Кариес зубов Доц Пушкарь Л Ю План

Кариес зубов Доц. Пушкарь Л. Ю.

План лекции : • 1. Этиология, патогенез и патологическая анатомия кариеса зубов. • 2. Классификация кариеса зубов. • 3. Особенности течения кариеса в зависимости от локализации очага поражения. • 4. Диагностика кариеса и профилактическое лечение. • 5. Методы препарирования твердых тканей зуба. • 6. Общие принципы препарирования. • 7. Выбор тактики препарирования кариозной полости с учетом индивидуальной кариесрезистентности и свойств применяемых пломбировочных материалов. • 7. 1. Метод «профилактического расширения» . • 7. 2. Метод «биологической целесообразности» . • 7. 3. Методика инфильтрации – новый метод лечения начальных кариозных поражений зубов. • 7. 4. Метод «профилактического пломбирования» . • 5. Способы и принципы препарирования кариозных полостей. • 6. Основные этапы и правила препарирования кариозных полостей.

Кариес зубов – • сложный, медленно развивающийся и медленно текущий патологический процесс в твердых тканях зуба, возникающий в результате сочетанного воздействия • неблагоприятных внешних и внутренних, • общих и местных факторов, • характеризующийся • в начале своего развития очаговой деминерализацией неорганической части эмали, • разрушением ее органического матрикса и заканчивающийся • деструкцией твердых тканей зуба • с образованием дефекта (полости) в эмали и дентине.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КАРИЕСА ЗУБОВ • Основной причиной кариеса является микрофлора зубного налета. • Микробная (инфекционная) теория всесторонне и многократно доказана. • Другие теории скорее отражают значение тех или иных звеньев патогенеза кариеса.

Кариес • возникает в результате патогенного воздействия микробного зубного налета на эмаль зуба в местах, • где имеются условия для ретенции и накопления налета.

Три условия для возникновения и развития кариеса : 1. • наличие кариесогенной микрофлоры; 2. • поступление с пищей и задержка на поверхности эмали зубов легкоусвояемых углеводов; 3. • снижение индивидуальной кариесрезистентности (устойчивости к воздействию кариесогенных факторов). • и Время.

Кариесрезистентность • устойчивость тканей зуба и организма в целом • к возникновению кариеса зубов.

Именно в индивидуальной кариесрезистентности • ответ на вопрос: «Почему зубная бляшка образуется у всех людей, а кариес у них развивается далеко не всегда? » • Для возникновении кариеса имеет место пороговый эффект, • Т. е. для возникновения кариозного поражения необходимо, чтобы интенсивность кариесогенного воздействия зубной бляшки • превосходила кариесрезистентность

Факторы, влияющие на резистентность к кариесу • • • На молекулярном уровне На уровне ткани (эмали зубов) На уровне зуба как органа Hа системном уровне (зубочелюстная система) Hа организменном уровне На групповом и популяционном уровнях

На молекулярном уровне резистентность зубов зависит от • типа гидроксиапатита эмали, • включений микроэлементов в составе гидроксиапатита, • наличия вакансий в структуре кристаллов, • степени минерализации эмали, • правильности формирования и закладки белковой матрицы, • взаимодействия белковой и минеральной составляющих эмали.

На уровне ткани (эмали зубов) от • регулярности структуры эмали, • наличия и числа дефектов в ней, • характера формирования эмалевых волокон и пучков, особенно при их выходе на поверхность, • мозаичности электрического заряда эмали, • который препятствует или способствующего адсорбции микроорганизмов на ее поверхности.

На уровне зуба как органа • строением поверхности эмали, • формированием на ней пелликулы (приобретенной тонкой органической пленки), • ее взаимодействием с поверхностью зуба, • глубиной и формой фиссур зубов.

Фиссуры • складки эмали между жевательными буграм • Могут быть более или менее глубокими.

Варианты формы фиссур: а – «открытая» ; б – «закрытая» ; в – колбообразная - крайний вариант «закрытой» .

Hа системном уровне (зубочелюстная система) от • типа строения лицевого скелета, • челюстей, • прикуса и • тесноты расположения зубов, • величины межзубных промежутков.

Hа организменном уровне • от • функционирования слюнных желез, • степени омывания и очищения с помощью слюны поверхности зубов, • воздействия иммунологических и противомикробных факторов в слюне, • ряда психологических аспектов (жевательной лености), • особенностей жизни: неполноценная диета • болезни и сдвиги в функциональном состоянии органов и систем организма).

На групповом и популяционном уровнях от • процесса редукции зубочелюстной системы человека, • неблагоприятных воздействий отдельных факторов цивилизации: • особенности диеты, • кулинарная обработка пищи, • внедрение • в пищевой рацион углеводов.

Генетическая предрасположенность к кариесу зубов создается некоторыми из этих факторов • степень редукции зубочелюстной системы, • строением челюстей, • прикусом, • анатомическими особенностями зубов, • строением и составом тканей зубов.

Индивидуальная кариесрезистентность Именно с ее учетом следует строить профилактические мероприятия, составлять план санации полости рта, выбирать тактику препарирования кариозных полостей и пломбировочные материалы, определять сроки контрольных осмотров, давать гарантию на качество лечения и срок службы пломб.

Механизм развития кариозного поражения зуба • прием легкоусвояемой углеводистой пищи • ее ферментация микрофлорой зубного налета • образование органических кислот: (молочной, пировиноградной, муравьиной и др. ). • Концентрация кислот возрастает в десятки раз. • За счет концентрации кислоты диффундируют в подповерхностные слои эмали и оказывают деминерализующее действие. • При этом критическим считается значение р. Н 4, 5– 5, 0. • Именно такая кислотность среды вызывает растворение кристаллов гидроксиапатита, образование пор, повышение проницаемости эмали и появление очага кариозного поражения.

Начальный кариес - кариес в стадии пятна • очаг деминерализации в поверхностных слоях эмали. • Клинически - белое (меловидное) пятно • без образования дефекта тканей.

Кариес в стадии пятна

Поверхностная зона (псевдоинтактный слой) • наименее поврежденная; • наименьший объем микропространств (< 5 %); • имеет повышенную минерализацию в результате постоянного контакта со слюной; • естественный барьер на пути проникновения микроорганизмов в очаг деминерализации эмали.

Центральная зона (тело поражения) – • участок наибольшей деминерализации, • патологические изменения выражены максимально: • увеличение межкристаллических пространств, • нарушение ориентации кристаллов в структуре гидроксиапатитов, • изменение формы кристаллов, их размера, • появление нетипичных для нормальной эмали кристаллов. • Потеря Cа в этой зоне 20– 30%. • Объем пор составляет 5– 25% • (пористость в N - 0, 1– 0, 2%). • Выявлены микроорганизмы.

Темная зона (слой) – • участок, расположенный по периферии тела поражения. • Объем пор в нем составляет 2– 4%. • Размер пор небольшой • за счет частичной реминерализации кристаллов гидроксиапатита.

Прозрачная зона (слой) – • участок прогрессирующей деминерализации, • расположенный на границе кариозного очага с интактной эмалью. • Объем микропространств в 10 раз больше, чем в нормальной эмали.

Изменения в дентине • Дентин • меньшее содержание минеральных компонентов, • наличие дентинных трубочек, • в которых находятся отростки одонтобластов.

Зоны поражения дентина кариесом • 1 - нормальный дентин • 2 - полупрозрачный дентин • 3 - прозрачный дентин • 4 - мутный дентин • 5 - инфицированный дентин

Зоны поражения дентина кариесом • 1 - нормальный дентин. • • неизмененная структура с • дентинными канальцами • и отростками одонтобластов. • • 2 - полупрозрачный дентин • деминерализация • межтубулярного дентина • первые признаки отложения минеральных компонентов внутри трубочек. • Бактерии в канальцах отсутствуют. 3 - прозрачный дентин. частично размягчен, его деминерализация продолжается. Имеются неповрежденных коллагеновых волокон предпосылки для реминерализации при благоприятных условиях.

• 4 - мутный дентин. • Зона бактериальной инвазии. • Расширенные дентинные канальцы, наполненные бактериями. • Коллагеновые волокна не способны восстановить нормальное состояние. • В этой зоне не может происходить реминерализация, • она всегда подлежит удалению. • 5 - инфицированный дентин. • отсутствуют • нормальные структуры минерального компонента и коллагена. • Необходимо полное удаление инфицированного дентина.

Целесообразно разграничивать инфицированный и пораженный дентин • Пораженный дентин - деминерализованный, но еще незаселенный бактериями дентин (2 я и 3 -я зона). • Инфицированный дентин - деминерализован и заполнен микроорганизмами (4 -я и 5 -я зоны).

Классификации кариозного процесса

Топографическая классификация кариеса • • 1 - кариес в стадии пятна 2 - поверхностный кариес 3 - средний кариес 4 - глубокий кариес

По локализации: - фиссурный; - апроксимальный; - пришеечный

Классификации кариозного процесса • 3. Анатомическая. • 4. По характеру течения. а) скоротечный; а) кариес эмали; б) кариес дентина; б) медленно текущий; в) стабилизированный. в) кариес цемента корня зуба. • 5. По степени активности. I - компенсированный кариес; II - субкомпенсированной; III - декомпенсированный.

КЛАССИФИКАЦИЯ по Вlаск G. V. Класс VI. Полости на режущем крае передних и на вершинах бугров боковых зубов.

МКБ 10 - Международная классификация болезней 10 -го пересмотра • K 02. 0 Кариес эмали Стадия "мелового пятна" [начальный кариес] • K 02. 1 Кариес дентина • K 02. 2 Кариес цемента • K 02. 3 Приостановившийся кариес зубов • K 02. 4 Одонтоклазия Детская меланодентия , Меланодонтоклазия • K 02. 8 Другой кариес зубов • K 02. 9 Кариес зубов неуточненный

Достоинства классификации МКБ 10 • исключение из начального кариеса стадии пигментированного пятна, которое по своей сути является кариесом дентина; • введение нозологии приостановившегося кариеса зубов; • выделение кариеса цемента, который имеет особенности препарирования и пломбирования.

Приостановившийся кариес зубов. • два пути трансформации белого пятна: • первый — образование кариозной полости в виде дефекта эмали (поверхностный кариес), а затем кариеса дентина; • второй путь — процесс реминерализации белого пятна и стабилизации процесса.

Очаг деминерализации • пигментированного пятна до 4 мм 2 • возможно динамическое наблюдение. • - 4 мм 2 и более, • особенно при обширных поражениях, • необходимы препарирование и пломбирование.

В практической деятельности необходимо • не только поставить диагноз и • определить глубину кариозного поражения отдельного зуба, • но и оценить интенсивность «кариозной болезни» , • спрогнозировать течение кариеса, • наметить индивидуальный план лечебнопрофилактических мероприятий, • дать прогноз - эффективности лечения, - долговечности пломб и - вероятности развития «рецидивного» кариеса.

Классификация по интенсивности кариозного поражения (по Nikiforuk, 1985)

Классификация степени тяжести течения кариеса зубов (Николаев А. И. , Цепов Л. М. , 2005) • Индекс КПУ отражает интенсивность кариеса зубов , он равен сумме кариозных (К), пломбированных (П) и удаленных (У) зубов. При этом состояние восьмых зубов ( «зубов мудрости» ) не учитывают.

Рецидивирующий кариес (а) - процесс, возникающий там, где он отмечался раньше и подвергался лечению, т. е. под пломбой. Вторичный кариес (б) - возникновение кариозного процесса на неповрежденной эмали, ранее не подвергавшейся лечению, например, на неповрежденной эмали рядом с пломбой , чаще всего в фиссурах, прилежащих к пломбе.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ КАРИЕСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОЧАГА ПОРАЖЕНИЯ • Из-за сложной конфигурацией коронки зуба, • различного направление хода эмалевых призм и др.

Фиссурный кариес • Образуются два треугольных (конусообразных) очага, сходящиеся основаниями в области эмалево-дентинной границы (так называемая грушевидная форма полости).

Поражение выпуклых поверхностей зуба

• В результате широкого местного применения реминерализующих препаратов • на основе фторидов, • фосфатов и • активных соединений кальция (особенно в составе зубных паст) • изменилось клиническое течение кариозных поражений зубов.

Скрытый кариес • состояние, при котором зуб клинически выглядит здоровым, • но в его тканях происходит развитие кариозного поражения (скрытая кариозная полость), • которое выявляется при помощи дополнительных диагностических средств.

Диагностика кариеса и профилактическое лечение

Методики выявления ранней формы поражения эмали: • осмотр, • Ro - снимок, • окрашивание, Исследования : • бактериальной активности слюны, • скорости слюноотделения, • буферной емкости, • они не обеспечивают своевременной гарантированной диагностики.

Витальное окрашивание • 2% раствором метиленового синего, • фуксином, • толуидиновым синим, • нингидрином. • По интенсивности и площади окрашивания судят о степени деминерализации эмали.

«Метод шелковой нити» • для выявления скрытых кариозных поражений на контактных поверхностях зубов.

Дополнительные методы диагностики скрытых кариозных поражений.

Рентгенологическая методы исследования

При первичном обследовании и составлении плана лечения • обязательна диагностическая ортопантомограм ма или прикусные рентгенограммы. • Повторные (контрольные) рентгенологические исследования каждые 12 -24 месяца • в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Радиовизиография • с цифровой обработкой снимков и денситометрическим анализом рентгенограмм улучшает качество рентгендиагностики.

Увеличительные приспособления • Повышают точность диагностики скрытого кариеса до 75%.

Трансиллюминация просвечивание коронки зуба ярким световым потоком. • Прибор для диагностики кариеса Assis. Dent просвечивает зуб ярким точечным светом.

Ka. Vo DIAGNOcam - • видеокамера, позволяющая визуализировать кариозные поражения • на аппроксимальных и окклюзионных поверхностях зубов, • диагностику вторичного кариеса (при небольшом размере пломбы). • В основу положен метод транслюминации.

Ka. Vo DIAGNOcam - • Результаты сравнимые или даже лучшие , чем при использование рентгена. • Цифровая камера делает запись, которая транслируется на монитор компьютера. • Изображения можно сохранять. • Высокая безопасность диагностики.

• Ka. Vo DIAGNOcam

• Ka. Vo DIAGNOcam

Ka. Vo DIAGNOcam

Метод объективного анализа оптической плотности тканей зуба (лазерный флуоресцентный анализ) • приборы «Ka. Vo DIAGNOdent » • «Ka. Vo DIAGNOdent Pen»

Ka. Vo DIAGNOdent Pen • это беспроводной прибор для раннего распознавания кариеса посредством • лазерного флуоресцентного анализа.

Ka. Vo DIAGNOdent Pen • Принцип действия основан на различной флуоресценции здоровых и больных тканей зуба. • Отражённая световая волна анализируется электронной системой прибора и отражается цифровыми показателями на дисплее и в виде звукового сигнала. • выявляет до 90% патологических изменений ткани зуба на раннем этапе.

Интраоральная флюоресцентная камера SOPROLIFE (Франция) • Три оперативных режимах (диагностика, лечение, функция дневного света). • основана на разнице между аутофлюоресценцией здоровой и деминерализованной эмали и дентина.

Air Techniques Spectra • Популярные лазерные аппараты, такие как Diagnodent и Air Techniques Spectra, • приводят к гипердиагностике кариеса. • не должны использоваться в качестве ведущего диагностического инструмента.

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ОКТ) - • новый неинвазивный метод визуализации структуры ткани , • позволяет получать прижизненные гистологические срезы с разрешающей способностью, приближающейся к клеточному уровню (~10 -15 мкм). • является перспективным высокоинформативным диагностическим методом в распознавании патологии твердых тканей зуба.

Оптический Когерентный Томограф • принцип действия аналогичен УЗИ • с той лишь разницей, что в ОКТ для зондирования биоткани • используется оптическое излучение ближнего инфракрасного (ИК) диапазона длин волн, а не акустические волны. • не оказывает повреждающего воздействия на организм. • исключает травму. • В 2004 году в России сертификацирован стомат. вариант ОКТ прибора.

ОПТИЧЕСКАЯ КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАФИЯ (ОКТ) Здоровый зуб Рецидивный кариес Кариес в стадии пятна Поверхностный кариес Средний кариес Дефект внутреннего прилегания композита

Метод ранней активной диагностики кариеса (Цепов Л. М. , Николаев А. И. ) предусматривает • широкое применение современных дополнительных методов исследования (Ro-методы, Ка. Vо Diagnodent, Ka. Vo DIAGNOcam) в первую очередь – • лечебнодиагностической фиссуротоми. ни один из методов диагностики не позволяет сделать однозначного заключения о • наличии или отсутствии кариозного поражения в области фиссур и контактных поверхностей, • а если поражение диагностировано, - • о его реальной глубине.

Лечебно-диагностичесая фиссуротомия • проводится после препарирования полости на жевательной поверхности. • Если после препарирования жевательной поверхности визуально полости на контактных поверхностях не выявляются, • отступив от вершины маргинального гребня примерно на 1 мм, с помощью • создается небольшого алмазного бора диагностическое углубление. • углубиться в дентин примерно на 2 мм.

Лечебно-диагностичесая фиссуротомия

Фиссуротомические боры • а - Fissurotomy original (SS White) • б - конусовидный алмазный бор c закругленной верхушкой (Frank Dental)

Анализ слюны для определения риска возникновения кариеса бактериологический анализ слюны; определение буферной ёмкости слюны: щелочная или нейтральная реакция буферные свойства слюны достаточны для сохранения зубной эмали. • При р. Н < 5, 6 – риск увеличивается. • •

Тест 3 М ESPE Clinpro Cario L-Pop • экспресс-тест отражает степень метаболической активности кариесогенных бактерий полости рта. • Тестовой палочкой определяют концентрацию молочной кислоты на языке, • что косвенно указывает на степень риска возникновения кариеса.

Cari. Screen – • устройство для ранней диагностики кариеса. • позволяет в считанные секунды обнаружить кариесогенные бактерии (Str. Mutans, Lactobacillus). • используется принцип АТФ биолюминесценции для оценки бактериальной нагрузки полости рта, • что соответствует индивидуальному риску развития кариеса в ближайшее время.

Лечение при кариесе • Должно обеспечивать системный подход : • препарирование тканей зуба и пломбирование кариозной полости; • реминерализирующую терапию; • герметизирующую терапию; • тщательный гигиенический уход за полостью рта; • соблюдение режима питания, исключающего частое потребление сладостей; • применение фторсодержащих препаратов.

Определение степени риска возникновения кариеса • количества кариозных полостей (прирост интенсивности кариеса за 3— 6 мес); • гигиенического контроля за полостью рта; • характера питания (прием углеводов); • слюноотделения; • возраст (детство, юность, старость); • содержание фтора в питьевой воде, • общее состояние здоровья.

• При наличии одиночных поражений зуба, (локализирующихся в области фиссур), • Лечение сводится к их пломбированию. • При наличии множественных кариозных поражений, • (особенно, при поражении гладких поверхностей зуба) • пломбирование + профилактическое лечение.

Методы препарирования твердых тканей зуба • механический – • с применением ротационных и ручных инструментов;

РУЧНЫЕ ИНСТРУМЕНТЫ ДЛЯ ОБРАБОТКИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ • Экскаваторы • Эмалевые ножи • Триммеры десневого края

Керамический триммер для мягких тканей • Ceramic Soft Tissue Trimmer (CSTT) • В терапевтической стоматологии: • десневое моделирование перед пломбированием зубов • открытие поддесневых полостей • папилэктомия (удаление гиперплазированной десны)

Химико-механический метод • использование систем, разрушающих пораженные кариозным процессом ткани, которые затем удаляют ручными инструментами. • система «Carisolve» (Швеция), • на основе 0, 95% гипохлорита натрия и смеси аминокислот (лейцин, лизин, глютаминовая кислота). • Кариклинз (Влад. Ми. Ва).

Химико-механический метод • Их воздействие вызывает коагуляцию кариозного дентина, • обеспечивая легкое его удаление из полости специальными инструментами.

Химико-механический метод • может быть использован как вспомогательный, • в качестве самостоятельного может быть использован в детской практике. • Необходимы средства защиты СОПР (коффердам, матрицы, защитный лак). • Препарируемая полость должна быть легко доступна и хорошо обозреваема. • Рекомендуется работать с кариес-детектором. • Не рекомендован при полостях V класса, где дно кариозной полости на уровне десневого края или ниже его.

Воздушно-абразивный, или кинетический • за счет • действия мощного фокусированного потока частиц оксида алюминия повышенной абразивности. • Возможность минимального иссечения тканей. SANDMAN FUTURA

Воздушно-абразивный метод • • • применяется для обработки фиссур перед герметизацией, для устранения глубоких пигментаций эмали, при препарировании небольших кариозных полостей и для подготовки поверхностей к нанесению адгезивной системы композита. Ka. Vo RONDOflex plus

Воздушно-абразивный метод • создает • свободную от загрязнений • шероховатую поверхность • с максимальной площадью контакта, • которая не требует дополнительного химического протравливания. «AIR-FLOW Prep K 1» EMS

Кинетический метод • Водно-воздушная абразия (Aqua-prep; Velорех; Rondo Flex plus) • Воздушная абразия (Sandman TM Futura; Prepstar)

Воздушно-абразивный метод

Лазерный метод препарирования твердых тканей зуба • с использованием эрбиевого лазера; • основан на “микровзрывах” воды, входящей в состав эмали и дентина, при ее нагревании лазерным лучом. • Эффект воздействия ограничен тончайшим (0, 003 мм) слоем.

Лазерный метод препарирования твердых тканей зуба • получаем идеальную полость, подготовленную к пломбированию. • Края стенок полости закругленные. • После лазерного препарирования отсутствует «смазанный слой» , т. к. нет вращающихся частей, способных его создать. • Поверхность абсолютно чистая, • не нуждается в протравке и полностью готова к бондингу.

Лазерный метод препарирования твердых тканей зуба • Полость, подготовленная высокоскоростной турбиной. • Полость, подготовленная эрбиевым лазером.

Преимущества лазерного препарирования твёрдых тканей зуба: • селективное воздействие на кариозно изменённый дентин; • высокая скорость обработки тканей; • отсутствие побочных тепловых эффектов; • стерильность полости после обработки; • улучшение адгезии пломбировочных материалов ввиду отсутствия смазанного слоя; • профилактический эффект фотомодификации эмали; • психологический комфорт пациента и возможность лечения без анестезии.

Ультразвуковой - • использование ультразвуковых наконечников «Соникфлекс» и специальных насадок с алмазным покрытием рабочей части. • SONICflex microinvasive • Sonicflex seal для минимальноинвазивного препарирования фиссур.

• • • Минимальное инвазивное препарирование с использованием насадок «SONICSYS micro» и «SONICprep angle» (Ka. Vo) Насадки «SONICSYS micro» для препарирования минимальных дефектов в аппроксимальной области. представлены в виде большой и малой полусфер (медиальный и дистальный вариант), торпеды.

Насадки «SONICSYS micro» Ka. Vo • имеют одностороннее алмазное покрытие, которое способствует сохранению соседних зубов от повреждения.

Насадки «SONICprep angle» (Ka. Vo) • располагаются под углом и имеют алмазное напыление со всех сторон рабочей части. • для препарирование кариозных полостей, расположенных на контактной поверхности ниже экватора зуба. • мощность скейлера позволяет иссекать только деминерализованные ткани, здоровая ткань зуба сохраняется.

Насадки «SONICprep angle» (Ka. Vo) • Доступ - непосредственно к очагу поражения с аппроксимальной поверхности. • Другой вариант доступа - через окклюзионную поверхность обрабатываемого зуба с выводом тоннеля в межзубное пространство.

Общие критерии качества препарирования • максимальное удаление патологически измененных тканей зуба; • возможно полное сохранение интактных тканей зуба; • иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина.

Общие принципы препарирования

Общие принципы препарирования • 1. Принцип медицинской обоснованности и целесообразности. • 2. Принцип щадящего отношения к тканям зуба. • 3. Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических и профилактических манипуляций. • 4. Принцип соблюдения правил асептики и антисептики. • 5. Принцип визуального контроля и удобства работы. • 6. Принцип сохранения целостности соседних зубов, пародонта и тканей полости рта. • 7. Принцип рациональности и технологичности манипуляций. • 8. Принцип ретенции и резистентности. • 9. Принцип биомеханического соответствия. • 10. Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба. • 11. Принцип эргономики.

1. Принцип медицинской обоснованности и целесообразности. • отказ от шаблонного подхода к выбору метода препарирования и пломбирования полости. • Иссечение тканей зуба должно проводиться с учетом • степени распространенности кариозного процесса, • состояния индивидуальной кариесрезистентности пациента, • прогноза течения «кариозной болезни» .

1. Принцип медицинской обоснованности и целесообразности. • Все пораженные кариозным процессом, нежизнеспособные ткани зуба должны быть иссечены. • Тактику препарирования выбирают с учетом индивидуальных особенностей пациента на основе концепции профилактического пломбирования. • Учитывается риск развития рецидивного кариеса и кариеса на соседних, не пораженных участках зуба.

2. Принцип щадящего отношения к тканям зуба. • максимальное сохранение интактных тканей зуба; • отказ от формирования обширных ящикообразных полостей при небольших по объему кариозных поражениях. • ! оставление в полости нежизнеспособного, инфицированного, деминерализованного дентина недопустимо.

2. Принцип щадящего отношения к тканям зуба. минимальный вред тканям зуба в процессе препарирования: • правильный выбор боров и • режимов препарирования, • аккуратная работа с адекватным воздушноводяным охлаждением, • работа острыми инструментами, • исправными наконечниками и т. д.

Препарирование без воздушно-водяного охлаждения, особенно турбиной, недопустимо ! Неизбежно повышается температура тканей, эмаль по краям полости повреждается, денатурируется ее белковый матрикс. риск раздражения одонтобластов (развитие постоперативной чувствительности) и • повреждения пульпы зуба. • Воздушное охлаждение недостаточно, • высушивание дентина сильной струей воздуха ведет к повреждению и гибели одонтобластов. • • •

3. Принцип безболезненности всех лечебных, диагностических и профилактических манипуляций. • Наиболее распространенный метод обезболивания - инъекционная анестезия.

Условия безболезненной обработки кариозных полостей: • работа острыми борами и исправными, без «биения» , наконечниками; • прерывистые, «гладящие» движения бора; • достаточное воздушно-водяное охлаждение; • использование высокоскоростных наконечников; • особая осторожность при работе в области наиболее чувствительных зон зуба - эмалево-дентинной границы и околопульпарного дентина; • психологическая, психотерапевтическая и медикаментозная подготовка пациента.

4. Принцип соблюдения правил асептики и антисептики. • работа стерильными борами и наконечниками; • полоскание растворами антисептиков перед началом приема; • меры для защиты и сохранения здоровья врача и др. мед. персонала (очки, маски, перчатки, коффердам, «пылесос» , турбинные наконечники с замкнутым циклом циркуляции воздуха и т. д. )

5. Принцип визуального контроля и удобства работы • эргономичное положение врача и пациента; • работа «в четыре руки» ; • применение эффективной аспирационной системы (слюноотсос, «пылесос» , мультисептор); • достаточное освещение рабочего поля: • работа наконечниками с подсветкой;

5. Принцип визуального контроля и удобства работы • достаточное раскрытие кариозной полости, обеспечивающее визуальный контроль ; • использование увеличительных линз или стоматологического микроскопа; • Применение кариесмаркеров для объективною контроля ;

5. Принцип визуального контроля и удобства работы • использование ретракторов десневого края , • роторасширителей, коффердама, держателей губ, щек и языка ; • при необходимости - иссечение или коагуляция вросшего в полость десневого сосочка или гипертрофированной десны. гингивоэлеватор GRM 2 (Hu-Friedy)

• В июне 1864 года на заседании общества дантистов в Нью-Йорке • Сэнфорд Кристи Бэрним • устроил демонстрация использования коффердама перед коллегами.

6. Принцип сохранения целостности соседних зубов, пародонта и тканей полости рта • Не допускать механического или химического травмирования СОПР и маргинального периодонта. • Избегать повреждения эмали соседних зубов, применяя для этого соответствующие приспособления и технические приемы. • системы Inter. Guard® (Ultradent); • Wedge. Guard (Triodent, ); • Fender. Wedge®(JS Dental ).

7. Принцип рациональности и технологичности манипуляций • предусматривает выбор наиболее эффективных и рациональных методик, инструментов и приемов препарирования кариозной полости.

8. Принцип ретенции и резистентности. • создание ретенционной и резистентной формы полости. • Резистентность - устойчивость тканей зуба к механическим нагрузкам и кариесогенным воздействиям: • Механическая резистентность зуба обеспечивается максимальным сохранением здоровых тканей, особенно бугров и краевого гребня окклюзионной поверхности зуба. • Кариесрезистентность — проведением препарирования и пломбирования до «иммунных» зон.

Ретенция • обеспечение прочной и надежной фиксации пломбы в полости. • Обеспечивается тремя факторами. • 1. Макромеханическая ретенция — фиксация пломбы за счет ретенционной, «удерживающей» формы полости. • «неправильная» форма, • формируются дополнительные площадки, • ретенционные подрезки.

Ретенция • 2. Микромеханическая ретенция - за счет создания микрошероховатой поверхности стенок полости, что увеличивает площадь соприкосновения с пломбировочным материалом. • 3. Химическую связь с тканями зуба обеспечивают поликарбоксилатные цементы и СИЦ , • за счет хелатного соединения карбоксилатных групп кислоты с кальцием твердых тканей зуба.

9. Принцип биомеханического соответствия • Дизайн полости соответствует физико -механическим свойствам материалов и биомеханическим - тканей зуба, окружающих сформированную полость. • Наиболее слабая зона - граница пломбировочного материала с эмалью зуба. • После препарирования граница не должна проходить через точки окклюзионных контактов с зубами-антагонистами.

При пломбировании амальгамой или вкладками • ящикообразная форма полости, параллельные или слегка сходящиеся к дну стенки, прямые углы. • Ослабленные, истонченные жевательные бугры должны иссекаться.

При пломбировании СИЦ, композитами и компомерами • • не рекомендуется формировать прямые и острые углы. Контуры полости - сглаженные, между дном и стенками формируются плавные переходы. Допускается оставление ослабленных, истонченных жевательных бугров с последующим укреплением их композитом. • В участках, подверженных повышенным нагрузкам, слой композита - не менее 2 мм

10. Принцип создания условий для эстетического восстановления зуба • особенно во фронтальных • зубах, • необходимо • дополнительно руководствоваться требованиями эстетики: полностью иссекать пигментированный дентин; обеспечить адекватное отражение и преломление света на границе реставрационного материала с тканями зуба, • иссекать участки, ухудшающие эстетический результат реставрации (пигментированные трещины эмали).

Контроль качества некрэктомии Кариес-маркеры – это • • • красители на основе 0, 5 % базисного фуксина или 1% раствора кислого красного в пропиленгликоле. Carits - Marcer ( VOCO ), Seek Caries Indikator ( Ultradent ); Caries - Finders (США); Cari - d - Test (Греция); Snoop ( «Pulpdent» ); Tu Dye For ( «Roudent» ).

Кариес-маркирование • окрашивают инфицированную структуру зуба. • Быстро и точно • Через 5 -10 сек. показывает пораженную область.

ВЫБОР ТАКТИКИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ С УЧЕТОМ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРИЕСРЕЗИСТЕНТНОСТИ И СВОЙСТВ ПРИМЕНЯЕМЫХ ПЛОМБИРОВОЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ

МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ» • был разработан более 100 лет назад Блеком. • предусматривает широкое иссечение кариесвосприимчивых участков до «иммунных» зон с созданием обширной полости ящикообразной формы.

МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ» Достоинства метода - • долговечность пломб, • низкая частота рецидивного кариеса, • простота выработки стандартного подхода к препарированию полости. Недостатки метода - • большой объем иссекаемых здоровых тканей зуба, • уменьшение прочности коронки, • большие затраты времени.

МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ» • в «классическом» варианте применяется крайне редко. • показан при использовании высокопрочных, долговечных пломбировочных материалов, не обладающих адгезией к тканям зуба – • амальгам, • металлических и • керамических вкладок.

МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО РАСШИРЕНИЯ»

МЕТОД «БИОЛОГИЧЕСКОЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ» • был разработан И. Г. Лукомским. • предусматривает щадящее отношение к непораженным тканям.

МЕТОД «БИОЛОГИЧЕСКОЙ ЦЕЛЕСООБРАЗНОСТИ» • Достоинства - сохранение непораженных тканей зуба, • простота, • малые трудозатраты, • меньшие затраты времени. • Недостаток - недолговечность пломб (из-за высокой частоты развития вторичного кариеса ). • При пломбировании зубов композитами допустимо использовать у пациентов с легкой степенью течения кариеса.

Микроинвазивное лечение начального кариеса методом инфильтраци • было предложено в 2009 году в Европе. • Icon (infiltration concept) - уникальная методика инфильтрации кариозных поражений эмали, • позволяет блокировать кариес на ранних этапах • без препарирования, • без потери здоровых тканей зуба, • в одно посещение.

Микроинвазивное лечение начального кариеса методом инфильтраци • Метод основан на • удалении псевдоинтактного слоя эмали 15% соляной кислотой • с последующим заполнением очага поражения смесью синтетических смол, • имеющих определенные реологические свойства (низкая вязкость) и соответственно более высокую проникающую способность (высокий коэффициент пенетрации). • В зоне поражения эмали при поверхностном кариесе обнаруживается 25− 35% пор и микропространств, заполненных кариесогенными микроорганизмами.

Эффективность метода - в восполнении утраченных структур эмали без препарирования при полноценном блокировании кариозного процесса. • Кариесогенные кислоты деминерализируют эмаль • Icon блокирует все пути для диффузии

Основные положения концепции минимально инвазивного лечения кариеса: • - Своевременная диагностика кариозных поражений. • - Реминерализация начальных кариозных поражений препаратами фтора и кальция. • - Контроль кариесогенной микрофлоры (рациональная гигиена полости рта, уменьшение частоты и количества употребляемых рафинированных углеводов, применение препаратов F, Р, Ca и т. д. ). • - Оперативное вмешательство с минимально инвазивным лечением полостного кариеса (ручное препарирование, slot- и bat cave-препарирование, тоннельное препарирование и т. д. ).

Показания к инфильтрации эмали: • • Кариес эмали в стадии пятна на вестибулярных поверхностях зубов; • • Кариес эмали и кариес дентина при поражении до половины его толщины (уровни E 1, Е 2, D 1 по рентгенологической классификации) на апроксимальных поверхностях зубов при сохранении псевдоинтактного слоя. • Рентгенологическая классификация проксимальных кариозных поражений по их глубине (Mejare I. , 1999)

Противопоказания к проведению инфильтрации эмали: • Лечение кариеса дентина при поражении более половины его толщины (уровни D 2–D 3 по рентгенологической классификации); • Полостной кариес эмали и дентина; • Изменение цвета эмали вследствие травмы; • Индивидуальная непереносимость компонентов материала.

Компоненты системы Icon (DMG) • Межзубные клинья для сепарации проксимальных участков; • Протравливающий агент -15 % гель соляной кислоты Icon-Etch; • Вестибулярные и проксимальные насадки с односторонней перфорацией для внесения протравливающего агента и инфильтранта; • Этанол-содержащий кондиционер Icon-Dry; • Инфильтрант Icon. Infiltrant.

Методика применения Icon Infiltrant

Методика применения Icon Infiltrant • косметический дефект в области зубов 11 и 12. • Для объективной диагностики - метод лазерной флуоресцентной микроскопии (Ka. VO «Diagnodent» ). • Размеры дефектов определены с помощью монокуляра ЛИ-2 -8 х, (точность -до 0, 1 мм). • диагноз кариес эмали зубов 11 и 12. • Для лечения применяли методику инфильтрации кариозных поражений с использованием системы Icon. • очищали обрабатываемый зуб и рядом стоящие зубы, • накладывали коффердам. • Наносили протравочный геля через вестибулярную насадку на шприц Icon. Etch на 2 минуты. • область 2 мм вокруг места поражения также протравливали. • Для более качественного растворения псевдоинтактного слоя разрешается протравливание 15 % гелем соляной кислоты очага поражения трижды по 2 минуты.

Методика применения Icon Infiltrant • Icon-Etch смывали водой в течение не менее 30 секунд и просушивали сухим воздухом из безмаляного компрессора. • фото – поверхности 11 и 12 после протравливания промывания и просушивания. • Оставшуюся после промывания водой влагу в порах эмали высушивали этанолом через аппликационную канюлю на шприце Icon-Dry. • Приблизительно половину содержимого шприца наносили на место поражения и оставляли воздействовать на 30 секунд. • Просушивали сухим воздухом из безмасляного компрессора.

Методика применения Icon Infiltrant • Icon-Infiltrant наносили с небольшим излишком на протравленную поверхность через вестибулярную насадку; • оставляли воздействовать на 3 мин. • Излишек материала удаляли воздухом из безмасляного компрессора. • Свет дентального светильника выключали. • Отсвечивали Icon-Infiltrant со всех сторон в течение не менее 40 сек. • повторное нанесение Icon-Infiltrant : • • • навинчивали новую вестибулярную насадку на шприц ; наносили материал второй раз; оставляли воздействовать на 1 мин. ; отсвечивали со всех сторон не менее 40 сек. Для апроксимальных поверхностей зубов использовалась апроксимальная насадка.

Методика применения Icon Infiltrant • этап лечения кариеса апроксимальных повехностей зубов 12 и 11 и • вестибулярной поверхности зуба 21 • после повторного нанесения Icon-Infiltrant и засвечивания • перед окончательным полированием.

до лечения • после финишной обработки дисками и полировальными головками. • результат лечения через 3 месяца.

Преимущества использования системы Icon • Развитие кариеса останавливается на ранних этапах. • Сохраняются здоровые ткани зуба. • Поверхность после лечения выглядит как здоровая эмаль. • Безболезненная процедура без анестезии и препарирования. • Успешное лечение, за одно посещение.

Метод инфильтрации с использованием системы Icon

МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ» • разработан после появления композитов и СИЦ — пломбировочных материалов с принципиально новыми свойствами.

МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ» • предполагает минимальное иссечение здоровых тканей зуба и пломбирование до «иммунных» зон, • т. е. сочетает «хирургическое» лечение кариеса, • пломбирование полости, • профилактическое запечатывание фиссур (инвазивное или неинвазивное) и, • если в этом есть необходимость, местную флюоризацию эмали зубов.

МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ» • При этом учитываются • особенности применяемых пломбировочных материалов, • состояние индивидуальной кариесре- зистентности пациента. • Метод ориентирован на применение СИЦ, композитов, компомеров, • обладающих требуемыми качествами и адгезивными свойствами.

МЕТОД «ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ПЛОМБИРОВАНИЯ» • Существует несколько возможных вариантов (подходов) в зависимости от клинической ситуации.

Первый вариант - ART – методика (проф. Taco Pilot) • пломбирование полости без препарирования материалами простыми в применении и обладающими противокариозным действием (СИЦ , «Ketас-Molar for A. R. T. » ). • При лечении пациентов, • испытывающих непреодолимый страх перед бормашиной (особенно детей); • физмчески и умственно отсталых людей; • пациентов старческого возраста; • пациентов с тяжелой общесоматической патологией.

ART-технология ( атравматическое восстановительное лечение)

Первый вариант - создание «ограниченного контура полости» • производится щадящее препарирование до видимо здоровых участков и пломбирование полости композитом. • у пациентов с • низким индексом КПУ, • высоким уровнем гигиены полости рта. • если на жевательной поверхности зуба имеется • небольшая кариозная полость и • «открытые» , непораженные фиссуры.

Второй вариант - профилактическое пломбирование полости с неинвазивной герметизацией фиссур • производится щадящее препарирование до видимо здоровых участков, • эмаль протравливается не только по краю полости, но и в области фиссур. • в полость накладывается пломба из композита, • герметизация фиссур проводится • фиссурпым герметиком или • жидким композитом (неинвазивная герметизация фиссур). • особенно показан при лечении кариеса постоянных зубов у детей. • если на жевательной поверхности имеется • небольшая кариозная полость, • «закрытые» , глубокие фиссуры • без признаков кариозного поражения.

Третий вариант - профилактическое пломбирование полости с инвазивной герметизацией фиссур • если на жевательной • кариозная полость поверхности имеется формируется до видимо небольшая кариозная здоровых тканей, полость и • а фиссуры «раскрываются» • «закрытые» , глубокие, борами в пределах эмали. труднодоступные, • полость получается пигментированные «неклассической» формы фиссуры, возможно, - со ступенчатым дном. • с начальным кариозным поражением. • Пломбирование композитами или компомерами.

Четвертый вариант - расширенное профилактическое пломбирование полости • иссечение всех • если на жевательной пораженных кариозным поверхности имеется процессом тканей, обширная кариозная • расширение полости до полость со значительным «иммунных» зон и поражением эмали и создание ее наружного дентина. контура в соответствии с принципами Блека. • Отличие - формирование сглаженных контуров, • плавных переходов между дном и стенками, • отсутствие прямых и острых углов).

Для полноценной санации полости рта у взрослых • профилактическое пломбирование пораженных кариесом зубов рекомендовано сочетать с • профилактической инвазивной герметизацией фиссур интактных жевательных зубов и • местной минерализацией эмали препаратами на основе фтора, соединений кальция и фосфора. • Такой подход - профилактическая санация.

• Расширение полости по фиссуре, • даже если нет уверенности в ее поражении, • является оправданным.

Преимущества метода профилактического пломбирования • Лечение ограничено участком поражения, иссечение здоровых тканей зуба - минимальное; • в ходе формирования полости можно легко перейти к более радикальному методу; • позволяет гибко подходить к выбору тактики лечения, • позволяет с большой долей вероятности гарантировать длительное сохранение пломб, предупредить развитие кариеса.

Недостатки метода профилактического пломбирования • предусматривает отказ от шаблонного подхода к препарированию и пломбированию полости, • требуется скрупулезная постановка диагноза и осмысленный подход к выбору врачебной тактики. • дополнительные затраты времени и требует высокой квалификации врача; • пломбирование современными композитами — процесс длительный, кропотливый, требующий больших затрат времени. • необходима полная изоляция зуба от слюны, которой иногда затруднительна, особенно у детей.

Спасибо за внимание !

Этапы препарирования полостей 1. Раскрытие кариозной полости 2. Расширение кариозной полости и удаление размягченного дентина

3. Формирование полости • создание • резистентной и ретенционной форм. • Резистентность • достигается максимальным сохранением интактных тканей, • особенно бугров и краевого гребня окклюзионной поверхности зуба. • Ретенционная форма • обеспечивается • параллельными или слегка конвергирующими противолежащими • стенками , • созданием ретенционных бороздок и пунктов.

4. Обработка краев полости • При формировании фальца • иссекают остатки эмалевых призм, не имеющих основания.