Кардиогенный Шок Craig Hampton, PA-CКардиогенный Шок Состояние снижение

Кардиогенный Шок Craig Hampton, PA-C

Кардиогенный Шок Состояние снижение сердечного выброса приводящий к неадекватному тканевой перфузии, несмотря на адекватную или лишнюю Объема Циркуляции Механизмы Аритмии Неадекватный внутрисосудистый объем по сравнению с объемом сосудов Недостаточность миокарда Несоответствующее сосудистое сопротивление или нарушение распределения кровотока

Кардиогенный Шок №1 причина смерти от ОИМ в госпитале Инфаркт ≥40% ЛЖ часто приводит к кардиогенному шоку и смерти Летальность в среднем 50 – 70% Средняя время возникновения - 7 часов от начало ОИМ

Этиология Снижение сократительной способности ОИМ – недостаточность насоса (40% ЛЖ поражен) Инфаркт ПЖ Сепсис, миокардиты, ушибы Механическая обструкция или осложнения Разрыв свободной стенки Стеноз предсердий, Митральный Стеноз Регургитация выхода ЛЖ Аортальная недостаточность, разрыв хорды

Патофизиология ОИМ Смерть клеток потеря сократительной способности  СВ тахикардия/гипотензия время заполнения в диастоле снижение коронарной перфузии Дальнейшая ишемия симпатическая нервная система/активация системы ренин-ангиотензин Повышается ОПСС и потребление O2 миокардом

Клинические проявления Признак шока это гипоперфузия, часто, но не всегда гипотензия …систолическое АД типично <90 с компенсаторной тахикардией Холодная и липкая кожа, беспокойство, запутанность Если отёк легких…тахипноэ, затрудненное дыхание, сухие и влажные хрипы, пенистая мокрота Митральная регургитация ( разрыв chordae tendinea): голосистолический в верхушке идущий к подмышке

Острый Отёк Легких Провести быструю оценку Немедленные действия Кислород и интубация трахеи при необходимости Нитроглицерин ПЯ Фуросемид ВВ 0.5 - 1 мг/кг Морфин ВВ 2 – 4 мг

Кислород и интубация при необходимости С высоким потоком,предпочтительно маска с ОНК Помочь с мешком Амбу и хорошим герметизацией лица Подготовка к интубации Существенный дистресс или недостаточность PaO2 < 60 мм.рт.ст несмотря на 100% O2 Летаргия или запутанность Прогрессивное повышение PаСO2 Развитие респираторного ацидоза

Нитроглицерин СЛ Уменьшает пред- и постнагрузку Расширяет вен, уменьшает давления заполнения ЛЖ, преднагрузку Расширение артерий,  ОПСС, постнагрузки Повышается сердечный выброс Назначается пациентам без признаков шока, чей САД > 90 мм.рт.ст Назначать с осторожностью у пациентов с передней ИМ, из-за возможной дисфункции ПЖ

Фуросемид Историческая основа терапии Двухфазное действие В течении 5 минут, снижается тонус вен 5 – 10 минут, диурез Маленькое количество может быть клинически эффективен Тем, кто уже принимает фуросемид, начать с двойной дневной оральной дозы Можно ре-болюс в 2 мг/кг

Морфин Тоже расширяет периферических венозных сосудов и слегка расширяет артерий Используется дополнительно к другим видам лечения

Далее…………….. Хороший ответ к первоначальной терапии Хорошее АД, продолжать нитроглицерин или нитропруссид ВВ Искать причин Если признаки шока или гипотензии вы будем использовать концептуальное оружие к руководству наших дальнейших шагов….

Кардиоваскулярный Квадрат Модель четырех причин шока Цистерна объема Цистерна сопротивления Проблема насоса Проблема частоты или ритма Часто должно ответить терминами вероятно, возможно и частотой точно

Кардиоваскулярный квадрат Преднагрузка; объем или натяжка вставленный на миокард Постнагрузка; сосудистое сопротивление или сопротивление против сокращения Цистерна имеет управляемый размер Абсолютный дефицит объема Относительный дефицит объема

Оцени объем и сопротивление Конечное диастолическое давление в ПЖ: измерение ЦВД Клинически высокое ЦВД проявляется как НЯВ, гепатомегалия, асцит, зависимые отёки

Оцени объем и сопротивление Конечное диастолическое давление в ЛЖ (преднагрузка): давление заклинивания ЛА КДДЛЖ в Норме ≤ 12 мм.рт.ст 18 мм оптимальный для пациентов с ОИМ,  натяжки,  ударный объем,  сердечный выброс Клинические признаки высокого КДДЛЖ: тахипноэ, диспноэ, отёк легких

Жидкоcти Признаки гиповолемии могут быть очень минимальны Пациенты с ОИМ будут иметь лучший сердечный выброс с “полным цилиндром” Если легкие чистые и без проявлений насосной недостаточности, провести инфузию жидкости от 250 до 500 мл ФР Тщательно следить за состоянием дыхания

Оцени насосную функцию и САД Анамнез и физическое обследование Шумы, передозировки, низкий уровень сахара крови Провести адекватную оксигенацию Систолическое АД Используется для определения дальнейшей терапии Всегда в сочетании с клиническим состоянием

Вспомогательные исследвания ЭКГ: ишемия/инфаркт, нарушение электролитов, токсичность лекарств R грудной клетки: помогает исключать другие причины(пневмония, расслоение аорты, перикардиальное излияние) Анализы: Мозговой натрийуретический пептид, сердечные ферменты, газы артериальной крови, лактат, электролиты, уровни лекарств в сыворотке Ультразвук: желудочковые/клапанные дисфункции

Признаки и симптомы шока САД <70 мм.рт.ст Глубокий шок Норадреналин (инотропный и вазоконстриктивный) 0.5 до 30 мкг/мин ВВ до САД ~70 мм.рт.ст САД 70 – 100 мм.рт.ст Предпочтительно Допамин Начать в 5 мкг/кг/мин; титрировать до 15 мкг/кг/мин Если для поддержания САД требуется доза >20 мкг/кг/мин, выбирать другой препарат

Без признаков и симптомов шока САД 70 – 100 мм.рт.ст Адекватный, но в нижней границе нормы Рекомендовано Добутамин 2 – 20 мг/кг/мин, титровать повышая дозу Β-адренолитики, как инотропный и вазодиляторный Отличный инотроп без повышая работы сердца и без повышения потребления кислорода

Без признаков и симптомов шока САД>100 мм.рт.ст Нитроглицерин 10 – 20 мг/мин Легко для введения Хорошее расширение коронарных артерий Нитропруссид 0.1 – 5 мг/кг/мин

Дифференциальный Диагноз ОИМ ОЭЛА ХОЗЛ Пневмония Расслоение аорты Тампонада Острая клапанная недостаточность Геморрагия Сепсис Передозировка препаратов с отрицательными инотропными/хронотропными действиями

Острый отёк легких и шок Резюме ОИМ Хороший прогноз с катетеризацией, ПКВ, ШКА Ранняя Интрааортальная баллонная контрпульсация Снижает постнагрузку, повышает диастолическое давление Корригировать основную проблему Не использовать вазопрессоров, если вы адекватно не возмещали объем

Лечение после выписки Ингибиторы АПФ Основа лечении  смертность,  функциональную возможность Гидрализид + изосорбид динитрат Для тех, кто не переносить ингибиторов АПФ Диуретики Дигоксин Улучшает симптомов,не снижает смертности Бета - блокаторы Доказано снижение смертности с пост инфарктной ЗСН