Кардангушева Аксана Мухамедовна д. м. н. , доцент

Кардангушева Аксана Мухамедовна д. м. н. , доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней. Диагностика бронхита и ХОБЛ, представление о бронхоэктатической болезни. ФГБОУ ВО «Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х. М. Бербекова» Медицинский факультет Нальчик 2017 г.

Вопросы к лекции Определение, представление об этиологии и патогенезе, клиническая картина, результаты дополнительного обследования, принципы лечения и пути профилактики при Остром бронхите Хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) Бронхоэктатической болезни (БЭБ)

Острый бронхит (ОБ)- о строе воспаление бронхиального дерева в результате простуды, возникшее у пациентов без хронических лёгочных заболеваний , с симптомами продуктивного или непродуктивного кашля, ассоциированное с характерными симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (мокрота, одышка, хрипы, дискомфорт в грудной клетке/боль) без возможности их альтернативного объяснения (ERS, 2005) Эпидемиология ОБ связана с эпидемиологией ОРВИ «Пики» заболеваемости: конец декабря и начало марта Специальных исследований по эпидемиологии ОБ в России нет.

Диагностика бронхита Критерии диагностики острого бронхита : остро возникший кашель, продолжающийся не более 3 нед. при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболеваний лёгких, которые могут быть причиной кашля. При продолжительности кашля более 3 -х недель принято говорить о хроническом кашле , но не о хроническом бронхите. Хронический бронхит – респираторное заболевание с продуктивным кашлем более 3 месяцев в течение 2 последовательных лет и более при отсутствии у пациента другого бронхолёгочного и/или сердечно-сосудистого заболевания.

Острый бронхит: этиология Вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, человеческий мета пневмовирус, коронавирусы, аденовирусы, риновирусы.

Острый бронхит: этиология Бактериальный генез ( Streptococcus (Str. ) pneumoniae, Haemophilus (H. ) influenzae, Staphylococcus (S. ) aureus, Moraxella (Mor. ) catarrhalis или грамотрицательные бактерии) актуален только для больных, перенесших хирургические манипуляции (н-р, трахеотомию, эндотрахеальную интубацию). Вне сезонных эпидемических вспышек вирусных респираторных инфекций менее чем в 5– 10%, удается получить свидетельство участия в развитии заболевания Bordatella (B. ) pertussis и B. parapertussis, Mycoplasma (M. ) pneumoniae и Chlamydophila (C. ) pneumoniae.

Клинические проявления симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в спине и мышцах); кашель, сначала сухой, затем продуктивный с отделением слизисто-гнойной мокроты; одышка, обусловленная усугублением фоновой патологии лёгких или сердца; осмотр, пальпация и перкуссия не информативны; при аускультации — рассеянные сухие или влажные хрипы в лёгких на фоне жесткого дыхания;

ОСТРЫЙ БРОНХИТ: алгоритм диагностики У пациентов с ОРВИ, проявляющейся преимущественно продуктивным или непродуктивным кашлем длительностью более 3 недель, диагноз ОБ должен быть установлен, если нет клинических и рентгенологических доказательств пневмонии, острого приступа астмы или если обострение ХОБЛ исключено как причина кашля У пациентов с предположительным диагнозом ОБ не должны проводиться рутинные вирусологические и серологические исследования, исследование мокроты по причине редкой идентификации основного возбудителя в клинической практике

Дополнительные исследования ОАК: лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, ускоренное СОЭ Рентгенография органов грудной клетки: изменения лёгочной ткани ОТСУТСТВУЮТ (важно для дифференциальной диагностики ).

Принципы лечения Режим общий Основной вариант стандартной диеты Этиологический: противовирусные средства Патогенетический: противовоспалительные средства (фенспирид), муколитики (ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол), бронхолитики (беродуал) , иммуномодуляторы ( инозин пранобекс) Симптоматический: жаропонижающие, дезинтоксикационные и противокашлевые средства Физиопроцедуры

Острый бронхит: лечебная тактика Для пациентов с предположительным диагнозом ОБ рутинная терапия антибиотиками не оправдана и не может быть рекомендована. Решение о назначении антибиотиков должно приниматься индивидуально с учётом проводимого ранее предписанного врачом курса терапии и/или опыта самостоятельного их приёма При выборе антибиотиков предпочтение четырнадцатичленным макролидам

Амоксициллин 0, 5 3 раза в сутки

Первичная профилактика Личная гигиена: частое мытьё рук, минимизация контактов глаза — руки, нос — руки (контактный путь передачи вирусов), этикет кашля и чихания. Вакцинация. Ежегодная противогриппозная профилактика снижает частоту возникновения ОБ Показания : Все лица старше 50 лет Лица с хроническими болезнями (вне зависимости от возраста) Лица в замкнутых коллективах Дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином Женщины во II и III триместрах беременности в эпидемический по гриппу период

Профилактика ПЕРВИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ Лекарственная профилактика противовирусными ЛС в эпидемический период снижает частоту и тяжесть возникновения гриппа: профилактика эффективна у 80% лиц. Эффективн ое и адекватно е лечение ОРВИ

Хронический бронхит – хроническое воспалительное заболевание бронхов, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами и/или повреждением вирусно-бактериальными агентами, характеризующееся морфологической перестройкой их слизистой оболочки, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, что проявляется постоянным или периодически возникающим кашлем и выделением мокроты. Хронический бронхит – респираторное заболевание с продуктивным кашлем более 3 месяцев в течение 2 последовательных лет и более при отсутствии у пациента другого бронхолёгочного и/или сердечно-сосудистого заболевания.

Общепринятой классификации хронического бронхита нет По характеру воспалительного процесса: катаральный, катарально-гнойный, гнойный и редко встречающиеся формы – геморрагический и фибринозный. По характеру течения: обструктивный и необструктивный. По уровню поражения бронхов: проксимальный и дистальный бронхит (Палеев Н. Р. и др. , 1985).

Факторы риска: экзогенные и эндогенные факторы Экзогенные: ингаляция табачного дыма; поллютанты: раздражающие и повреждающие (бытового и профессионального характера), неиндифферентные пыли, которые оказывают вредное (химическое и механическое) действие на слизистую оболочку бронхов; загрязнение воздушного бассейна и неблагоприятные климатические факторы (переохлаждение и перегревание); вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная инфекция (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла). Имеет большее значение при обострении хронического бронхита. Эндогенные: патология носоглотки, изменение дыхания через нос с нарушением очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха; повторные острые респираторные заболевания, острые бронхиты и очаговая инфекция верхних дыхательных путей, нарушение местного иммунитета и обмена веществ (ожирение).

Механизмы развития и прогрессирования ХБ: нарушение дренажной функции бронхов • спазм гладких мышц бронхов, возникающий в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки; • гиперсекреция слизи, изменение её реологических свойств, приводящие к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом; • метаплазия эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазия; • нарушение выработки сурфактанта; • воспалительный отёк и инфильтрация слизистой оболочки; • аллергические изменения слизистой оболочки.

Патогенез хронического бронхита • Секреция слизи. • Изменения в эпителии. • Воспалительная инфильтрация бронхов. • Обструктивные расстройства дыхания. • Гиперреактивность.

Норма Хронический бронхит Сквамозная метаплазия эпителия Гиперсекреция слизи Гиперплазия бокаловидных клеток Гиперплазия слизистых желез Гиперплазия мышечного слоя Воспаление и фиброз Дегенерация хряща Морфология

Различные соотношения изменений слизистой оболочки, проявляющиеся в её воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы болезни. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. При ХБ в отличие от ХОБЛ не происходит структурной перестройки альвеол.

Клиническая картина ХБ: кашель и экспекторация мокроты – основные симптомы Симптомы Наличие обструкции Отсутствие обструкции кашель малопродуктивный, пароксизмальный, надсадный продуктивный, покашливания, постоянный мокрота слизистая слизисто-гнойная, гнойная одышка экспираторная при развитии осложнений кровохарканье при нарушении целостности стенок сосудов, развитии осложнений интоксикация не выражена при обострении снижение толерантности к физической нагрузке по мере прогрессирования болезни, более выражена при наличии обструкции чувствительность к холоду менее выражена

Основные причины хронического продуктивного кашля Хронический бронхит ХОБЛ Бронхоэктазы Бронхиальная астма (кроме кашлевого варианта) Туберкулез Рак бронха Муковисцидоз Застойная левожелудочковая недостаточность

Диагностический алгоритм в ~ 95% позволяет определить этиологию хронического кашля

Объем обследования больных с кашлем Тщательный сбор анамнеза Клиническое обследование Общеклиническое лабораторное обследование Исследование функции внешнего дыхания Рентгенологическое обследование (в т. ч. КТ) Бронхологические исследования Микробиологические и цитологические исследования Аллергологические исследования

При наличии продуктивного кашля необходимо уточнить: количество мокроты за сутки и время наибольшего отхождения; характер мокроты: слизистая, слизисто-гнойная, серозная; цвет мокроты: бесцветная, ржавая, желто-зелёная, коричневая; запах мокроты; количество слоёв, их характеристика; примесь: пищи, крови; положение, способствующее лучшему отхождению мокроты.

Важные анамнестические данные Профессиональный маршрут Курение с расчетом ИК (количество сигарет в день х стаж курения)/20 (более 10 пачка/лет – риск развития ХОБЛ) Связь кашля с респираторными инфекциями и контактами с инфекционными больными, Сопутствующие заболевания верхних дыхательных путей, ЖКТ, ССС, наружного и среднего уха Контакты с возможными поллютантами и аллергенами: бытовой и производственной пылью, табачным дымом, газами, летучими или сыпучими химическими соединениями, плесенью, животными. Лекарственный анамнез: прием ИАПФ вызывает сухой кашель у 10 -15% больных; прекращение приема ИАПФ обычно ведет к уменьшению/исчезновению кашля в течение 1 — 4 недель; БАБ могут вызывать кашель вследствие развития БОС.

Методы оценки кашля Субъективные Объективные Визуальная аналоговая шкала 24 -часовое мониторирование кашлевых толчков при помощи портативных устройств, фиксирующих электромиографические импульсы от диафрагмы во время кашля с одновременной записью звукового спектра и последующей компьютерной обработкой. Балльная оценка кашля пациентом Ведение кашлевого дневника Заполнение специализированного опросника по влиянию кашля на КЖ (Leicester Cough Questionnaire)

Балльная шкала оценки дневного и ночного кашля Балл Дневной кашель Ночной кашель 0 Нет кашля 1 Единичные кашлевые толчки Кашель, не прерывающий сон 2 Редкий кашель в течение дня Кашель, прерывающий сон не чаще 2 раз за ночь 3 Частый кашель, не влияющий на дневную активность Кашель, приводящий к прерыванию сна больше 2 раз за ночь 4 Частый кашель, снижающий дневную активность Частое прерывание сна из-за кашля 5 Тяжелый кашель, невозможность вести обычную активность Кашель, не дающий возможности уснуть

«Красные флаги» при кашле Кашель с примесью крови Кашель с мокротой зеленого цвета Кашель, сопровождающийся дистанционными хрипами Ночной кашель Кашель, резистентный к терапии Кашель, сочетающийся с похуданием Кашель, устойчивый к терапии Интенсивный кашель в течение 1 ч без перерыва Обильное отделение мокроты в результате кашля Изменение голоса и/или нарушение голосовой функции на фоне кашля

Анамнез заболевания: постепенное начало, отсутствие специфических симптомов, неуклонное прогрессирование начало болезни обычно не фиксируется, больные считают началом болезни период появления осложнений, частых обострений или присоединение обструкции обострения болезни нечасты (у большинства больных до 2 раз в год), типична сезонность обострений – ранней весной или поздней осенью ХБ прогрессирует медленно, осложнения (эмфизема лёгких, ДН). развиваются обычно через 20 — 30 лет от начала болезни повышенная чувствительность у больных к охлаждению

Анамнез жизни длительное курение, профессиональные вредности и другие ФР различие в частоте и клинических проявлениях между мужчинами и женщинами: мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины характеризуются более выраженной гиперреактивностью дыхательных путей, отмечают более выраженную одышку при тех же самых, что у мужчин, уровнях бронхиальной обструкции, чаще отмечают развитие обострений, они демонстрирует меньший эффект физических тренировок в реабилитационных программах, более низко оценивают качество жизни. При одних и тех же функциональных показателях у женщин оксигенация происходит лучше, чем у мужчин.

Клиническая симптоматика обострений ХБ: усиление кашля; увеличение количества отделяемой мокроты; изменение характера мокроты; лихорадка, признаки интоксикации; присоединение признаков бронхиальной обструкции; снижение толерантности к физической нагрузке; декомпенсация сопутствующей патологии (НК, АГ, СД и др. ); Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует как тяжесть обострения, так и ориентировочный этиологический спектр возбудителей. В фазе обострения самочувствие больного определяется соотношением двух основных синдромов: кашлевого и интоксикационного.

Физикальные данные В начальном периоде болезни физикальные симптомы отсутствуют, появляясь при развитии осложнений. В дальнейшем появляются изменения при аускультации: жёсткое дыхание и сухие хрипы: грубые жужжащие при поражении крупных и средних бронхов и свистящие, особенно хорошо слышимые на выдохе, при форсированном дыхании и положении лежа — мелких бронхов (присоединение бронхоспастического синдрома).

Дополнительные методы исследования Используются для выявления активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, выявления осложнений, дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы. В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений может не быть.

Лабораторные исследования ОАК: СОЭ может быть нормальной или увеличена умеренно (вследствие эритроцитоза иногда отмечается уменьшение СОЭ); лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево небольшие. Полицитемический синдром (повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина – более 16 г/дл у женщин и более 18 г/дл у мужчин – и повышение гематокрита >47% у женщин и >52% у мужчин) может говорить о существовании выраженной и длительной гипоксемии. Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и степени его выраженности. Определение атипичных клеток усиливает онкологическую настороженность и требует проведения дополнительных методов обследования. Микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и использовать для подбора рациональной АБТ. С этой же целью проводится бактериологическое исследование бронхиального содержимого, полученного при бронхоскопии.

Механизм Нозологи я Мето д Показатель Критерий диагностики Бронхиальная обструкция Хроническ ий бронхит Спир огра фия ОФВ 1 или ОФВ 1/ЖЕЛ (до бронхолитик а) Менее 0, 7 ОФВ 1/ФЖЕЛ после ингаляции бронхолитик а Более 0, 7 (нет воздушной ловушки) Воздушная ловушка — неполное опорожнение альвеол во время выдоха ХОБЛ Спир огра фия ОФВ 1/ФЖЕЛ после ингаляции бронхолитик а Менее 0, 7 (воздушная ловушка) Легочная гиперинфляция — повышение объемов легких в конце спонтанного выдоха ХОБЛ Боди плет измо граф ия ФОЕ = ОО+ Ровыд (40 -50% от ОЕЛ) ОО (30% от ОЕЛ) Повышаются

Рентгенография органов грудной клетки не является чувствительным инструментом для постановки диагноза, но позволяет исключить другие заболевания, сопровождающиеся аналогичными ХБ клиническими симптомами (опухоль, туберкулез, застойная сердечная недостаточность и т. п. ), а в период обострения – выявить пневмонию, плевральный выпот, спонтанный пневмоторакс и т. д. Рентгенологические признаки бронхиальной обструкции: уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы при дыхательных движениях, изменение передне-заднего размера грудной полости, расширение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца.

Значение КТ ранняя диагностика: структурные изменения в легочной ткани значительно опережают необратимую обструкцию дыхательных путей; Исключение опухоли легких, вероятность которых у хронически курящих людей значительно выше, чем у здоровых; Диагностика широко распространенных врожденных пороков развития у взрослых: кистозное легкое, гипоплазию легких, врожденную долевую эмфизему, бронхогенные кисты, бронхоэктазии, а также структурные изменения в легочной ткани, связанные с другими перенесенными заболеваниями легких, которые могут значительно влиять на течение ХОБЛ.

Дополнительные исследования Бронхоскопическое исследование служит дополнительным методом при диагностике ХОБЛ для исключения других заболеваний и состояний, протекающих с аналогичными симптомами. ЭКГ и Эхо. КГ выполняется с целью исключения кардиального генеза респираторной симптоматики и выявления признаков гипертрофии правых отделов сердца.

Эндоскопическое исследование подтверждает наличие воспалительного процесса и оценивает степень его активности; уточняет характер воспаления (диагноз геморрагического или фибринозного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования); играет ведущую роль в выявлении дискинезии трахеи и крупных бронхов; помогает в выявлении органических поражений бронхиального дерева (стриктуры, опухоли и т. д. ). можно получить содержимое бронхов или промывание воды для микробиологического, серологического и цитологического исследований.

При трансбронхиальной биопсии выявляются метаплазия эпителия, утолщение и изменение стенки бронхов, перибронхиальный пневмосклероз. При цитологическом исследовании бронхоальвеолярного лаважа выявляется увеличение общего числа клеток за счет активированных нейтрофильных лейкоцитов, снижение абсолютного числа альвеолярных макрофагов.

Осложнения ХБ 1) непосредственно обусловленные инфекцией: а) пневмония; б) бронхоэктазы; 2) обусловленные эволюцией бронхита: а) кровохарканье; б) эмфизема лёгких; в) диффузный пневмосклероз; г) дыхательная недостаточность; д) лёгочное сердце (редко).

Цель лечения Снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов Уменьшение частоты обострений Удлинение ремиссии Повышение толерантности к физической нагрузке Улучшение качества жизни

Принципы лечения Антибактериальная терапия Мукоактивная терапия Бронхолитики Физиотерапия, санаторно-курортное лечение Дыхательная реабилитация Acapella® ( LUNG FLUTE®) «Флейта»

Легочный клиренс Нефармакологический

Классификация мукоактивных препаратов Группа препаратов Препараты Муколитики (препараты, разрывающие полимеры секрета) Ацетилцистеин, Цистеин , Трипсин, Химотрипсин Мукогидратанты (способствуют гидратации секрета ) Гипертонический раствор, йод Соли натрия, калия Мукорегуляторы (препараты, регулирующие выработку секрета железистыми клетками) Карбоцистеин Поверхностно-активные и разжижающие препараты Бромгексин Амброксол Мукокинетики, отхаркивающие Эрдостеин, препараты термопсиса, солодки, алтея и др. лек. растений, терпингидрат Препараты, изменяющие активность бронхиальных желез Антигистаминные препараты Β 2 -агонисты, холинолитики, ГКС

Физиотерапевтический легочный клиренс — важная составляющая программ реабилитации пульмонологических больных Внутрилегочная перкуссионная вентиляция Экстрапульмональная высокочастотная осцилляция грудной клетки

Профилактика Первичная: запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, оздоровление внешней среды, запрещение работы в загрязнённой (запылённой и загазованной) атмосфере, постоянная профилактика ОРЗ, лечение патологии носоглотки и др. Вторичная: все действия, направленные на предотвращение развития обострений заболевания.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — заболевание, которое характеризуется персистирующим ограничением воздушного потока, которое обычно прогрессирует и является следствием хронического воспалительного ответа дыхательных путей и легочной ткани в ответ на воздействие ингалируемых повреждающих частиц или газов. Обострения и коморбидные состояния являются неотъемлемой частью болезни и вносят значительный вклад в клиническую картины и прогноз (GOLD 2016).

Распространенность ХОБЛ является глобальной проблемой. Распространенность ХОБЛ варьирует от 20% и более в Чили до около 6% в Мексике. Причины такой вариабельности -различия в образе жизни людей, их поведении и контакте с разнообразными повреждающими агентами. В поперечном, популяционном эпидемиологическом исследовании, проведенном в 12 регионах России (в рамках программы GARD), и включавшем 7164 человека (средний возраст 43. 4 года), распространенность ХОБЛ среди лиц с респираторными симптомами составила 21. 8%, а среди лиц общей популяции − 15. 3%.

Летальность ХОБЛ По данным ВОЗ, ХОБЛ является 3 -й лидирующей причиной смерти в мире, ежегодно от ХОБЛ умирает около 2. 8 млн человек, что составляет 4. 8% всех причин смерти. В Европе летальность от ХОБЛ значительно варьирует: от 0. 20 на 100. 000 населения в Греции, Швеции, Исландии и Норвегии, до 80 на 100. 000 в Румынии. Глобальная летальность от ХОБЛ за период от 1990 г до 2010 г практически не изменилась: среднее число пациентов, ежегодно умирающих от ХОБЛ, колеблется между 3 млн и 2. 8 млн человек. Основной причиной смерти пациентов ХОБЛ является прогрессирование основного заболевания; около 50 -80% больных ХОБЛ умирают от респираторных причин, либо во время обострений ХОБЛ, либо от опухолей легких (от 8. 5 до 27%), либо от других респираторных проблем.

Социально-экономическое значение ХОБЛ В развитых странах общие экономические расходы, связанные с ХОБЛ, в структуре легочных заболеваний занимают 2 -е место после рака легких и 1 -е место по прямым затратам, превышая прямые расходы на бронхиальную астму в 1, 9 раза. Более 80% материальных средств приходится на стационарную помощь больным и менее 20% на амбулаторную; 73% расходов приходятся на 10% больных с тяжелым течением заболевания. В России экономическое бремя ХОБЛ с учетом непрямых затрат, в том числе абсентеизма (невыхода на работу) и презентеизма (менее эффективной работой в связи с плохим самочувствием) составляет 24, 1 млрд руб.

Факторы риска ХОБЛ Экзогенные Эндогенные Курение Сжигание биомасс для приготовления пищи и обогрева жилья (в развивающихся странах) Загрязнение воздуха на рабочем месте биологической, минеральной пылью, газами и дымом Генетические Бронхиальная гиперреактивность и астма в анамнезе Наличие тяжелых респираторных инфекций в детском возрасте Врожденный дефицит альфа-1 -антитрипси на (менее, чем в 1% случаев ХОБЛ)

Курение – основная причина ХОБЛ. В индустриальных странах курение вносит вклад в смертность около 80% мужчин и 60% женщин, в развивающихся странах − у 45% мужчин и 20% женщин [1, 2]. 1. Eisner M. D. , Anthonisen N. , Coultas D. et al. An official American Thoracic Society public policy statement: novel risk factors and the global burden of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 693– 718. 2. Lamprecht B, Mc. Burnie MA, Vollmer WM, et al. , BOLD Collaborative Research Group: COPD in never smokers: results form the population-based burden of obstructive lung disease study. Chest 2011; 139: 752– 763.

Основные патогенетические механизмы ХОБЛ

Воспаление – ключевой, самоподдерживающийся элемент прогрессирования ХОБЛ Основные компоненты воспаления Оксидативный стресс Протеолитическая деструкция ткани Иммунная недостаточность Колонизация микроорганизмов В воспаление вовлекаются все структуры легочной ткани: центральные и периферические воздухоносные пути, альвеолярная ткань, легочные сосуды. Особенностью поражения периферических дыхательных путей является сужение бронхов в результате их фиброза Воспаление поддерживают вдыхание поллютанта и «воздушная ловушка» .

Патогенез ХОБЛ: воспаление

Место инфекции в патогенезе ХОБЛ

Нарушения газообмена ХОБЛ тяжелого течения характеризуется развитием гипоксемии и гиперкапнии. Основным патогенетическим механизмом гипоксемии является нарушение вентиляционно-перфузионного (V A /Q) баланса. Участки легких с низкими V A /Q соотношениями вносят главный вклад в развитие гипоксемии. Наличие участков с повышенным отношением V А /Q ведет к увеличению физиологического мертвого пространства, и для поддержания нормального уровня Ра. СО 2 требуется повышение общей вентиляции легких. Увеличения шунтирования кровотока при ХОБЛ обычно не происходит, за исключением особо тяжелых случаев обострения, требующих проведения респираторной поддержки.

Компоненты экспираторного ограничения воздушного потока Необратимые компоненты: Фиброз и сужение просвета дыхательных путей Потеря эластичной тяги легких вследствие альвеолярной деструкции Потеря альвеолярной поддержки просвета малых дыхательных путей Обратимые компоненты: Накопление воспалительных клеток, слизи и экссудата плазмы в бронхах Сокращение гладкой мускулатуры бронхов Динамическая гиперинфляция (т. е. повышенная воздушность легких) при физической нагрузке

Легочная гиперинфляция (ЛГИ) В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ). Неблагоприятными функциональными последствиями ЛГИ являются: уплощение диафрагмы, что приводит к нарушению ее функции и функции других дыхательных мышц; ограничение возможности увеличения дыхательного объема во время физической нагрузки; нарастание гиперкапния при физической нагрузке; создание внутреннего положительного давления в конце выдоха; повышение эластической нагрузки на респираторную систему.

Строение ацинуса Панацинарная эмфизема Норма

Легочная гипертензия может развиваться уже на поздних стадиях ХОБЛ вследствие обусловленного гипоксией спазма мелких артерий легких, который в конечном счете приводит к структурным изменениям: гиперплазии интимы и позднее гипертрофии/гиперплазии гладкомышечного слоя. В сосудах отмечается воспалительная реакция, сходная с реакцией в дыхательных путях, и дисфункция эндотелия. Прогрессирующая легочная гипертензия может приводить к гипертрофии правого желудочка и в итоге к правожелудочковой недостаточности (легочному сердцу).

Системные эффекты при ХОБЛ Системное воспаление, кахексия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, сердечно-сосудистые события, анемия, депрессия и др. Механизмы, лежащие в основе данных системных проявлений достаточно многообразны, пока изучены недостаточно, среди них важное место занимают: гипоксемия, курение, малоподвижный образ жизни и системное воспаление и др.

Клиническая картина: жалобы одышка при физической нагрузке (оценивается оценена с помощью модифицированной шкалы m. MRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale); снижение переносимости физических нагрузок и хронический кашель. Одышка — основная причина ограничения ФА и прогрессирующего ухудшения КЖ — самый прогностически значимый симптом. Установлена прямая зависимость между ФА и 5 -летней выживаемостью больных ХОБЛ.

Оценка одышки по шкале Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale Степень Тяжесть Описание 0 нет Я чувствую одышку только при сильной физической нагрузке 1 легкая Я задыхаюсь, когда быстро иду по ровной местности или поднимаюсь по пологому холму 2 средняя Из-за одышки я хожу по ровной местности медленнее, чем люди того же возраста, или у меня останавливается дыхание, когда я иду по ровной местности в привычном для меня темпе 3 тяжелая Я задыхаюсь после того, как пройду примерно 100 м, или после нескольких минут ходьбы по ровной местности 4 очень тяжелая У меня слишком сильная одышка, чтобы выходить из дому, или я задыхаюсь, когда одеваюсь или раздеваюсь

Шкала CAT (COPD Assessment Test) более широко оценивает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь и самочувствие пациентов.

Клиническая картина: анамнез История настоящего заболевания: дополнительно к той информации, которое обычно собирают в данном разделе, — !!! наличие обострений, их тяжесть и частота. Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это предшествующие обострения и тяжесть ХОБЛ. Анамнез жизни: курение (пачка/лет), вдыхание поллютантов, сопутствующие заболевания: сердечно-сосудистые заболевания, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, рак легких и депрессия

Социальные ограничения Снижение качества жизни Увеличение частоты обострений Увеличение потребности в госпитализац ии. Повышение тревожност и. Уменьшение легочной функции Нарастание симптомов (в т. ч. одышки) Увеличени е смертности Роль обострений болезни

Выраженность симптомов варьирует в зависимости от фазы течения заболевания: стабильное течение или обострение Стабильным следует считать то состояние, при котором выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель или даже месяцев, и в этом случае прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном (6 -12 месяцев) динамическом наблюдении за больным. Обострения заболевания – периодически возникающие ухудшения состояния (длительностью не менее 2 -3 дней), сопровождающиеся нарастанием интенсивности симптоматики и функциональными расстройствами.

Тяжесть обострения ХОБЛ

Клиническая картина заболевания также зависит от фенотипа болезни Эмфизематозный Бронхитический Смешанный фенотип (эмфизематозный + бронхитический) Сочетание ХОБЛ и БА Пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализаци и

Особенности отдельных фенотипов Признаки Преимущественно эмфизематозный тип ( «розовый пыхтельщик» ) Преимущественно бронхитический тип ( «синий отечник» ) Возраст (лет) на момент диагностики ХОБЛ Около 60 Около 50 Особенности внешнего вида Сниженное питание Розовый цвет лица Конечности–холодные Повышенное питание Диффузный цианоз Конечности-теплые Преобладающий симптом Одышка Кашель Мокрота Скудная – чаще слизистая Обильная – чаще слизисто-гнойная Бронхиальная инфекция Нечасто Часто Легочное сердце Редко, лишь в терминальной стадии Часто Рентгенография органов грудной клетки Гиперинфляция, буллезные изменения, «вертикальное» сердце Усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца Гематокрит, % 35 – 45 50 – 55 Pa. O 2 65 – 75 45 – 60 Pa. CO 2 35 – 40 50 – 60 Диффузионная способность Снижена Норма, небольшое снижение

Особенности отдельных фенотипов О verlap -фенотип (сочетание ХОБЛ и БА): курящие больные БА, больные ХОБЛ с обратимой бронхиальной обструкцией, с наличием эозинофилов в клеточном составе при воспалении. Такие пациенты хорошо отвечают на терапию кортикостероидами. Пациенты с частыми обострениями (2 или более обострения в год, или 1 и более обострений, приведших к госпитализации): из обострения пациент выходит с уменьшенными функциональными показателями легких, а частота обострений напрямую влияет на продолжительность жизни больных и требует индивидуального подхода к лечению.

Основные клинические признаки бронхиальной обструкции: удлинение выдоха; сухие свистящие хрипы; появление сухих хрипов в горизонтальном положении; появление сухих хрипов при форсированном выдохе; «свистящее» дыхание; дыхание сквозь сомкнутые губы или губы, сложенные трубочкой; набухание шейных вен на выдохе; бочкообразная грудная клетка.

Внелегочные проявления ХОБЛ Дисфункция периферических скелетных мышц, что вносит существенный вклад в снижение переносимости физических нагрузок. Эндотелиальная дисфункция и развитие атеросклероза, что, в свою очередь, способствует росту ССЗ(АГ, ИБС, ОИМ, СН) у пациентов ХОБЛ и увеличивает риск летальности. Снижение питательного статуса — независимый фактор риска летального исхода больных. Развитие остеопороза и анемии (из-за системного воспаления). Полицитемия. Нервно-психические нарушения: снижение памяти, депрессия, появление «страхов» и нарушение сна.

Осложнения ХОБЛ Пневмония Пневматоракс Острая дыхательная недостаточность Тромбоэмболия легочной артерии Бронхоэктазы Легочные кровотечения Легочное сердце

Диагностика ХОБЛ

Вопросник для диагностики ХОБЛ ( 17 и более баллов: диагноз ХОБЛ вероятен) Вопрос Варианты ответа Баллы 1. Ваш возраст 40 – 49 лет 0 50 – 59 лет 4 60 – 69 лет 8 70 лет и старше 10 2. Сколько сигарет Вы обычно выкуриваете ежедневно (если Вы бросили курить, то сколько Вы курили каждый день)? Сколько всего лет Вы курите сигареты? Пачка-день = кол-во сигарет, выкуриваемых в день / 20; Пачка-лет = пачка-день Х стаж курения 0 – 14 пачка-лет 0 15 – 24 пачка-лет 2 25 – 49 пачка-лет 3 50 и более 7 3. Ваш вес в килограммах? Ваш рост в метрах? ИМТ = вес в кг / (рост в м) 2 ИМТ 29, 7 0 4. Провоцирует ли плохая погода у Вас кашель? Да 3 Нет 0 У меня нет кашля 0 5. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой вне простудных заболеваний? Да 3 Нет 0 6. Беспокоит ли Вас кашель с мокротой по утрам? Да 3 Нет 0 7. Как часто у Вас возникает одышка? Никогда 0 Иногда или чаще 4 8. У Вас есть или отмечалась раньше аллергия? Да 0 Нет

Функциональные исследования Спирометрия является предпочтительным начальным исследованием для оценки наличия и тяжести обструкции дыхательных путей Обструктивный тип вентиляционных нарушений характеризуется снижением соотношения показателей ОФВ 1 /ЖЕЛ<0, 7 При прогрессировании бронхиальной обструкции происходит дальнейшее снижение экспираторного потока, нарастание воздушных ловушек и гиперинфляции легких, что приводит к снижению показателей ФЖЕЛ. Для исключения смешанных обструктивно-рестриктивных нарушений, необходимо измерить общую емкость легких методом бодиплетизмографии (ОЕЛ, англ. TLC ). Для оценки выраженности эмфиземы следует исследовать общую емкость легких (ОЕЛ) и диффузионную способность легких(ДСЛ).

Функциональные исследования Если при исходном спирометрическом исследовании регистрируются признаки бронхиальной обструкции, то целесообразно выполнить тест на обратимость (бронходилатационный тест) с целью выявления степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. При проведении теста рекомендуется использовать короткодействующие бронходилататоры в максимальной разовой дозе: для 2 -агонистов — сальбутамола, – 400 мкг; для антихолинергических препаратов, — ипратропия бромида — 160 мкг. Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому величина прироста ОФВ 1 ≥ 12% от должного и ≥ 200 мл признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

Механизм Нозологи я Метод Показатель Критерий диагностики Бронхиальная обструкция Хроническ ий бронхит Спир огра фия ОФВ 1 или ОФВ 1/ЖЕЛ (до бронхолитик а) Менее 0, 7 ОФВ 1/ФЖЕЛ постбронход илатационны й Более 0, 7 (нет воздушной ловушки) Воздушная ловушка — неполное опорожнение альвеол во время выдоха ХОБЛ Спир огра фия ОФВ 1/ФЖЕЛ постбронход илатационны й Менее 0, 7 (воздушная ловушка) Легочная гиперинфляция — повышение объемов легких в конце спонтанного выдоха ХОБЛ Боди плети змогр афия ФОЕ = ОО+ Ровыд (40 -50% от ОЕЛ) ОО (30% от ОЕЛ) Повышаются

Мониторирование ПСВ Используется для исключения повышенной суточной вариабельности показателей, более характерной для бронхиальной астмы и ответа на медикаментозную терапию. Регистрируется лучший показатель после 3 попыток выполнения форсированного маневра с паузой, не превышающей 2 сек после вдоха. Маневр выполняется сидя или стоя. Большее количество измерений выполняется в том случае, если разница между двумя максимальными показателями ПСВ превышает 40 л/мин. ПСВ используется для оценки вариабельности воздушного потока при множественных измерениях, выполняемых в течение по меньшей мере 2 недель. Повышенная вариабельность может регистрироваться при двукратных измерениях в течение суток. Более частые измерения улучшают оценку. Повышение точности измерений в этом случае достигается в особенности у пациентов со сниженной комплаентностью.

Мониторирование ПСВ Вариабельность ПСВ лучше всего рассчитывается как разница между максимальным и минимальным показателем в процентах по отношению к среднему или максимальному суточному показателю ПСВ. Верхняя граница нормальных значений для вариабельности в % от максимального показателя составляет около 20% при использовании 4 и более измерений в течение суток. Однако она может быть ниже при использовании двукратных измерений. Вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика астмы. Поэтому в клинической практике отмечается более низкий уровень специфичности повышенной вариабельности ПСВ, чем в популяционных исследованиях. Показатели ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации. Исследование ПСВ применимо только для мониторирования пациентов с уже установленным диагнозом ХОБЛ

Функциональные исследования Исследование газов крови и КОС важно для диагностики степени дыхательной недостаточности (Ра. О 2 и Ра. СО 2 ). ЭКГ необходима для выявления гипертрофии правого желудочка и правого предсердия : выраженное отклонение оси QRS вправо; смещение переходной зоны влево (R/S < 1 в V 4 –V 6 ); S-тип ЭКГ; высокий острый зубец Р в отведениях АVF, III, II. Проба с физической нагрузкой рекомендуется в тех случаях, когда степень одышки не коррелирует с изменениями ОФВ 1. Обычно используют пробу с шестиминутной ходьбой.

Спирометрическая классификация ХОБЛ Стадия ХОБЛ Степень тяжести ОФВ 1 /ФЖЕ Л ОФВ 1 , % от должного I Легкая < 0, 7 (70 %) ОФВ 1 80% II Среднетяжел ая < 0, 7 (70 %) 50%≤ОФВ 1 < 80% III Тяжелая < 0, 7 (70 %) 30%≤ОФВ 1 < 50% IV Крайне тяжелая < 0, 7 (70 %) ОФВ 1 < 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Оценочный тест ХОБЛ (CAT) Я никогда не кашляю 0 1 2 3 4 5 Я постоянно кашляю У меня в легких совсем нет мокроты (слизи) 0 1 2 3 4 5 Мои легкие наполнены мокротой (слизью) У меня совсем нет ощущения сдавления в грудной клетке 0 1 2 3 4 5 У меня очень сильное ощущение сдавления в грудной клетке Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, у меня нет одышки 0 1 2 3 4 5 Когда я иду в гору или поднимаюсь вверх на один лестничный пролет, возникает сильная одышка Моя повседневная деятельность в пределах дома не ограничена 0 1 2 3 4 5 Моя повседневная деятельность в пределах дома очень ограничена Несмотря на мое заболевание легких, я чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я совсем не чувствую себя уверенно, когда выхожу из дома Я сплю очень хорошо 0 1 2 3 4 5 Из-за моего заболевания легких я сплю очень плохо У меня много энергии 0 1 2 3 4 5 У меня совсем нет энергии

Шкала одышки (m. MRC)

Клинический опросник по ХОБЛ (CCQ) Пожалуйста, обведите кружочком цифру, соответствующую ответу, который наилучшим образом описывает Ваше физическое и эмоциональное самочувствие за последние 7 дней. (Отметьте только один ответ для каждого вопроса). В среднем, как часто за последние 7 дней Вы испытывали: совсем не испыты- вал/-а редко время от времени иног да часто очень часто почти постоянно 1. Одышку, находясь в состоянии покоя? 0 1 2 3 4 5 6 2. Одышку при физической нагрузке? 0 1 2 3 4 5 6 3. Беспокойство, что Вы можете простудиться или что у Вас станет хуже с дыханием? 0 1 2 3 4 5 6 4. Подавленное настроение из-за проблем с дыханием? 0 1 2 3 4 5 6 В целом, как часто за последние 7 дней: 5. Вы кашляли? 0 1 2 3 4 5 6 6. У Вас выделялась мокрота? 0 1 2 3 4 5 6 В среднем, за последние 7 дней насколько Вы были ограничены в следующих видах деятельности из-за проблем с дыханием: совсем не ограни- чен/-а совсем немного ограни-ч ен/-а немного ограни- чен/-а умере нно огран ичен/- а очень ограни- чен/-а крайн е ограни — чен/-а совершен-н о ограничен/- а или не был/-а способен/-н а это делать 7. Tяжелые физические нагрузки (например, подниматься по лестнице, спешить, заниматься спортом)? 0 1 2 3 4 5 6 8. Умеренные физические нагрузки (например, ходить, выполнять работу по дому, переносить вещи)? 0 1 2 3 4 5 6 9. Повседневные занятия дома (например, одеваться, умываться)? 0 1 2 3 4 5 6 10. Общение с людьми (например, беседа, пребывание с детьми, посещение друзей/родственников)?

Классификация ХОБЛ по GOLD (2011 г. ) Группа больны х Характеристик а Спирометри ческая класси-фика ция Число обострен ий за год m. MRC- шкала одышк и CAT-тес т оценки ХОБЛ Риск Симптомы A Низкий риск Мало симптомов GOLD 1– 2 ≤ 1, не потребов авшее госпитал изации 0– 1 2 ≥ 10 C Высокий риск Мало симптомов GOLD 3– 4 > 2 или минимум 1, потребов авшее госпитал изацию 0– 1 2 ≥

Р И С К К л а с с и ф и к а ц и я о г р а н и ч е н и я в о з д у ш н о г о п о т о к а (G O L D ) Р И С К О б о с т р е н и я в а н а м н е з е > 2 ≥ 1 , потребо- вавшая госпита- лизации 1 (не потребо- вавшее госпита-лизаци и) 0 C D A B m. MRC 0 -1; CAT 2; CAT > 10 СИМПТОМЫ (опросник m. MRC или шкала CAT))

Терапия ХОБЛ стабильного течения Основные цели лечения Краткосрочные цели ( снижение выраженности ) симптомов Долгосрочные цели ( ) снижение риска Облегчение симптомов Предотвращение прогрессирования заболевания Улучшение переносимости физической нагрузки Предотвращение и лечение обострений Облегчение симптомов Предотвращение прогрессирования заболевания Основные направления лечения ХОБЛ: • Нефармакологическое лечение • Лекарственная терапия

Нефармакологическое воздействие — Снижение влияния факторов риска. — Образовательные программы. Группа Пациентов Основные (активные меры) Рекоменду емые В зависимости от региональных программ Больные ХОБЛ всех степеней тяжести Отказ от курения (с возможным применением фармакологичес ких методов) Физическа я активность Вакцинация против гриппа и против пневмококковой инфекции У больных с тяжёлым течением заболевания (GOLD 2 – 4) в качестве необходимой меры должна применяться легочная реабилитация

Фармакологические классы препаратов, используемых в терапии ХОБЛ

Принципы медикаментозной терапии больных ХОБЛ стабильного течения Бронхолитики длительного действия (ДДАХП или ДДБА) – основа базисной терапии ХОБЛ. ДДАХП (тиотропий) и ДДБА оказывают одинаковое влияние на ОФВ 1 и симптомы заболевания. Тиотропий уменьшает частоту обострений ХОБЛ в большей степени, чем ДДБА, и не уступает комбинациям и. ГКС / ДДБА, а также снижает риск смерти больных ХОБЛ от всех причин [1 -9]. Дугие ДДАХП (аклидиний и гликопирроний) оказывают сходное с тиотропием действие на функцию легких и одышку, однако намного менее изучено их влияние на другие исходы, такие как обострения и летальность[10]. 1. Tashkin D. P. et al. UPLIFT study investigators. N. Engl. J. Med. 2008; 359: 1543— 1554. 2. Chuchalin A. G. , Khaltaev N. , Antonov N. S. et al. Chronic respiratory diseases and risk factors in 12 regions of the Russian Federation. Int. J. COPD. 2014; 9: 963— 974. 3. Хроническая обструктивная болезнь легких: профилакти ка обострений. Клинические рекомендации Американс кой коллегии торакальных врачей и Канадского торакаль ного общества (часть 1 -я). Пульмонология. 2016; 2: 155. 4. Хроническая обструктивная болезнь легких: профилак тика обострений. Клинические рекомендации Америка нской коллегии торакальных врачей и Канадского тора кального общества (часть 2 -я). Пульмонология. 2016; 3: 170. 5. Decramer M. , Celli B. , Kesten S. et al. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespecied subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet. 2009; 374: 1171— 1178. 6. Wise R. A. , Anzueto A. , Cotton D. et al. Tiotropium Respimat Inhaler and the Risk of Death in COPD: The TIOSPIR Trial. N. Engl. J. Med. 2013; 369 (10): 1491— 501. 7. Vogelmeier C. , Hederer B. , Glaab T. et al. Tiotropium versus salmeterol for the prevention of exacerbations of COPD. N. Engl. J. Med. 2011; 364: 1093— 1103. 8. Bateman E. D. , Tashkin D. , Siafakas N. et al. A one year trial of tiotropium Respimat® plus usual therapy in COPD patients. Resp. Med. 2010; 104: 1460— 1472. 9. Decramer M. L. , Chapman K. R. , Dahl R. et al. Once-daily indacaterol versus tiotropium for patients with severe chronic obstructive pulmonary disease (INVIGORATE): a rando mised, blinded, parallel-group study. Lancet Respir. Med. 2013; 1 (7): 524— 533. 10. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for di-agnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI / WHO workshop report. Last updated 2016. www. goldcopd. org.

Место комбинации бронходилататоров длительного действия в терапии ХОБЛ Для лечения ХОБЛ одобрены фиксированные комбинации ДДАХ/ДДБА с продолжительностью действия 24 ч: гликопирроний/индакатерол (Ультибро Бризхалер), тиотропий/олодатерол ( Спиолто Респимат ) умеклидиний/вилантерол (Аноро Эллипта). Эти комбинации показали преимущество перед плацебо и своими монокомпонентами по влиянию на минимальный ОФВ 1 , одышку и КЖ, не уступали им и по безопасности, но не продемонстрировали преимуществ перед монотерапией тиотропием по влиянию на риск среднетяжелых/тяжелых обострений ХОБЛ. . При сравнении с тиотропием все комбинации ДДАХ/ДДБА показали лучшее действие на легочную функцию и КЖ, тогда как по влиянию на одышку преимущество не было продемонстрировано у комбинации умеклидиний/вилантерол, а по влиянию на гиперинфляцию легких только тиотропий/олодатерол достоверно превосходил монотерапию тиотропием.

Остается ли место для монотерапии бронходилататорами длительного действия? Стартовая терапия одним бронхолитиком длительного действия целесообразна только в случаях маловыраженных симптомов у пациентов с легкой / умеренной бронхиальной обструкцией, а также при наличии противопоказаний к назначению комбинации (чаще ДДБА). Обоснование: в рамках post-hoc анализа данных, полученных в исследовании OTEMTO, было показано, что у пациентов группы А (невыраженная симптоматика и сохранная легочная функция) комбинация тиотропий / олодатерол и монотерапия тиотропием достоверно не различались по влиянию на динамику минимального ОФВ 1 , площадь под кривой ОФВ 1 за 3 ч и одышку. Необходимо отметить, что у этих пациентов также не отличалась динамика качества жизни по вопроснику SGRQ [1]. Авторы анализа сделали вывод, что эффективность комбинированной терапии выше, чем монотерапии, у пациентов с выраженными симптомами [2]. 1. Singh D. , Gaga M. , Schmidt O. et al. Effects of tiotropium + olodaterol versus tiotropium or placebo by COPD disease severity and previous treatment history in the OTEMTO® studies. Respir. Res. 2016; 17: 73. 2. Martinez F. J. , Abrahams R. , Ferguson G. T. et al. Effects of symptom severity at baseline on lung-function and SGRQ responses in the OTEMTO® studies. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2016; 193: A 6787.

Ниша и. ГКС в рекомендациях 2016 г. Длительное (>6 месяцев) лечение ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА уменьшает частоту обострений ХОБЛ и улучшает качество жизни. Терапия ИГКС и комбинациями ИГКС/ДДБА не влияет на скорость снижения ОФВ 1 и на летальность при ХОБЛ. В целом лечение ИГКС не приносит пользы пациентам с сохранной функцией легких и отсутствием повторных обострений в анамнезе. и. ГКС следует назначать только в дополнение к проводимой терапии длительно действующими бронхолитиками у пациентов с указаниями на бронхиальную астму или с эозинофилией крови (содержание эозинофилов в крови вне обострения более 300 клеток в 1 мкл), если на фоне такой терапии возникают повторные обострения (2 и более среднетяжелых обострений в течение 1 года или хотя бы 1 тяжелое обострение, потребовавшее госпитализации). и. ГКС могут применяться в составе либо двойной (ДДБА/и. ГКС), либо тройной (ДДАХ/ДДБА/и. ГКС) терапии.

Фенотип-специфическая терапия Рофлумиласт применяется при тяжелой бронхиальной обструкции (ОФВ 1 < 50% от должного), бронхитическом фенотипе (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частых обострениях. Уменьшает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений N-ацетилцистеин применяется при бронхитическом фенотипе (персистирующий кашель и продукция мокроты) и частых обострениях (особенно если не проводится терапия ИГКС). Мукоактивная терапия уменьшает частоту обострений. Азитромицин может быть назначен в режиме длительной терапии (схема) пациентам с бронхоэктазами и частыми гнойными обострениями. Макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) при длительном использовании уменьшают частоту обострений и госпитализации.

Алгоритм ведения пациента с установленным диагнозом ХОБЛ

Другие виды терапии стабильной ХОБЛ Длительная кислородотерапия Хирургическое лечение: хирургическая редукция легочного объема — паллиативная процедура, задачей которой является уменьшение выраженности легочной гиперинфляции у больных с терминальными стадиями ХОБЛ (преимущественно эмфизематозным вариантом); бронхоскопическая редукция легочного объема — эндобронхиальная обструкция крупных бронхов в регионах с наиболее выраженными эмфизематозными изменениями, что приводит к развитию в них абсорбционных ателектазов и коллапсов.

Длительная кислородотерапия (ДКТ) на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность больных ХОБЛ [ A ]. Перед назначением больным ДКТ необходимо также убедиться, что возможности медикаментозной терапии исчерпаны и максимально возможная терапия не приводит к повышению Ра. О 2 выше пограничных значений. Показания для ДКТ Pa. O 2 ( . . ) мм рт ст Sa. O 2 (%) Особые условия Абсолютные 55 88 Нет ( Относительные при наличии особых ) условий 55 -59 89 , , Легочное сердце отеки (Ht >55%) полицитемия ( Нет показаний за исключением особых ) условий 60 90 Десатурация при нагрузке Десатурация во время сна Болезнь легких с тяжелым , диспное уменьшающимся на фоне О 2 ДКТ не показана больным ХОБЛ: • продолжающим курить; • не получающих адекватную медикаментозную терапию, направленную на контроль течения ХОБЛ (бронходилататоры, ингаляционные кортикостероиды и т. д. ); • недостаточно мотивированным для данного вида терапии.

Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ) – метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН и не нуждающихся в интенсивной терапии Использование ДДВЛ у больных ХОБЛ сопровождается рядом положительных патофизиологических эффектов, основными из которых являются улучшение показателей газообмена – повышение Ра. О 2 и снижение Ра. СО 2 [ A ], улучшение функции дыхательных мышц [ В ], повышение переносимости физических нагрузок [ A ], улучшение качества сна [ В ], уменьшение легочной гиперинфляции [ В ]. Показания к ДДВЛ у больных ХОБЛ : Наличие симптомов ДН: слабость, одышка, утренние головные боли Наличие одного из следующих показателей: Pa. CO 2 >55 мм рт. ст. ; Pa. CO 2 50 -54 мм рт. ст. и эпизоды ночных десатураций (Sр. O 2 <88% в течение более 5 мин во время O 2 -терапии 2 л/мин); Pa. CO 2 50 -54 мм рт. ст. и частые госпитализации вследствие развития повторных обострений (2 и более госпитализаций за 12 мес).

Противопоказания к ДДВЛ у больных ХОБЛ Тяжелые расстройства глотания и неспособность контролировать откашливание (для масочной вентиляции); Плохая мотивация и неадекватный комплайенс больных; Ажитация; Тяжелые когнитивные расстройства; Потребность в постоянной (около 24 ч/сутки) респираторной поддержке; Недостаточность финансовых или страховых ресурсов; Отсутствие поддержки больного медицинскими учреждениями.

Хирургическое лечение Операция уменьшения объёма легкого (ОУОЛ) и трансплантация легких. Операция ОУОЛ проводится путем удаления части легкого для уменьшения гиперинфляции и достижения более эффективной насосной работы респираторных мышц. Ее применение осуществляется у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки. Трансплантация лёгкого может улучшить качество жизни и функциональные показатели у тщательно отобранных больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Критериями отбора считаются OФВ 1 <25% от должной величины, Ра. О 2 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом и лёгочная гипертензия (Рра > 40 мм рт. ст).

Обострение ХОБЛ это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии. Классификация тяжести обострения ХОБЛ Тяжесть Уровень оказания медицинской помощи Легкая Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое может быть осуществлено собственными силами больного Средняя Пациенту необходимо увеличение объема проводимой терапии, которое требует консультации больного врачом Тяжелая Пациент/ врач отмечают явное и/или быстрое ухудшение состояния больного, требуется госпитализация больного

Шкала DECAF для оценки прогноза пациентов с обострением ХОБЛ Баллы Одышка e. MRCD 5 a — одышка при минимальной физической нагрузке, но пациенты способны самостоятельно умываться и переодеваться 1 e. MRCD 5 b — одышка при минимальной физической нагрузке, пациенты не могут себя обслуживать 2 Эозинопения (<0. 05 × 10 9 /л) 1 Консолидация паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки 1 Ацидоз (p. H <7. 3) 1 Мерцательная аритмия 1 Общий баллы

Частые причины обострений ХОБЛ: бактериальные и вирусные респираторные инфекции, атмосферные поллютанты, причины примерно 20 -30% случаев обострений установить не удается. Тяжесть течения ХОБЛ ОФВ 1 Частые микроорганизмы Выбор АБП ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, без факторов риска > 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Streptococcus pneumoniae Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины III-го поколения (цефиксим и др. ) ХОБЛ лёгкого и среднетяжёлого течения, c ФР ( ≥ 65 лет, ССЗ, обострения (2 в год ) > 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP ( пенициллин-резистентн ые Streptococcus pneumoniae ) амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин) ХОБЛ тяжёлого течения 30– 50% Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis PRSP Энтеробактерии, грам — ХОБЛ крайне тяжёлого течения 4 за последний год), ОФВ 1 10 мг преднизолона в последние 2 недели), бронхоэктазы

Терапия обострения ХОБЛ Ингаляционные бронходилататоры ( A, 1++): быстро действующие 2 -агонисты (сальбутамол, фенотерол) или быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум) или 2 -агонист/ипратропиум ). Системные ГКС сокращают время наступления ремиссии, улучшают функцию легких (ОФВ 1 ) и уменьшают гипоксемию (Pa. O 2 ), а также могут уменьшить риск раннего рецидива и неудачи лечения, снизить длительность пребывания в стационаре (A, 1+). Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном в дозе 30 -40 мг/сут в течение 5 -14 дней (B, 2++). Больные с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС (C, 2+). Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные, особенно небулизированные ГКС (B, 2 ++).

Терапия обострения ХОБЛ Антибактериальная терапия показана п ри I-м типе обострения по классификации Anthonisen (т. е. при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты) или II-м типе (наличием двух из трех перечисленных признаков) (B, 2++); при тяжелом обострении ХОБЛ, инвазивной или неинвазивной вентиляции легких (D, 3). Повышение уровня при СРБ ≥ 10 -15 мг/л при обострении ХОБЛ является чувствительным признаком бактериальной инфекции. Кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ (B, 2+ +).

Другие виды лечения обострения ХОБЛ Оксигенотерапия Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета: нефармакологические Позиционный дренаж Активный цикл дыхательной техники Контролируемый кашель Мануальная перкуссия и вибрация Аппаратная поддержка легочного клиренса Фармакологические Мукоактивные препараты Бронхолитики

Терапия обострения ХОБЛ Неинвазивная вентиляция легких позволяет безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспноэ у больных с ОДН. Инвазивная респираторная поддержка показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных (В, 2+ +). Методы мобилизации и удаления бронхиального секрета: терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, эрдостеин); высокочастотная перкуссионная вентиляция легких; методика высокочастотных колебаний (осцилляции) грудной стенки

Легочная реабилитация – это комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии Создана для улучшения физического и эмоционального состояния больных и обеспечения длительной приверженности пациента к поведению, направленному на сохранение здоровья. В соответствии с рекомендациями ERS/ATS 2013 года курс реабилитации должен продолжаться в течение 6 – 12 недель (не менее 12 занятий, 2 раза в неделю, длительностью 30 минут и больше) и включать следующие компоненты: физические тренировки; коррекция нутритивного статуса; обучение пациентов; психосоциальная поддержка.

Концентратор кислорода Назальная маска. Дополнительная оксигенотерапия Единственный метод с доказанным влиянием на снижение летальности. Показана, если р. О 2 55 мм рт. ст. Эффективна длительная, не менее 12 часов в день ингаляция, включая ночные часы, в течение 2 недель.

Лечение ночного апноэ. длительная вентиляция под положительным давлением

Респираторная терапия с положительным давлением(PEP) Показания: мокрота, не реагирующая на спонтанный кашель; эффективность постурального дренажа в анамнезе; доказательства накопления секрета; «воздушная ловушка» , ателектазы; оптимизация распределения аэрозоля при бронхорасширяющей терапии. Положительное давление на выдохе способствует увеличению коллатеральной вентиляции, уменьшению обструктивных нарушений, гиперинфляции и ателектазов, улучшению клиренса мокроты

Респираторная терапия с осцилляционным положительным давлением(OPEP) RC-CORNET®, «Рожок» ( LUNG FLUTE®) «Флейта» Acapella®

Физиотерапевтический легочный клиренс — важная составляющая программ реабилитации пульмонологических больных Внутрилегочная перкуссионная вентиляция Экстрапульмональная высокочастотная осцилляция грудной клетки

Проникновение частиц в дыхательные пути Носоглотка >10 мкм Трахея <10 мкм Бронхи < 5 мкм Легочные альвеолы < 1 мкм <0, 5 мкм остаются взвешенными в воздухе и выходят при выдохе

Способ доставки аэрозоля влияет на конечный результат лечения не меньше, чем само лекарство! Самый доступный по стоимости ингалятор может стать самым дорогим при неправильном использовании!

Основные принципы выбора ингаляционного устройства ДПИ — дозированный порошковый ингалятор; ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор; ДАИ-АВ – ДАИ, активированный вдохом

Диспансерное наблюдение больных ХОБЛ

Пути профилактики Первичная: выявление, сокращение и контроль факторов риска, таких как курение, вредные воздействия на рабочем месте, и загрязнение среды в помещении и вне помещения; профилактика ОРВИ, лечение патологии носоглотки и др. ХНИЗ Вторичная: действия, направленные на предотвращение развития обострений заболевания, легочная реабилитация.

Определение Бронхоэктазы (БЭ) – стойкое, необратимое расширение ветвей бронхиального дерева, обусловленное деструкцией стенок бронхов и/или нарушением нервно-мышечного тонуса вследствие воспаления, склероза, дистрофии, гипоплазии их структурных элементов. Первичные БЭ – БЭ при врожденных аномалиях и генетических заболеваниях. Вторичные БЭ могут быть обусловлены любыми причинами, повреждающими легкие. Бронхоэктатическая болезнь (morbus bronchoectaticus), бронхоэктазии — гнойно-воспалительный процесс в резко расширенных деформированных бронхах с инфильтративными и склеротическими изменениями в перибронхиальном пространстве, ведущий к дальнейшему необратимому расширению бронхов с нарушением их дренажной функции, развитию ателектазов, эмфиземы, цирроза в регионарной зоне паренхимы легких.

Этиология и патогенез БЭ Б Нарушения бронхиальной проходимости с развитием обтурационных ателектазов (опухоль, гнойная пробка, инородное тело или отек слизистой оболочки, снижение активности сурфактанта)Нагноительные процессы, возникающие дистальнее места обтурации бронхов. Перенесенных заболеваний органов дыхания (острой пневмонии, кори, коклюша)Генетически обусловленная неполноценность стенки бронхов (н-р, при с-ме Марфана, с-ме Вильяса-Кэмбелла (отсутствие хрящевых колец), рецидивирующем полихондрите)

Этиология и патогенез Расширение бронхов и задержка бронхиального секрета способствуют развитию воспаления. В дальнейшем при прогрессировании последнего происходят необратимые изменения в стенках бронхов и развиваются бронхоэктазии.

Стадии поражения бронхов Поверхностный бронхит Панбронхит и перибронхит Деформирующий бронхит БРОНХОЭКТАЗ

Патологоанатомическая картина Бронхоэктазы развиваются преимуществен но в мелких бронхах

Патологоанатомическая картина Размеры их варьируют от небольшого цилиндрического до большой полости.

Накопление слизи в бокаловидных клетках и железах. Патологоанатомическая картина

Классификация 1. По происхождению: Первичные (врожденные) – около 6% больных; Вторичные. 2. По форме: цилиндрические; мешотчатые; веретенообразные; смешанные. 3. По количеству: одиночные; множественные. 4. По распространенности процесса: односторонние двусторонние. 5. По клиническому течению (Зеленин Г. Ф. , Гелылтейн Э. М. , 1952): I. Бронхитическая стадия БЭБ; II. Стадия выраженных клинических изменений; III. Стадия осложнений.

Клиническая картина: жалобы кашель с отделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты с неприятным запахом, отходящей большей частью утром после пробуждения или при определенном ( «дренажном» ) положении тела. Количество мокроты зависит от фазы заболевания и колеблется от 30 мл (в стадии ремиссии ) до 100 — 500 мл и более (в стадии обострения ); кровохарканье ( у 25— 34% больных). В ряде случаев (при так называемых сухих бронхоэктазах) кровохарканье может быть единственным симптомом заболевания.

Клиническая картина: жалобы При обострении бронхоэктатической болезни могут отмечаться: лихорадка, боли в грудной клетке (обычно при развитии перифокального воспаления легких), симптомы интоксикации (головная боль, потливость, плохой аппетит, похудание, быстрая утомляемость, снижение работоспособности). При сопутствующих обструктивном бронхите и эмфиземе легких отмечается одышка.

Клиническая картина: особенности анамнеза частые респираторные заболевания, бронхиты и повторные острые пневмонии, перенесенные подчас еще в раннем детском возрасте.

Физикальные данные: осмотр отставание больных в физическом развитии при формировании бронхоэктазов в детском возрасте; пальцы «Гиппократа» ; одутловатость лица, цианоз и эмфизематозная форма грудной клетки (в поздних стадиях заболевания при сопутствующей эмфиземе легких)

Перкуторно при наличии перифокальной пневмонии – притупление звука, эмфиземы — коробочный звук , низкое расположение и уменьшение подвижности нижних краев легких, над крупными бронхоэктазами – иногда тимпанический звук. Аускультативно при сопутствующем бронхите — жесткое дыхание, эмфиземе — ослабленное везикулярное дыхание. Над областью бронхоэктазов выслушиваются сухие и влажные звучные мелко- и среднепузырчатые хрипы (симптом Цигельника) Физикальные данные

Дополнительные методы Лабораторные; Исследование функции внешнего дыхания; Рентгенография; Бронхоскопия; РКТ.

Дополнительные методы ОАК: при обострении – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, иногда анемия. Микроскопическое и бактериологическое исследование мокроты: трехслойный характер: внизу – гной, середине – серозная жидкость, сверху – слизисто-гнойная пена с большой примесью слюны, лейкоциты, макрофаги; Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, анаэробы, микобактерии туберкулёза, грибы. Биохимический анализ крови (снижение α 1 -фракции глобулинов сыворотки крови, что свидетельствует о недостаточности α 1 -антитрипсина).

Исследование функции внешнего дыхания снижение показателей МВЛ, ЖЕЛ, ФЖЕЛ, свидетельствующие о наличии сопутствующих обструктивном бронхите и эмфиземе легких

Рентгенография Признаки ателектаза, пневмосклероза, усиление легочного рисунка вследствие перибронхиального склероза; “ трамвайные рейки” – “парные полоски” утолщенных стенок бронхов; пораженный сегмент (доля) уменьшен в размерах, бронхи сосуды в участке поражения сближены; возможно смещение средостения в сторону поражения, высокое стояние диафрагмы.

Рентгенография Кольцевые тени (длинная стрелка) и «трамвайные рейки» (короткая стрелка)

Рентгеновская компьютерная томография высокого разрешения позволяет достоверно диагностировать бронхоэктазы, не диагностируемые даже при бронхографическом исследовании.

Рентгеновская компьютерная томография Билатеральные мешковидные бронхоэктазы.

Бронхография (практически не используют) для уточнения диагноза и распространенности поражения, особенно в нетипичных случаях или при решении вопроса о целесообразности операции; Проводят при стабильном состоянии больного (вне обострения) и тщательно санированных бронхах.

Бронхография Бронхоэктазы нижней доли правого легкого. Бронхограмма. Двусторонние бронхоэктазы. Бронхограмма.

Бронхография

Бронхоскопия позволяет оценить выраженность бронхита, а также выявить типичный симптом расширения дистальных бронхов (признак Суля): опалесцирующие пузырьки воздуха в окружности заполненных гноем устьев бронхов (чаще базальных сегментов нижней доли); взять содержимое бронхов на цитологическое, бактериологическое и микологическое исследование. Эндофото. Признак Суля.

Дифференциальная диагностика Хронический бронхит Абсцесс легкого Туберкулез легкого Рак легкого ХОБЛ (при выраженной деформации бронхов)

Течение и осложнения Волнообразное течение с чередованием обострений (обычно весной и осенью) и ремиссий. Осложнения: легочные кровотечения; абсцесс легких и эмпиема плевры; развитие амилоидоза с поражением почек, печени. присоединение хронического обструктивного бронхита, эмфизема легких с последующим прогрессированием дыхательной и сердечной недостаточности.

Формулировка развернутого клинического диагноза Помимо указания нозологии включает: 1. Локализацию процессе (с указанием пораженных сегментов); 2. Стадию процесса; 3. Фазу течения (обострение или ремиссия); 4. Осложнения.

Лечение 1) Консервативное лечение. Санация бронхиального дерева. 2) Хирургическое лечение.

Санация бронхиального дерева Пассивная: постуральный дренаж (не менее 2 раз в сутки); применение отхаркивающих средств и муколитических препаратов; дыхательная гимнастика, вибрационный массаж грудной клетки. Активная: аспирация содержимого бронхов; промывание и последующее введение в бронхи лекарственных веществ; микродренирование трахеи и бронхов (чрескожная микротрахеостома).

Консервативная терапия Антибактериальная терапия при обострении. Санационные бронхоскопии выполняют через день, 8– 10 санаций на курс лечения. Внутрибронхиальное введение антибиотиков через бронхоскоп или направленный катетер в разовой терапевтической дозе. Показано физиотерапевтическое лечение (электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия).

Оперативное лечение Резекцию лёгкого производят в случае развития стойких ателектатических изменений в лёгких, тяжёлого лёгочного кровотечения либо у больных с локальными мешотчатыми бронхоэктазами. При цилиндрических бронхоэктазах тактику определяют в зависимости от выраженности клинических проявлений, объёма поражения, эффективности консервативной терапии При двусторонних бронхоэктазах удаляют наиболее пораженную часть легкого (с одной стороны).

Прогноз Исход заболевания зависит от распространенности процесса и наличия осложнений. Умеренное поражение при условии систематического лечения обеспечивает длительный период компенсации и сохранение трудоспособности.

Профилактика Первичная: заключается в правильном лечении пневмонии, особенно в детском возрасте, часто развивающихся на фоне инфекций (корь, коклюш, грипп), в рациональном образе жизни, лечении интеркуррентных инфекций, борьбе с очаговой инфекцией верхних дыхательных путей. Вторичная: заключается в адекватной терапии БЭБ.

Ваши вопросы…. Идущий осилит дорогу

Представление о патогенезе ХОБЛ Структурные изменения паренхимы легких характеризуются возникновением центролобулярной эмфиземы, изменениями альвеолярно-капиллярной мембраны и нарушениями диффузионной способности, приводящей к развитию гипоксемии. Дисфункция дыхательных мышц и альвеолярная гиповентиляция приводят к хронической гиперкапнии, развитию вазоконстрикции, ремоделированию легочных артерий с утолщением сосудистой стенки и уменьшением просвета сосудов. Легочная гипертензия и редукция сосудистого ложа приводят к формированию легочного сердца.