КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Кафедра фармакологии с клинической фармакологией ГБОУ

КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА Кафедра фармакологии с клинической фармакологией ГБОУ ВПО СОГМА Минздрава России

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ патологическое состояние, при котором сердце утрачивает способность обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей. • • ХСН страдает 0, 5 -2% населения 10% людей пожилого возраста летальность -15 -50% затраты на лечение – 1 -2% расходов на здравоохранение

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Наиболее распространенная форма СН обусловлена систолической дисфункцией левого желудочка: • • снижается сердечный выброс возрастает преднагрузка увеличивается ЧСС увеличивается ОЦК возникает вазоконстрикция гипертрофия и ремоделирование миокарда увеличивается секреция вазопрессина, А, НА, ренина, АТ-2, эндотелинов, цитокинов, НУП (предсердного, мозгового) • уменьшается секреция окиси азота, простациклина

Основные группы лекарственных средств Средства, уменьшающие нагрузку на миокард и. АПФ Диуретики β-адреноблокаторы АРА Средства, стимулирующие сократительную способность миокарда Сердечные гликозиды β 1 -адреномиметики Ингибиторы фосфодиэстеразы

КЛАССИФИКАЦИЯ СГ • Препараты наперстянки пурпурной: дигитоксин наперстянки шерстистой: дигоксин, ланатозид (целанид, изоланид) • Препараты ландыша: коргликон, настойка майского ландыша • Препараты горицвета весеннего: адонизид, настой травы горицвета весеннего • Препараты строфанта Комбе строфантин К и строфантин С СГ содержатся в морознике, желтушнике раскидистом, морском луке, олеандре.

Наперстянка пурпуровая – Digitalis purpurea (содержит первичные гликозиды наперстянки –дигитоксин и гитоксин

НЕМНОГО ИСТОРИИ • 1785 г. Уильям Уотеринг описал кардиотоническое и побочные действия наперстянки в монографии «Сообщение о наперстянке и некоторых сторонах ее действия…» • 1865 г. Д. Кирх описал брадикардическое действие стрельного африканского яда из семян строфанта. • 1865 г. Евгений Венцеславович Пеликан проводил изучение действия строфанта и олеандра. • 1875 г. О. Шмидберг выделил гликозид наперстянки дигитоксин, дал название этой группе препаратов. • 1885 -90 г. Томас Фрезер выделил чистый гликозид строфантин. • В конце 19 в. центром изучения СГ стала клиника С. П. Боткина, где экспериментальную лабораторию возглавлял И. П. Павлов, установлено благоприятное действие на кровообращение горицвета, наперстянки, морозника).

ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ • гликон, содержащий 1 -4 молекулы сахаров (D-глюкоза, D-фруктоза, D-ксилоза, D-дигитоксоза, D- - определяет фармакокинетику СГ • агликон циклопентанпергидрофенантреновое ядро с присоединенным к нему лактонным кольцом цимароза) (5 -членнные -карденолиды, 6 -членные-буфадиенолиды), а также метильные, гидроксильные и альдегидные группы – определяет кардиотоническое действие

• Положительное инотропное действие → ↑ силы сердечных сокращений (усиление и укорочение систолы) Механизм – подавление Na+, K+-АТФазы • Отрицательное хронотропное действие → ↓ ЧСС, удлинение диастолы • Отрицательное дромотропное действие → угнетающее действие на проводящую систему сердца • Положительное батмотропное действие → ↑ возбудимости миокарда

Изменения на ЭКГ при действии СГ • • Укорочение комплекса QRS, QT Снижение ST ниже изолинии Сглаживание или инверсия T Увеличение интервалов PQ и PP

Полярные (гидрофильные) Строфантин Коргликон Неполярные (липофильные) Целанид Дигоксин Дигитоксин По степени липофильности: целанид < дигоксин< дигитоксин

Всасывание приеме внутрь: • • Дигитоксин – 90% Дигоксин – 50 -80% Целанид – 20 -40% Строфантин, коргликон – не всасываются Связь с белками плазмы, %: • • Дигитоксин – 90 -97% Дигоксин – 30 -40% Целанид – 25 -35% Строфантин, коргликон < 5%

Основные фармакокинетические характеристики СГ Препарат Действие Т 1/2 начало Строфантин Коргликон Дигоксин в/в внутрь Дигитоксин максимум 5 -10 мин 30 -60 мин 20 -24 ч До 30 мин 1, 5 -3 ч 1 -3 ч 4 -6 ч 30 -40 ч 2 -4 ч 8 -12 ч 160 ч

По скорости развития эффекта: Строфантин=коргликон > целанид> дигоксин > дигитоксин По способности к кумуляции и длительности действия: Дигитоксин > дигоксин=целанид > строфантин = коргликон

Показания: 1. Мерцательная аритмия 2. Хроническая сердечная недостаточность II-IV с фракцией выброса менее 30 -35%, вызванная систолической дисфункцией левого желудочка. Критерии эффективности: ü ↓ клинических проявлений ХСН (одышки, отеков, цианоза, размеров печени) ü ↓ ЧСС до 60 -70 в мин ü повышение толерантности к физической нагрузке ü характерные изменения на ЭКГ ü улучшение показателей системной и внутрисердечной гемодинамики

Принципы назначения: • в современной клинической практике применяется только дигоксин • внутрь через 1, 5 ч после еды (инактивация пищей) • в/в медленно! в течение 5 мин в 10 -20 мл 5% глюкозы • не вводить в/м (опасность некроза) При длительной терапии: период насыщения → период поддерживающей терапии. Наиболее безопасно медленное насыщение – достижение терапевтической концентрации в крови в течение 5 -8 суток.

Противопоказания Абсолютные: • Интоксикация СГ • АВ блокада II – III ст. • Аллергические реакции Относительные: • • • СССУ Выраженная брадикардия (<50 уд. В мин) АВ блокада I ст. Желудочковые аритмии Тяжелая ГБ ИБС Гипокалиемия Гиперкальциемия Почечная недостаточность ДН II-III- ст.

Проявления интоксикации СГ • Кардиальные – желудочковая экстрасистолия, синусовая брадикардия, синоатриальная блокада, трепетание и мерцание предсердий, АВ-блокада. • Экстракардиальные: - анорексия, тошнота (часто ! первые признаки), рвота, диарея; - нарушения зрения – изменения цветового восприятия, мелькание «мушек» , снижение остроты зрения, восприятие предметов в уменьшенном или увеличенном виде; - неврологические симптомы – нарушения сна, головная боль, головокружение, невриты, парестезии; - разные – тромбоцитопеническая пурпура, петехии, носовые кровотечения

Основные принципы терапии отравлений СГ • Устранение дефицита калия и магния – калия хлорид, панангин и др. • Лечение нарушений ритма (блок Nа+ каналов) – лидокаин • Антидоты - ЭДТА, унитиол • Устранение активности n. vagus (при выраженной брадикардии, АВ- блокаде) – атропина сульфат • Препарат антител к дигоксину – дигибинд