для исключения других причин кашлевого синдрома, включая тики. § Большое значение имеет выявление признаков тревоги и депрессии. Для адекватного лечения необходимо психологическое консультирование и нередко медикаментозная коррекция психического статуса. § ИДИОПАТИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ § К сожалению, в ряде случаев установить причину кашля не удается. Не случайно, что даже в таких странах, как США, где диагностика находится на очень высоком уровне, почти в 1/4 случаев (23%) хронического кашля причина оказывается неустановленной и лечение проводится исключительно симптоматическое. Диагноз идиопатического кашля является диагнозом исключения и правомерен только после комплексного обследования пациента и пробного лечения.
ЧАСТЫЕ ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КАШЛЯ § В процессе диагностики и лечения кашля врачи нередко допускают целый ряд ошибок, основные из которых можно свести к следующим : § игнорирование частых причин кашля, если диагноз кажется очевидным на основе клинических и рентгенологических данных; § игнорирование возможности нескольких причин кашля; § применение блокаторов гистаминовых H 1 -рецепторов второго поколения, не обладающих седативным действием, которые не эффективны для лечения кашля; § назначение комбинированных препаратов для безрецептурного отпуска, содержащих в своем составе действующие вещества, не показанные для лечения кашля; § игнорирование возможного провоцирующего эффекта ингаляционных аэрозолей, используемых для лечения астмы; § ожидание быстрого эффекта от лечения гастроэзофагеальной рефлкже-ной болезни.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!!! Создано по материалам С. И. Овчаренко и В. В. Самойленко ММА им. И. М. Сеченова 2005 г.
Скачать презентацию Кашль как симптом и причина для беспокойства больного
кашель.ppt