Кашель. Алгоритм диагностики и лечение.
• Кашель (tussis) — это произвольный или непроизвольный толчкообразный форсированный звучный выдох.
Кора головного мозга Кашлевые рецепторы Афф е воло рентнны кна n. va е gus Э n. фф va е gu ре s нтн ы е во л ок на Продолговатый мозг Респираторные мышцы грудной клетки, гортани, диафрагмы, брюшного пресса
Локализация кашлевых рецепторов: • • • • носовая полость; придаточные пазухи носа; гортань; голосовые связки; глотка; наружный слуховой проход; евстахиева труба; трахея и ее бифуркация; места деления бронхов (бронхиальные шпоры); плевра; перикард; диафрагма; дистальная часть пищевода; желудок.
Острый кашель (до 3 недель) острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ); острый бронхит; коклюш; пневмония и плеврит; вдыхание различных раздражающих веществ: дым, пыль, газы; • аспирация: инородное тело, отделяемое верхних дыхательных путей или содержимого желудка. • • •
Хронический кашель (более 2 месяцев) • Хронический персистирующий кашель – симптом, которым страдает около 25% взрослого населения • Кашель может быть симптомом большого числа легочных и внелегочных заболеваний
Причины хронического кашля (продолжительность более двух месяцев) Заболевания бронхолёгочной системы: ХОБЛ; бронхиальная астма; бронхоэктазии; инфильтрация дыхательных путей при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе; паренхиматозные заболевания легких: гистиоцитоз Х, абсцесс легкого.
Причины хронического кашля (продолжительность более двух месяцев) Внелёгочные заболевания : раздражении возвратного нерва в средостении, увеличенными лимфатическими узлами, щитовидной железой, опухолью средостения, аневризмой аорты; сердечная недостаточность (митральный стеноз); нежелательные эффекты приеме лекарственных препаратов: ИАПФ, β-блокаторов; психогенный и рефлекторный кашель синусит, ринит, полипы околоносовых пазух гастроэзофагеальный рефлюкс
Продуктивный кашель: • • • ХОБЛ; бронхоэктазы; пневмония; рак легкого абсцесс легкого туберкулез.
Непродуктивный кашель
Кашлевой вариант БА ü Интенсивный частый кашель ü Ночные симптомы ü Провоцируется холодным воздухом, резкими запахами, аллергенами ü Положительный тест с метахолином
Воспалительные заболевания носоглотки "синдром постназального затекания" (nasal drip syndrom) ü Умеренной силы кашель, постоянный, навязчивый ü Усиливается ночью лежа на спине ü Ощущение присутствия секрета в глотке ü При риноскопии – слизистое или гнойное отделяемое в носовых ходах или на задней стенке глотки
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ü Отдельные кашлевые толчки умеренной интенсивности, персистирующий кашель ü Усиливается в горизонтальном положении ночью ü Утреннее першение в горле при пробуждении; ü Чувство сдавления в области яремных вен; ü Ларингоспазм; ü Эпизоды апноэ; ü Часто изжога, сухость в горле ü ЭГДС - признаки эзофагита ü Эффект от антисекреторной и антацидной терапии
Кашель приеме антагонистов АПФ ü Средней частоты, низкотональный ü Начало кашля через 1 -2 недели приема этих препаратов
Невротический кашель ü Гулкий, громкий, беспокоит только в дневное время ü Часто сопровождается ощущением щекотанья в яремной ямке ü Усиливается в присутствии посторонних и при волнении ü Активный поиск причины кашля нередко усиливает невротические и тревожные проявления у этих пациентов ü Назначаемое лечение (бронхолитики противокашлевых средств и др. ), как правило, оказываются неэффективными.
Диагностический алгоритм у больных с хроническим кашлем с наличием рентгенологических изменений в грудной клетке. легкие расширенный бесструктур ный корень очаговые и инфильтрати вные тени фиброз Опухоли Лимфомы Саркоидоз Опухоли Туберкулез Пневмония Интерстициа льный фиброз КТ БФС трансбронхи альная биопсия КТ, цитологическое и микробиологическое исследование мокроты КТ, исследование БАЛЖ Сердце Средостение застой Кардиомега лия Расширение Сердечная недостаточ ность Перикарди т ИБС АГ Пороки сердца Кардиомио патия Аневризма аорты Опухоли Эхо. КГ (первичные или метастатические) КТ, БФС
Хронический кашель без рентгенологических изменений в грудной клетке Хронический кашель Признаки диффузной бронхиальной обструкции есть Нет мокрота Есть постоянно ХОБЛ исключить бронхоэктазы Нет эпизодически Исключить бронхиальную астму Есть Нет Лечение Исключить бронхогенную опухоль БФС Есть Нет Исключить ГЭР (гастроскопия) Нет Лечение рекомендации Нет Прием лекарств (ингибиторы АПФ, β -блокаторы) Нет Исключить невротическое расстройство (осмотр психиатра) Есть Сердечная недостаточность Есть Исключить dripсиндром (ЛОРобследование) Нет Уточнить характер (биопсия) Признаки заболевания сердца Лечение Есть Нет Отмена, контроль Идиопатический кашель (наблюдение, контроль)
Лечение кашля
Основные группы лекарственных средств, используемые для лечения кашля КОМБИНИРОВАННЫЕ МУКОЛИТИЧЕСКИЕ Лекарственные средства, используемые для лечения кашля ПРОТИВОКАШЛЕВЫЕ ОТХАРКИВАЮЩИЕ Рефлекторного действия Резорбтивного действия Центрального действия наркотические Периферического действия ненаркотические
Алгоритм рационального выбора лекарственных средств, влияющих на кашель Кашель сухой, навязчивый, мучительный, болезненный, нарушены сон и аппетит Противокашлевые лекарственные средства Кашель с густой, вязкой, плохо отхаркивающей мокротой Муколитические лекарственные средства Кашель малопродуктивный, но не навязчивый и не нарушающий сон и аппетит Отхаркивающие лекарственные средства
Классификация противокашлевых средств 1. Противокашлевые средства, действующие на центр кашля в стволе мозга Опиоидные Кодеин, димеморфан, декстрометорфан? Неопиоидные Глауцин (Глаувент) Бутамират (Синекод, Омнитус) Окселадин (Тусупрекс, Пакселадин) Пентоксиверин (Седотуссин) Ледин 2. Противокашлевые средства, действующие на кашлевые рецепторы в дыхательных путях Леводропропизин (Левопронт) Преноксдиазин (Либексин, Тибексин) Гелицидин Гербион сироп с подорожником 3. Противокашлевые средства комбинированного действия Типепидин (Битиодин) Туссин плюс (декстрометорфан, гвайфеназин) Стоптуссин (бутамират, гвайфенезин) Бронхолитин (глауцин, эфедрин) и др.
Показанием для назначения противокашлевых препаратов центрального действия является: непродуктивный кашель, который может быть при: • коклюше, • сухом плеврите, • заболевание щитовидной железы • раздражении нервных окончаний n. Vagus при заболеваниях уха, пищевода, печени, желчного пузыря, желудка; • раздражении возвратного нерва в средостении, (лимфомы, опухоли, увеличенные лимфоузлы); • в послеоперационном периоде больным, перенесшим хирургические вмешательства на области грудной клетки, брюшной полости.
Противокашлевые препараты центрального действия • К наркотическим препаратам центрального действия относятся: – Кодеин – Этилморфин – Димеморфан – Декстрометорфан? . * *имеются разногласия, к какой группе относить данный препарат – наркотическим или ненаркотическим противокашлевым препаратам
Отрицательными свойства наркотических препаратов центрального действия угнетение дыхательного центра, сухость слизистых, сгущение мокроты, быстрое привыкание и пристрастие к препарату, • влияние на моторику кишечника (запоры). • •
Декстрометорфан (туссал) • По химической структуре и активности близок к опиатам. • Обычно не вызывает побочных действий, типичных для опиатов, но в больших дозах возможно угнетение дыхательного центра • В терапевтических дозах не угнетает функцию реснитчатого эпителия бронхов • ? ? ? Не вызывает лекарственной зависимости и толерантности при длительном применении – но возможно рекреационное применение! В определенных случаях при упорном сухом кашле декстрометорфан можно использовать во время беременности (II, III триместр)
Отрицательными свойства наркотических препаратов центрального действия являются угнетение дыхательного центра, сухость слизистых, сгущение мокроты, быстрое привыкание и пристрастие к препарату, • влияние на моторику кишечника (запоры). • •
К ненаркотическим противокашлевым препаратам центрального действия относятся: • • • Глауцин (Глаувент) Бутамират (Синекод, Омнитус) Окселадин (Тусупрекс, Пакселадин) Пентоксиверин (Седотуссин) Ледин На пренатальный риск для человека исследований недостаточно!
Ненаркотические противокашлевые препараты центрального действия • не угнетают дыхательный центр • не вызывают привыкания и пристрастия • окселадин и ледин обладают бронхолитическим действием, • декстрометорфан можно применять во время беременности (II – III триместр)
Синекод (бутамират) • Адекватных и строго контролируемых клинических исследований безопасности применения Синекода при беременности не проводилось. В связи с этим Синекод® не следует применять в I триместре беременности. Во II и III триместрах применение Синекода возможно при наличии прямых показаний.
Противопоказан • Пентоксиверин Вызывает апноэ у плода
К противокашлевым препаратам периферического действия относятся два основных препарата: ПРЕНОКСДИАЗИН (ЛИБЕКСИН) ЛЕВОДРОПРОПИЗИН (левопронт) Уменьшают интенсивность и частоту кашля. Либексин обладает противовоспалительным и местноанестезирующим действием, леводропропизин оказывает бронхолитическое действие. Показания для их применения: сухой непродуктивный кашель (фарингит, ларингит, трахеит, грипп, опухоль легких, бронопневмония) Основные противопоказания: обильная бронхиальная секреция, снижение мукоцилиарного транспорта (синдром Картагенера, цилиарная дискинезия), беременность, кормление грудью.
Практические рекомендации по лечению кашля у беременных • Препараты, подавляющие кашель, следует принимать лишь в случаях, когда он непродуктивный, продолжается длительное время, мучителен для женщины. • В первую очередь следует использовать ингаляционную терапию, обеспечить прием достаточного количества жидкости.
Отхаркивающие препараты РЕФЛЕКТОРНОГО ДЕЙСТВИЯ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ Выделяются слизистой оболочкой дыхательных путей Раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка Рефлекторное влияние на бронхи и бронхиальные железы Стимулируют моторную функцию мерцательного эпителия Вызывают разжижение мокроты Увеличение объема мокроты Уменьшение ее вязкости ПРЕПАРАТЫ Термопсиса Истода Солодки Терпингидрата Мать-и-мачехи Алтея Чабреца Ипекакуаны Подорожника Йодид калия Йодид натрия Аммония хлорид Натрия гидрокарбонат и другие
Природные отхаркивающие средства Препараты Состав Механизм действия Растительный сироп от кашля «Доктор Мом» Базилик священный, солодка голая, имбирь, девясил, алоэ, куркума длинная, паслен индийский, ментол Алтей (корень) (Radix altheae) Смесь полисахаридов, крахмал, Отхаркивающее, пектин, сахара, аспарагин, противовоспалительное, бетаин, каротин, лецитин, обволакивающее, смягчающее фитостерин, минеральные соли, жирные масла Мукалтин Смесь полисахаридов (сухая слизь) из корня алтея Отхаркивающее, противовоспалительное, обволакивающее, смягчающее Отхаркивающее, обволакивающее, смягчающее Солодка(лакричный корень) Ликуразид, глицеризиновая кислота, флавоноиды) (Radix Glycyrrhzae) Отхаркивающее, спазмолитическое, противовоспалительное Термопсис Отхаркивающее Алколоиды (термопсин, термопсидин), метилцитезин, пахикарпин, анагирин), сапонины, эфирные масла
Растительное происхождение лекарственного средства – не означает его полной безопасности. К отрицательным свойствам препаратов растительного происхождения относятся: Ø Недостаточная эффективность малых доз, близкая к плацебо. Ø Повышение разовой дозы часто вызывает тошноту, рвоту. Ø Непродолжительное действие, что диктует необходимость частого приема Ø Возможно увеличение объема бронхиального секрета.
Применение отхаркивающих препаратов у беременных • Трава термопсиса – противопоказана Пахикарпин, содержащийся в термопсисе, повышает тонус и усиливает сокращение мускулатуры матки, что может способствовать развитию выкидыша.
Применение отхаркивающих препаратов у беременных Эвкалипт • Во время беременности можно использовать только наружно. Внутрь принимать нельзя! • Особенно опасно для женщин в период первых четырех месяцев беременности. • Использование эвкалипта в этот период беременности может стать причиной прерывания беременности.
Корень солодки и беременность • Доза глицирризина не должна превышать 100 мг сут! • Изменяет водно-солевой обмен, могут появляться отеки. • Вызывает в организме гормональную (адренокортикоподобную) активность • Повышает уровень простагландинов в матке, что способствует началу преждевременной родовой деятельности родов Другие противопоказания: • сахарный диабет; • индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата; • нарушение функции печени и почек; • гипокалиемия; • АГ; • тяжелая степень ожирения; • кормление грудью.
Нельзя применять у беременных • Амтерсол (калия бромид+натрия бензоат+аммония хлорид+ термопсис+солодковый корень ) • Доктор МОМ
Доктор МОМ • • • Адатоды васики листьев, корней, цветков, коры (Adhatoda vasika)… 600 мг Алоэ барбадосского листьев, сока и мякоти (Aloe barbadensis). ……. . . 500 мг Базилика священного листьев, семян и корней (Ocimum sanctum)………. 1000 мг Девясила кистецветного корней (Inula racemosa)……… 200 мг Имбиря лекарственного корневищ (Zingiber officinale)…. 100 мг Куркумы длинной корневищ (Curcuma longa)………. 500 мг Паслена индийского корней, плодов, семян (Solanum indicum)……. 200 мг Перца кубебы плодов (Piper cubeba)……………. . 100 мг Солодки голой корней (Glycyrrhiza glabra)…………. . 600 мг!!!! Терминалии белерики плодов (Terminalia belerica)………. . 200 мг и Левоментол ………………… 60 мг
Во время беременности категорически противопоказаны растения содержащие пирролизидиновые алкалоиды • Длительный прием пирролизидиновых алкалоидов вызывает поражение печени с облитерирующим эндофлебитом печеночных вен, что приводит к гибели плода.
Растения содержащие пирролизидиновые алкалоиды • Ромашка аптечная
Растения содержащие пирролизидиновые алкалоиды • Мать и мачеха
Кроме того пирролизидиновые алкалоиды содержатся в следующих травах: • Огуречник лекарственный • • Применяется главным образом в народной медицине внутрь в виде настоя при воспалениях мочевых путей, ревматизме и сердечных заболеваниях, сопровождаемых водянкой. Из свежих листьев, обладающих приятным огуречным вкусом, готовят салат с укропом или же их употребляют как пряность для салатов. Заготовки исключительно за счет дикорастущих растений. • Окопник лекарственный • Отвар корня окопника на молоке применяют при простудных заболеваниях и туберкулезе легких. Водный отвар окопника применяют внутрь при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, диарее. Наружно окопник применяют при переломах костей и для лечения ран, ушибов. • Белокарытник (лопух) • В гомеопатии используют как отхаркивающее, болеутоляющее и спазмолитическое средство. Используется в японских блюдах.
Геделикс • Обладает отхаркивающим и муколитическим действием. • Противопоказание для назначения Ø гиперчувствительность к препарату. • Побочные эффекты не выявлены и нет ограничений по возрасту.
Гвайфенезин Обладает отхаркивающим и муколитическим действием. Ø Ø Противопоказания для назначения гиперчувствительность, влажный кашель с обильной мокротой, язвенная болезнь, детский возраст до 2 -х лет. Побочные эффекты: диспептический синдром, головная боль, сонливость, аллергические реакции.
Бронхикум • В 100 мл эликсира Бронхикум содержится: Настойка травы гринделии (1: 5) 1, 0 г. Настойка корня полевого цвета (1: 5) 0, 2 г. Настойка корня первоцвета (1: 5) 0, 5 г. Настойка коры квебрахо (1: 5) 0, 7 г. Настойка тимьяна (1: 5) 1, 0 г. Применение Бронхикума во время беременности в период лактации не имеет абсолютных противопоказаний.
В качестве отхаркивающего средства у беременных нельзя использовать • Йодистый калий (вызывает нарушение функции щитовидной железы у беременных и новорожденных.
Муколитические препараты Лекарственные средства Препараты На основе ацетилцистеина АЦЦ, мукобене, мукомист, флуимуцил На основе карбоцистеина Карбоцистеин, бронкатар, мукодин, флювик На основе бромгексина Бромгексин, бронхосан, флегмин, фулпен, сольвин экспекторант На основе амброксола Амбробене, амброгексал, дефлегмин, бронховерн, лазолван, халиксол, медовент
• Противопоказания: кровохарканье, ЯБ в фазе обострения, грудное вскармливание, детский возраст до 14 лет (для табл. и гранул по 600 мг) • Побочные эффекты: редки (головная боль, стоматит, шум в ушах, диспептический синдром) • Отрицательным свойством препарата является то, что он уменьшает всасывание пенициллинов, макролидов (необходим интервал между приемом не менее 2 часов) • Длительность применения: при острых заболеваниях – 5 -10 дней, при хронических - длительно
Карбоцистеин • Повышает уровень секреторного Ig A • Не раздражает слизистую желудка – возможно назначение суточной дозы за 1 прием. • При однократном приеме – эффект последействия (8 дней) – 4 дня прием, 8 дней перерыв. • Длительность назначения при хронических процессах – 10 -30 дней.
Применение муколитических препаратов у беременных • Амброксол и бромгексин, карбоцистеин, ацетилцистеин по имеющимся к настоящему времени данным, можно использовать без риска тератогенного эффекта Однако систематические исследования переносимости этих препаратов в период беременности не проведены!
Комбинированные препараты (классификация) Ø Комбинированные препараты от кашля, содержащие несколько отхаркивающих компонентов • (Бронхипрет, Грудной сбор № 1 и № 2, Бронхофит, Грудной эликсир, Пектосол, Пертуссин, Стоптуссин Фито и др. ). Ø Комбинированные препараты от кашля, содержащие муколитик и отхаркивающие средства • Бронхосан и др. . Ø Комбинированные препараты от кашля, содержащие противокашлевые и отхаркивающие средства • Кодесан, Гликодин (сироп), Туссин Плюс, Тос-Май, Стоптуссин и др. Ø Комбинированные препараты от кашля, содержащие противокашлевые препараты и муколитики • Зедекс, Комбигрипп (сироп) и др. Ø Комбинированные препараты от кашля, содержащие противокашлевые компоненты и/или зкспекторанты и лекарственные средства других групп (парацетамол, симпатомиметики, антигистаминные средства и др. )
Очень важным является соблюдение инструкции по применению комбинированных препаратов Превышение дозы опасно развитием побочных эффектов, в том числе таких, как васкулиты и альвеолиты При приеме комбинированных препаратов, содержащих кодеин и др. противокашлевых препараты превышение рекомендуемых доз может также привести к Ø угнетению кашлевого рефлекса, Ø затруднению отхождения мокроты Ø нарастанию бронхообструкции, что особенно опасно у детей и лиц пожилого возраста.
Применение комбинированных препаратов у беременных В большинстве случаях применение комбинированных препаратов у беременных не рекомендуется, т. к. в их состав входят вещества (системные деконгестанты и т. д. ) назначение которых противопоказано.
Системные деконгестанты • • Эфедрин (Ephedrinum) Псевдоэфедрин* (Pseudoephedrinum) Фенилэфрин (Мезатон, Меsatonum) Фенилпропаноламин (phenyipropanolamine) * Противопоказан беременным страдающим бронхиальной астмой
Состав комбинированных препаратов • Туссин Плюс (Декстрометорфан+гвайфенезин) • Зедекс (Декстрометорфан+ бромгексин + аммония хлорид + ментол) • Гликодин, Алекс плюс (Декстрометорфан+Терпингидрат+Левоментол) • Гриппекс, Грипэнд , Далерон Колд 3 (Декстрометорфан+Парацетамол+Псевдоэфедрин) • Каффетин Колд (Декстрометорфан+Парацетамол+Псевдоэфедрин+Аскорбиновая кислота) • Тофф плюс и др. (Декстрометорфан+Парацетамол+Фенилэфрин+Хлорфенамин) • Терасил - д (Декстрометорфан+Фенилэфрин+Хлорфенамин)
Препараты, содержащие фенилпропаноламин • Кодак • Контак • Эффект Плюс