Кардиогенный Шок Craig Hampton PA-C Кардиогенный Шок

Кардиогенный Шок Craig Hampton, PA-C

Кардиогенный Шок n Состояние снижение сердечного выброса приводящий к неадекватному тканевой перфузии, несмотря на адекватную или лишнюю Объема Циркуляции n Механизмы n Аритмии n Неадекватный внутрисосудистый объем по сравнению с объемом сосудов n Недостаточность миокарда n Несоответствующее сосудистое сопротивление или нарушение распределения кровотока

Кардиогенный Шок n № 1 причина смерти от ОИМ в госпитале n Инфаркт ≥ 40% ЛЖ часто приводит к кардиогенному шоку и смерти n Летальность в среднем 50 – 70% n Средняя время возникновения - 7 часов от начало ОИМ

Этиология n Снижение сократительной способности n ОИМ – недостаточность насоса (40% ЛЖ поражен) n Инфаркт ПЖ n Сепсис, миокардиты, ушибы n Механическая обструкция или осложнения n Разрыв свободной стенки n Стеноз предсердий, Митральный Стеноз n Регургитация выхода ЛЖ n Аортальная недостаточность, разрыв хорды

Патофизиология n ОИМ n СВ Смерть клеток потеря сократительной способности тахикардия/гипотензия время заполнения в диастоле снижение коронарной перфузии n Дальнейшая ишемия симпатическая нервная система/активация системы ренин-ангиотензин Повышается ОПСС и потребление O 2 миокардом

Клинические проявления n Признак шока это гипоперфузия, часто, но не всегда гипотензия …систолическое АД типично <90 с компенсаторной тахикардией n Холодная и липкая кожа, беспокойство, запутанность n Если отёк легких…тахипноэ, затрудненное дыхание, сухие и влажные хрипы, пенистая мокрота n Митральная регургитация ( разрыв chordae tendinea): голосистолический в верхушке идущий к подмышке

Острый Отёк Легких n Провести быструю оценку n Немедленные действия n Кислород и интубация трахеи при необходимости n Нитроглицерин ПЯ n Фуросемид ВВ 0. 5 - 1 мг/кг n Морфин ВВ 2 – 4 мг

Кислород и интубация при необходимости n С высоким потоком, предпочтительно маска с ОНК n Помочь с мешком Амбу и хорошим герметизацией лица n Подготовка к интубации n Существенный дистресс или недостаточность n Pa. O 2 < 60 мм. рт. ст несмотря на 100% O 2 n Летаргия или запутанность n Прогрессивное повышение Pа. СO 2 n Развитие респираторного ацидоза

Нитроглицерин СЛ n Уменьшает пред- и постнагрузку n Расширяет вен, уменьшает давления заполнения ЛЖ, преднагрузку n Расширение артерий, ОПСС, постнагрузки n Повышается сердечный выброс n Назначается пациентам без признаков шока, чей САД > 90 мм. рт. ст n Назначать с осторожностью у пациентов с передней ИМ, из-за возможной дисфункции ПЖ

Фуросемид n Историческая основа терапии n Двухфазное действие n В течении 5 минут, снижается тонус вен n 5 – 10 минут, диурез n Маленькое количество может быть клинически эффективен n Тем, кто уже принимает фуросемид, начать с двойной дневной оральной дозы n Можно ре-болюс в 2 мг/кг

Морфин n Тоже расширяет периферических венозных сосудов и слегка расширяет артерий n Используется дополнительно к другим видам лечения

Далее……………. . n Хороший ответ к первоначальной терапии n Хорошее АД, продолжать нитроглицерин или нитропруссид ВВ n Искать причин n Если признаки шока или гипотензии вы будем использовать концептуальное оружие к руководству наших дальнейших шагов….

Кардиоваскулярный Квадрат Модель четырех причин шока 1) Цистерна объема 2) Цистерна сопротивления 3) Проблема насоса 4) Проблема частоты или ритма Часто должно ответить терминами вероятно, возможно и частотой точно

Кардиоваскулярный квадрат n Преднагрузка; объем или натяжка вставленный на миокард n Постнагрузка; сосудистое сопротивление или сопротивление против сокращения n Цистерна имеет управляемый размер n Абсолютный дефицит объема n Относительный дефицит объема

Оцени объем и сопротивление n Конечное диастолическое давление в ПЖ: измерение ЦВД n Клинически высокое ЦВД проявляется как НЯВ, гепатомегалия, асцит, зависимые отёки

Оцени объем и сопротивление n Конечное диастолическое давление в ЛЖ (преднагрузка): давление заклинивания ЛА n КДДЛЖ в Норме ≤ 12 мм. рт. ст n 18 мм оптимальный для пациентов с ОИМ, натяжки, ударный объем, сердечный выброс n Клинические признаки высокого КДДЛЖ: тахипноэ, диспноэ, отёк легких

Жидкоcти n Признаки гиповолемии могут быть очень минимальны n Пациенты с ОИМ будут иметь лучший сердечный выброс с “полным цилиндром” n Если легкие чистые и без проявлений насосной недостаточности, провести инфузию жидкости от 250 до 500 мл ФР n Тщательно следить за состоянием дыхания

Оцени насосную функцию и САД n Анамнез и физическое обследование n Шумы, передозировки, низкий уровень сахара крови n Провести адекватную оксигенацию n Систолическое АД n Используется для определения дальнейшей терапии n Всегда в сочетании с клиническим состоянием

Вспомогательные исследвания n ЭКГ: ишемия/инфаркт, нарушение электролитов, токсичность лекарств n R грудной клетки: помогает исключать другие причины(пневмония, расслоение аорты, перикардиальное излияние) n Анализы: Мозговой натрийуретический пептид, сердечные ферменты, газы артериальной крови, лактат, электролиты, уровни лекарств в сыворотке n Ультразвук: желудочковые/клапанные дисфункции

Признаки и симптомы шока n САД <70 мм. рт. ст n Глубокий шок n Норадреналин (инотропный и вазоконстриктивный) n 0. 5 до 30 мкг/мин ВВ до САД ~70 мм. рт. ст n САД 70 – 100 мм. рт. ст n Предпочтительно Допамин n Начать в 5 мкг/кг/мин; титрировать до 15 мкг/кг/мин n Если для поддержания САД требуется доза >20 мкг/кг/мин, выбирать другой препарат

Без признаков и симптомов шока n САД 70 – 100 мм. рт. ст n Адекватный, но в нижней границе нормы n Рекомендовано Добутамин n 2 – 20 мг/кг/мин, титровать повышая дозу n Β-адренолитики, как инотропный и вазодиляторный n Отличный инотроп без повышая работы сердца и без повышения потребления кислорода

Без признаков и симптомов шока n САД>100 мм. рт. ст n Нитроглицерин 10 – 20 мг/мин n Легко для введения n Хорошее расширение коронарных артерий n Нитропруссид 0. 1 – 5 мг/кг/мин

Дифференциальный Диагноз n ОИМ n ОЭЛА n ХОЗЛ n Пневмония n Расслоение аорты n Тампонада n Острая клапанная недостаточность n Геморрагия n Сепсис n Передозировка препаратов с отрицательными инотропными/хронотропными действиями

Острый отёк легких и шок n Резюме n ОИМ n n n Хороший прогноз с катетеризацией, ПКВ, ШКА Ранняя Интрааортальная баллонная контрпульсация n Снижает постнагрузку, повышает диастолическое давление n Корригировать основную проблему n Не использовать вазопрессоров, если вы адекватно не возмещали объем

Лечение после выписки n Ингибиторы АПФ n n Основа лечении смертность, функциональную возможность n Гидрализид + изосорбид динитрат n Для тех, кто не переносить ингибиторов АПФ n Диуретики n Дигоксин n Улучшает симптомов, не снижает смертности n Бета - блокаторы n Доказано снижение смертности с пост инфарктной ЗСН