Скачать презентацию Кардиотонические ЛС РГУ им И Канта Скачать презентацию Кардиотонические ЛС РГУ им И Канта

16_Kardiotonicheskie_LS.pptx

  • Количество слайдов: 27

Кардиотонические ЛС • • РГУ им. И. Канта Кафедра фундаментальной медицины К. м. н. Кардиотонические ЛС • • РГУ им. И. Канта Кафедра фундаментальной медицины К. м. н. , доцент Хребтова О. М.

ЛС, влияющие на сердечно-сосудистую систему 1. Средства, применяемые при нарушениях деятельности сердца: А. При ЛС, влияющие на сердечно-сосудистую систему 1. Средства, применяемые при нарушениях деятельности сердца: А. При сердечной недостаточности Б. при нарушениях ритма сердца В. При недостаточности кровоснабжения миокарда 2. Средства, применяемые при изменении АД: А. При артериальной гипертензии Б. При артериальной гипотензии. Кардиотонические средства: 1. Сердечные гликозиды (СГ) 2. Препараты «негликозидной» структуры

Кардиотонические ЛС 1. Средства, ↑ внутриклеточное содержание ионов Са 2+ 1) Ингибиторы Na+, K+-АТФазы Кардиотонические ЛС 1. Средства, ↑ внутриклеточное содержание ионов Са 2+ 1) Ингибиторы Na+, K+-АТФазы Сердечные гликозиды Дигоксин целанид строфантин коргикон 2) Средства, ↑ содержание ц. АМФ А. За счет рецепторной активации аденилатциклазы Средства, стимулирующие β 1 -АР Добутамин Дофамин Б. За счет ингибирования фосфодиэстеразы lll Амринон Милринон 2. Средства, ↑чувствительность миофибрилл к ионам Са 2+ левосимендан

Классификация инотропных ЛС сердечные гликозиды (получают из растительного сырья) лекарственные вещества негликозидной природы АЦА Классификация инотропных ЛС сердечные гликозиды (получают из растительного сырья) лекарственные вещества негликозидной природы АЦА ФДЭ 111 АТФ β 1 -АМ (опосредованно влияют на аденилатциклазу) строфантин дигоксин дигитоксин коргликон ц. АМФ блокаторы возможности, ожидающие фосфодиэстеразы III должной реализации дофамин (-) черта – вызывает ↑ЧСС) Добутамин (действует длительно, не вызывает спазма сосудов, вызывает слабое ↑ЧСС, вводится в/в капельно) НА (-) эффекты: при в/в капельном введении →спазм мезентериальных артерий, ↓кровотока в почках, некроз подкожных тканей) амринон милринон (обладает длительным действием) прямое влияние на АЦА фоскарнет (не разрешен т. к. много побочных эффектов) -форсколин активация Ca-каналов активация Na-каналов в кардиомиоцитах Активация R глюкагона в кардиомиоцитах

СГ получают из растительного сырья. Наперстянки шерстистой – (Digitalis lanata) дигоксин, целанид Строфанта Комбе СГ получают из растительного сырья. Наперстянки шерстистой – (Digitalis lanata) дигоксин, целанид Строфанта Комбе – (Strophanthus Kombe) строфантин К Ландыша – (Convallaria) коргликон Горицвета – (Adonis vernalis) настой травы горицвета А К Т И В Н О С Т Ь Используют метод «биологической стандартизации» , производится на лягушках, кошках, выражается в условных единицах. За 1 ЕД принята наименьшая доза препарата, вызывающая остановку сердца в течение определенного времени. Точность метода относительная - необходим индивидуальный подбор дозировок.

Наперстянка пурпуровая - (Digitalis purpurea) дигитоксин Наперстянка пурпуровая - (Digitalis purpurea) дигитоксин

С Е Р Д Е Ч Н Ы Е Г Л И К О С Е Р Д Е Ч Н Ы Е Г Л И К О З И Д Ы Впервые информация в 1543 г. Впервые использовал для лечения Уитеринг (1785). В России изучали Боткин и Пеликан (экспериментальная лаборатория ВМА). К Л А С С И Ф И К А Ц И Я (по физико-химическим свойствам) ПОЛЯРНЫЕ Строфантин (из строфанта) Коргликон (из ландыша) ОТНОСИТЕЛЬНО Дигоксин (из наперстянки) ПОЛЯРНЫЕ Целанид =Изоланид (из наперстянки) НЕПОЛЯРНЫЕ Дигитоксин (из наперстянки)

С Т Р О Е Н И Е сердечных гликозидов АГЛИКОН Стероидная часть состоит С Т Р О Е Н И Е сердечных гликозидов АГЛИКОН Стероидная часть состоит из стероидной структуры (циклопентанпергидрофенантрен), к которому присоединено: лактонное кольцо ( ненасыщенное, при его насыщении активность падает в 10 раз), гидроксильные группы (значение для определения полярности, связывание с белками, длительность действия) Определяет: - взаимодействие с рецептором в мембранах миофибрилл сердца - кардиотонический эффект ГЛИКОН Сахаристая часть ( от 1 до 4 молекул, обычно - 2 ) наибольшая активность - у гликозидов с наименьшим количеством сахаров. Определяет: • - растворимость • - фиксацию в тканях • - длительность действия

5 Эффектов СГ • • • Эти три эффекта терапевтические. 1. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ 5 Эффектов СГ • • • Эти три эффекта терапевтические. 1. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ИНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ (Усиление сокращений миокарда) - систолическое Усиление и укорочение систолы, ↑ ударного и минутного объема, ↓ количества остаточной крови в полостях. • • 2. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ТОНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ (Повышение тонуса миокарда) - систолическое ↓ размеров дилатированного сердца, систолический эффект - более полное изгнание крови. • • 3. ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ХРОНОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ (Урежение частоты сердечных сокращений) - диастолическое Удлинение и углубление диастолы, ↑ интервалы отдыха и эффективного питания миокарда.

5 Эффектов СГ • Эти два эффекта возникают при передозировке. ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДРОМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ • 5 Эффектов СГ • Эти два эффекта возникают при передозировке. ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДРОМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ • (Замедление проводимости возбуждения) • В основном в А-В узле и волокнах Пуркинье. • Скорость проведения в мышечных волокнах предсердий и желудочков незначительно возрастает. ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ БАТМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ • (Повышение возбудимости) • ↑ возбудимости волокон Пуркинье к нервным и • гуморальным влияниям, что способствует возникновению желудочковых аритмий.

Механизм инотропного действия СГ • Этапы сердечного сокращения Действие гликозидов • • 1 этап: Механизм инотропного действия СГ • Этапы сердечного сокращения Действие гликозидов • • 1 этап: Возбуждение мембраны. Нарушают работу Nа-К насоса, • Nа входит внутрь клетки (фаза деполяризации), блок его энергообеспечения, т. к. • К выходит из клетки (фаза реполяризации). СГ связываются с SН-группами • Важна функция Na-K насоса(Na-K АТФазы), АТФаз мембран кардиомиоцитов. • он выводит Nа из клетки , вводит в клетку К К выходит из клетки, а обратно не • с затратой АТФ. поступает. Na накапливается в клетке. • Укорачивается длительность • потенциала действия, за ед. времени • будет ↑ потенциалов действия. • • 2 этап: Усиливается ионизация Са в СГ фиксируются на мембране саркоплазматическом ретикулуме и Са саркоплазматического ретикулума и выбрасывается. ↑ выход Са из него. • Са во время деполяризации входит • внутрь клетки.

Механизм инотропного действия СГ • • • 3 этап: Биохимическое сокращение. Актин глобулярный быстрее Механизм инотропного действия СГ • • • 3 этап: Биохимическое сокращение. Актин глобулярный быстрее переходит Взаимодействие актина и миозина. в актин фибриллярный. Повышается Актин глобулярный переходит в актин АТФазная активность миозина, большее фибриллярный под влиянием Са. образование акто- миозиновых связей. ↑ силы и скорости сокращений миокарда • • • Признаки инотропного действия СГ на ЭКГ: - укорочение сегмента QRST - ↓ S-Т ниже изоэлектрической линии - ↑ амплитуды зубца R - ↓ амплитуды зубца T - снижение сегмента ST -↑ интервала R-R СГ не только увеличивают работу сердца, но и делают ее более экономной. Распад макроэргов полностью уравновешивается ресинтезом. СГ смещают процесс энергообразования от гликолитического к более экономному - аэробному.

Механизм действия СГ Са 2+ КМЦ СГ ингибируют L-каналы K+|Na+-АТФ-аза K|Na-дисбаланс (↑Na+ ↓К+) Взаимодейс Механизм действия СГ Са 2+ КМЦ СГ ингибируют L-каналы K+|Na+-АТФ-аза K|Na-дисбаланс (↑Na+ ↓К+) Взаимодейс твие А-М-К Сужение QRST на ЭКГ Способствует накоплению Са 2+ Устранение ингибирующего влияния ТК на А-М-К Са 2+ А-М-К-актин-миозиновый комплекс КМЦ-кардиомиоцит. А

Действие сердечных гликозидов Механизм (-) хронотропного эффекта СГ: ↓ЧСС СГ обусловлено: • • - Действие сердечных гликозидов Механизм (-) хронотропного эффекта СГ: ↓ЧСС СГ обусловлено: • • - усилением вагусных влияний - устранением симпатической импульсации. ↑ вагусных влияний возникает : • рефлекторно: • с барорецепторов синокаротидной, аортальной зон (сино-кардиальный рефлекс) • с рецепторов миокарда, реагирующих на изменение растяжения миокарда • (кардио-кардиальный рефлекс ). Рефлексы выражаются в том, что более сильное сокращение желудочков в систоле (обусловленное положительным инотропным действием СГ) приводит к активации барорецепторов сино-аортальных зон и прессорецепторов миокарда. Раздражение этих рецепторов сопровождается возбуждением ядра блуждающего нерва. Отрицательные эффекты: нельзя применять при брадикардии, т. к. препараты увеличивают интервал R-R.

Действие сердечных гликозидов СГ в результате (+) инотропного действия ликвидируют венозный застой и устраняют Действие сердечных гликозидов СГ в результате (+) инотропного действия ликвидируют венозный застой и устраняют причину рефлекторной тахикардии. При ХСН ↑ эффекторная симпатическая импульсация (рефлекс Бейнбриджа), приводящий к ↑ЧСС. Это следствие венозного застоя и ↑ венозного давления в устьях полых вен, так как происходит активация рецепторов растяжения, локализованных в этой области. Чрезмерное раздражение этих рецепторов вызывает ↑ возбуждения симпатических преганглионарных нейронов и ↑ эффекторной симпатической импульсации. • СГ могут вызывать ↓ЧСС опосредованно, за счет устранения гипоксии, (которая приводит к снижению уровня критической деполяризации синусового узла и учащению ритма. Вследствие замедления ЧСС удлиняется диастола, и во время удлиненной и углубленной диастолы в желудочки поступает больше крови. • При замедлении ритма сердечных сокращений работа сердца становится более экономной.

Действие сердечных гликозидов Механизм тонотропного действия. (Повышение тонуса миокарда). Уменьшение расслабления в диастоле, обусловленное Действие сердечных гликозидов Механизм тонотропного действия. (Повышение тонуса миокарда). Уменьшение расслабления в диастоле, обусловленное повышением тонуса сердечной мышцы, приводит к ↓ размеров дилатированного сердца. Отрицательное хронотропное действие. (↓ЧСС). • ↓ЧСС обусловлено: изменением активности синусового узла (основного водителя ритма сердца). В синусовом узле во время диастолы возникает медленно нарастающая диастолическая деполяризация, которая вызывает генерацию потенциала действия (он обусловливает сокращение предсердий). Следовательно, ритм сокращения определяется количеством ПД, возникающих в синусовом узле в единицу времени. Отрицательный дромотропный эффект (угнетение проводимости в миокарде) - прямой эффект, на ЭКГ отмечается увеличение интервала PQ (возможна АВ блокада) В больших дозах повышение функции автоматизма (+батмотропное влияние) – прямой эффект, обычные кардиомиоциты становятся способными генерировать импульс→экстрасистолия, эктопические очаги возбуждения

ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПОД ВЛИЯНИЕМ СГ Минутный объем (МО)- один из основных показателей кровообращения (в ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОДИНАМИКИ ПОД ВЛИЯНИЕМ СГ Минутный объем (МО)- один из основных показателей кровообращения (в норме 4 -6 л). При ХСН ↓способность сердца накачивать кровь в артериальную систему, это → к резкому ↓МО и венозному застою. Под влиянием СГ МО ↑. ↑МО происходит несмотря на ↓ЧСС, обусловлено ↑ударного объема в результате ↑силы и скорости сокращений миокарда. Венозное давление у больных с недостаточностью правого желудочка (ПЖ)↑. Под влиянием СГ оно↓ в результате ↑МО и как прямое следствие кардиотонического эффекта СГ. Объем крови в венах печени и портальной системы при недостаточности ПЖ ↑. Под влиянием СГ ↓ вследствие ↑ МО и ↑скорости кровообращения. Давление в легочной артерии у больных с недостаточностью левого желудочка ↑. Под влиянием СГ ↓ в результате ↑МО (вследствие чего ↑количество крови, протекающей через легочные сосуды за единицу времени). Артериальное давление под влиянием СГ нормализуется. У больных с ↓АД ↑(вследствие ↑ударного и МО). У больных с ↑АД цифрами ↓(при застойной гипертонии в результате гипоксии активируется сосудодвигательный центр). Общее и мозговое кровообращение под влиянием СГ улучшается, устраняется кислородная недостаточность, ↓возбудимость дыхательного центра , исчезает одышка. Повышение диуреза за счет нормализации гемодинамики в целом. Улучшение кровообращения сопровождается ↑ почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

Факторы, повышающие чувствительность к сердечным гликозидам: • • • пожилой возраст острый инфаркт миокарда Факторы, повышающие чувствительность к сердечным гликозидам: • • • пожилой возраст острый инфаркт миокарда воспалительные поражения миокарда гипоксия любой этиологии гипокалиемия и гипомагниемия гиперкальциемия нарушение функций щитовидной железы повышенная активность симпато-адреналовой системы почечная и печёночная недостаточность алкалоз гипопротеинемия

Препараты СГ • • • Дигоксин выделен из наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). При назначении Препараты СГ • • • Дигоксин выделен из наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). При назначении внутрь препарат действует через 1 -2 ч; максимум действия через 5~8 ч; общая продолжительность действия 2 -4 дня ( t 1/2 - 39 ч). Дигоксин применяют при ХСН, особенно в тех случаях, когда ХСН сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме МА дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением А-В проводимости. В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигоксина 0, 25 -0, 5 мг в 10 мл раствора Na. Cl или 5 -20% глюкозы 1 -2 раза в день (внутримышечное введение не используется из-за раздражающего действия).

Препараты СГ • Ланатозид С (целанид) — СГ наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Препараты СГ • Ланатозид С (целанид) — СГ наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин. Целанид действует несколько быстрее и слабее дигоксина, небольшая способность к кумуляции, активнее строфантина ↓ЧСС. Таб. 0, 25 мг или в/в 0, 02% р-р 1 -2 мл 1 -2 р день • Дигитоксин — СГ наперстянки пурпуровой. Отличается медленным, длительным действием (t 1/2 — 160 ч). Препарат назначают внутрь. При систематическом приеме возможна его материальная кумуляция. Назначают при ХСН с ↑ЧСС, прием 0, 1 мг 4 р день, затем дозу ↓. • Строфантин К (0, 025% р-р), коргликон (0, 06%) активность препаратов↑ наперстянки, действуют быстрее, менее продолжительно. Иногда применяются при ОСН; вводятся в/в медленно 1 -0, 5 мл в растворе 5 -20% глюкозы. Внутрь не эффективны. Эффект при в/в через 5 -10 мин, мах30 мин, выражено систолическое действие, ЧСС мало замедляет строфантин, коргликон при ХСН, ОН, купирование МА.

Сравнительная характеристика некоторых сердечных гликозидов: Препараты Всасыва- Латентный период Скорость развития ние из максимального Сравнительная характеристика некоторых сердечных гликозидов: Препараты Всасыва- Латентный период Скорость развития ние из максимального ЖКТ эффекта Вн. Дигитоксин 90 -100% В/в Вн. В/в 22 ч 0. 5 -1. 5 ч 12 ч 4 -12 ч Дигоксин 50 -80% 0. 5 -2 ч 5 -30 мин 6 -8 ч 1 -5 ч Строфантин 2 -5% - 5 -10 мин - 30 -90 мин Выведение 24 ч полно е 10% 82 -3 9 дней недел и 20 -30% 34 -36 ч 2 -7 дней 90% 8 ч 1 -3 дня Сердечные гликозиды применяются при: • острой и ХСН • предсердной тахикардии (МА) Материальная кумуляция t 1/2 Max +++ +

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ Кардиальные: экстрасистолия АВ блокады брадикардия Внекардиальные: тошнота, рвота, понос– некроз кишечника ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ СГ Кардиальные: экстрасистолия АВ блокады брадикардия Внекардиальные: тошнота, рвота, понос– некроз кишечника (вследствие вазоконстрикторного действия на сосуды брыжейки). проникают через ГЭБ→ психотические реакции нарушение зрения (↓остроты, нарушение восприятия спектра (ксантопсия), лекарственный дальтонизм, ↓полей зрения, ) утомляемость, бессонница, головные боли, боль по ходу 7 ЧМН и %ЧМН. При ↑интоксикации - потеря сознания, нарушения речи. Для снижения экстрасистолии применении СГ используют: • β-АБ • ЭДТА-Na (связывает Ca 2+) • антиаритмические лекарственные вещества (лидокаин – стабилизация Na-каналов, дифенин, соли K+) • антипсихотические средства снижение психотических реакций

Негликозидные (адренергические) синтетические кардиотоники β -Адреномиметики. При стимуляции β 1 -АР активируется аденилатциклаза, которая Негликозидные (адренергические) синтетические кардиотоники β -Адреномиметики. При стимуляции β 1 -АР активируется аденилатциклаза, которая способствует образованию ц. АМФ. При участии ц. АМФ активируется протеинкиназа и происходит фосфорилирование Са 2+-каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са 2+ в кардиомиоциты ведет к их сокращению. β 1 -АР сердца стимулирует дофамин. Его применяют в/в, капельно. (+) инотропное действие дофамина сочетается с расширением почечных, мезентериальных сосудов (за счёт Д 1 -Р гладких мышц). Дофамин используют в/в капельно при кардиогенном шоке (часто в сочетании с добутамином). При более высоких дозах проявляется α-АМ действие допамина - кровеносные сосуды ↓, нагрузка на сердце ↑, сердечная недостаточность ↑. Добутамин стимулирует β 1 -АР сердца, ↑ сократимость сердечной мышцы, незначительно влияя на ЧСС. Препарат используют в/в капельно при прогрессирующей ОСН. Не влияет на α-АР сосудов, мало на автоматизм, меньше риск аритмий, не ↑сосуды почек, диурез↑ пр СН. В/в 2, 5 -10 мкг/кг в мин в 5% глюкозе или 0, 9% хлорида натрия 250 мл. Выраженное кардиотоническое действие оказывает адреналин. Однако при ХСН адреналин мало пригоден, вызывает ↑ЧСС и значительно ↑ потребление сердцем кислорода.

Негликозидные (нестероидные) синтетические кардиотоники • Ингибиторы фосфодиэстеразы Препараты ↑ сократительную активность миокарда и вызывают Негликозидные (нестероидные) синтетические кардиотоники • Ингибиторы фосфодиэстеразы Препараты ↑ сократительную активность миокарда и вызывают расширение сосудов. Механизм: препараты ингибируют фосфодиэстеразу III (ФДЭ) вызывает ↑ уровня ц. АМФ и ↑ вход Са- в миокардиоциты. • Амринон - положит инотропное, сосудорасширяющее, ↑ сердечный выброс, ↓давление в легочной артерии, ↓ОПСС. Используют только в отделении интенсивной терапии. ВВ медленно, нельзя смешивать с другими препаратами. • Милринон применяют в/в при острой сердечной недостаточности, не поддающейся терапии сердечными гликозидами (кратковременно). Милринон и другие ингибиторы фосфодиэстеразы при сердечной недостаточности используют редко, так как нет доказательств, что они снижают смертность пациентов при данной патологии. Противопаказан при ОИМ, беременность. Побочные: гипотензия, боли в сердце, аритмия, гипокалиемия.

Препараты для занятий СГ Препараты для занятий СГ