Кардиосклероз Доцент Новикова Р. А.

Кардиосклероз Доцент Новикова Р. А. 1 -я кафедра внутренних болезней БГМУ

Склероз – патологическое уплотнение органа, вызванное гибелью функциональных элементов миокарда и заменой их соединительной тканью. А. И. Абрикосов выделяет 2 варианта его развития: 1. Воспалительного происхождения: причина - миокардит 2. Дистрофического происхождения: причина – чаще склероз коронарных артерий По Лангу – это невоспалительные изменения миокарда в основе которых лежит: 1. Нарушения обмена в сердечной мышце 2. Вторичные миокардиопатии 3. Ишемия миокарда (ИБС)

Причины нарушения обмена веществ Голодание или нарушение процессов фосфорилирования Недостаток витамина B, участвующего в процессах фосфорилирования Нарушение электролитного баланса Катехоламиновые перегрузки

Вторичные кардиомиопатии Международная классификация ВОЗ 10 -го пересмотра выделяет вторичные кардиомиопатии (кроме идиопатических) 1. Ишемическая 2. Алкогольная 3. Медикаментозная 4. При амилоидозе (метаболическая) 5. При расстройствах питания 6. При тиреотоксикозе, подагре и др.

Ишемия миокарда (ИБС) ИБС – недостаток снабжения миокарда кислородом, необходимым для ряда промежуточных превращений: 1. Недостаточный приток (склероз) 2. Избыточная потребность в кислороде В этих условиях ишемизированный миокард функционирует за счет анаэробного гликолиза. Основной продукт- гликоген , содержание его по мере роста ишемии снижается. Накапливаются промежуточные продукты обмена: • Молочная кислота • Неорганический фосфат воздействуют на миокард • Ионы водорода и др.

Факторы риска кардиосклероза Выделяют 2 группы: 1 группа - социально-культурные: 1. Потребление высококалорийной, богатой насыщенными жирными кислотами и холестерином пищи 2. Курение 3. Гиподинамия 4. Стрессы, конфликты, депрессия Это легко устранимые факторы

Факторы риска кардиосклероза 2 группа - трудноустранимые факторы: • Сдвиги в биохимических, физиологических, регуляторных механизмах. Иногда это зависит от генетических факторов. • Гиперхолестеринемия, гипер B- липопротеинемия, гиперурикемия, углеводные нарушения. • Артериальная гипертония • Избыточный вес

Клиника По величине рубцовых полей выделяют: • диффузный • очаговый : крупно- и мелкоочаговый. Жалобы зависят от атеросклероза коронарных артерий и от поражения сердечной мышцы. Выделяют 3 вида симптомов: Болевые ощущения (или БИМ) Нарушение ритма Сердечная недостаточность (или недостаточность кровообращения)

Причины болей Морфологические изменения коронарных артерий Метаболические нарушения (углеводов) Функциональные (спазм) При стрессах - гормональные воздействия на миокард вызывают избыточную потребность в кислороде. При постинфарктном кардиосклерозе - вовлечение в рубец нервных окончаний.

Причины БИМ Снижение чувствительности нервных окончаний (при СД) Глубокий склероз мозга Хорошо развиты коллатерали Мощный кардиосклероз

Аритмии сердца Экстрасистолии Мерцательная аритмия Все виды блокад Недостаточность кровообращения Может быть: Острая (ОЛЖН) Хроническая (одышка, отеки, асцит, застой в легких, печени, почках)

Данные объективного обследования 1. Внешние признаки мало выражены 2. Верхушечный толчок ослаблен 3. Смещение границ сердца влево - гипертрофия и дилятация сердца 4. Тоны глухие 5. Различные типы “галопа” в далеко зашедших случаях: Протодиастолический галоп - слабость миокарда Систолический – блокада ЛНПГ Пресистолический – A-V блокада 6. Систолический шум на верхушке (относительная недостаточность митрального клапана или рубцы и бляшки в папиллярных мышцах) 7. Бывает брадикардия – за счет снижения автоматизма синусового узла

Функциональные исследования 1. ЭКГ- зависит от вида кардиосклероза: 1) крупноочаговый – инфарктоподобные изменения 2) диффузный – характерно левый тип, изменяется “R” и “Т”, Q-T уширен, P-Q удлинен, блокада ЛНПГ. 2. R-логически: увеличение левого желудочка 3. ЭХОКГ: диффузный гипокинез, увеличен КДО, снижен УВ и ФВ 4. Лабораторно: липидные нарушения

Диагностика Типичные признаки Одышка Аритмия Систолический шум на верхушке Границы и тоны Косвенные признаки Возраст Наличие атеросклероза аорты Поражение левого желудочка Дифференциальный диагноз Хронический диффузный или очаговый миокардит Миокардитический кардиосклероз Пороки митрального и аортального клапанов Хроническое легочное сердце

Хронический миокардит Анамнез - инфекция Лабораторно: СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево Преимущественно правый желудочек Боли не выражены Чаще блокады сердца Миокардитический кардиосклероз Преимущественно правый желудочек Не типичные боли Начало с инфекции Чаще блокады Более поздняя декомпенсация

Ревматический аортальный порок (синдромная коронарная недостаточность, феномен Бернули) Ревматический анамнез Молодой возраст Нет поражения других сосудов Повышение пульсового давления за счет снижения ДАД (при склерозе повышен САД) Отсутствие 2 тона над аортой R-скопия ЭКГ- изменения ЭХОКГ Отсутствие эффекта от лечения при декомпенсации

Легочное сердце Пневмония в анамнезе Диффузные изменения легких Поражение правого желудочка Отсутствие болей в сердце Диффузный теплый цианоз Недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу Отсутствие аритмий

Пример диагноза 1. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий НIIA 2. Миодистрофический кардиосклероз, экстрасистолия, НI 3. Миодистрофический и атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз коронарных артерий НIIA

Профилактика Избегать гиподинамии Рациональное питание Избегать вредных привычек Щадить нервную систему Лечение артериальной гипертензии

Лечение Европейская ассоциация экспертов сформулировала 7 “ золотых ” правил диеты для урегулирования нарушений обмена липопротеидов. 1. Уменьшить на 10% общее потребление жиров 2. Резко уменьшить потребление насыщенных жиров (животные жиры, масло, сыр) 3. Увеличить продукты с полиненасыщенными жирными кислотами (растительное масло, морепродукты) 4. Увеличить потребление клетчатки и сложных углеводов (овощи, фрукты) 5. Заменить масло и маргарин растительными маслами 6. Резко уменьшить продукты богатые холестерином 7. Снизить количество поваренной соли

Или: Фужер красного вина 150 г рыбы Фрукты Орехи, лучше миндаль 1 плитка черного шоколада Соблюдайте диету и вы проживете столько, сколько прожил великий итальянский художник Тициан (99 лет)

Медикаментозное лечение кардиосклероза 1. ГМГ-Ко. А редуктаза- ингибиторы 3 -гидрокси-3 - метилглютарил коэнзим А-редуктаза Статины: Симвастатин (зокор) 10 -40 мг 1 раз в день Ловастатин (мевакор) 10 -40 мг 1 раз в день Аторвастатин (липримар) 10 -80 мг 1 раз в день Правастатин (липостат) 10 -40 мг 1 раз в день 2. Фибраты: Безафибрат (безалип) 200 мг 2 -3 раза в день Фенофибрат (липангил) 200 мг 1 раз в сутки Ципрофибрат (липанор) 100 мг 1 -2 раза в день 3. Никотиновая кислота: Эндурацин 500 мг в сутки

Медикаментозное лечение кардиосклероза 4. Секвестранты желчных кислот: Холестирамин 8 -24 г в сутки Колестипол 5 -30 г в сутки 5. Полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 (омакор 1000 мг) 6. Метаболическая терапия Предуктал 25 мг 3 раза в день Предуктал MR 35 мг 2 раза в день 7. β-блокаторы. 8. Нитраты. 9. Ингибиторы АПФ. 10. Лечение аритмий Лечение недостаточности кровообращения

ВТЭ ПРИ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОМ КАРДИОСКЛЕРОЗЕ УЧИТЫВАЕТСЯ: 1. Наличие нарушения ритма 2. Нарушение проводимости 3. Недостаточность кровообращения 4. Сопутствующий атеросклероз сосудов головного мозга ВРЕМЕННАЯ НЕТРУДОСПОСОБНОСТЬ определяется при: 1. частых экстрасистолиях 2. фибрилляция предсердий 3. полной атрио-вентрикулярной блокаде 4. Сроки нетрудоспособности зависят от выраженности патологии. ПРОТИВОПОКАЗАНА: 1. работа с длительной ходьбой и физнагрузкой 2. работа со значительным нервно-психическим перенапряжением

СТОЙКАЯ УТРАТА ТРУДОСПОСОБНОСТИ 1. При II А степени недостаточности кровообращения и аритмии - III группа инвалидности. 2. При II Б-III степени недостаточности кровообращения и аритмии - II группа инвалидности. Трудовой режим устанавливается от степени коронарной недостаточности ФК - I, III, IV.