Карагандинский Государственный Медицинский Университет ТЕМА Гипервитаминоз Д Спазмофилия

Карагандинский Государственный Медицинский Университет ТЕМА: Гипервитаминоз Д. Спазмофилия. Диагностика, профилактика, лечение. Сделала: Амирханова Ш. Д Проверила : Жупенова Д. Е Караганда 2014

План 1. Гипервитаминоз Д 2. Спазмофилия 3. Диагностика, профилактика, лечение.

Гипервитаминоз D может возникнуть у ребенка при передозировке эргокальциферола или при индивидуальной непереносимости его. Гиперчувствительность выявляется чаще на фоне аллергического и экссудативного диатеза, лекарственной аллергии и может проявиться уже после приема 1 - 2 доз препарата. Появляются рвота, тошнота, расстройства стула, ухудшение аппетита, сдвиги со стороны крови не отмечаются. Такая реакция может быть отнесена к идиосинкразии, после отмены препарата все явления проходят без лечения. Передозировка эргокальциферола (свыше 600 000 - 1 000 ME) приводит к развитию в организме тяжелых, подчас необратимых изменений, обусловленных гиперкальциемией и патологической кальцификацией жизненно важных органов и тканей - почек, сердца, сосудов, печени. Наиболее интенсивно страдают органы, в которых происходит метаболизм эргокальциферола (печень, почки). Индивидуальная потребность в эргокальцифероле определяется по величине экскреции кальция с мочой. Защитным механизмом кроме гиперкальциурии является снижение всасывания кальция из кишок, блок метаболизма фгокальциферола. В патогенезе повреждения тканей лежит прямое токсическое действие витамина па липопротеиновые мембраны клеток, митохондрии и лизосомы с нарушением ферментативных процессов.

Гиперкальциемия приводит к кальцинозу поврежденных тканей с отложением солей кальция в сосудах, миокарде, почках, альвеолах, стенке желудка и кишок, печени, надпочечниках, мышцах, коже, иногда в роговой оболочке и конъюнктиве, оболочках мозга. Для гипервитаминоза D характерно рано возникающее нарушение белкового обмена (отрицательный азотистый баланс с выраженной яминоацидурией, гипо- и диспротеинемией), ацидоз, гиперхолестинемия. Происходит резкое нарушение цикла Кребса вследствие торможения фосфорилирования и накопление лимонной кислоты с уменьшением изолимонной. Возникают изменения со стороны эндокринной системы в виде гипертрофии надпочечников и инволюции вилочковой железы. При гипервитаминозе В. Б. Спиричев (1973) выделяет фазовые сдвиги в содержании кальция и фосфора в крови. Так, в начале отмечается быстро проходящая гиперфосфатемия, при нормальном содержании кальция в крови. В период выраженных клинических проявлений - гиперкальциемия (выше 2, 99 моль/л, или 0, 12 г/л), кальциурия (реакция Сулковича +++ или ++++) метастатическая кальцификация почек, аорты, сердца и других тканей и гипофосфатемия. После отмены эргокальциферола устанавливается нормальный уровень кальция и стойкая гиперфосфатемия, кальцификация мягких тканей.

Известно, что витамин D является важнейшим витамином для здоровья, особенно актуальным он становится для детей, когда формируется опорнодвигательная система ребенка. Недостаток этого витамина вызывает тяжелое осложнение — рахит. Но очень часто возникает передозировка витамина D, которая приводит к витаминной интоксикации.

Гипервитаминоз D — причины возникновения Гипервитаминоз D обычно возникает, когда превышается суточная доза витамина, которая составляет 1 млн МЕ. Обычная суточная доза витамина для малыша составляет всего 400 МЕ. Для усвоения витамина нужна естественное воздействие солнечных лучей, которые являются катализаторами образования и усвоения витамина D. В отдельных случаях гипервитаминоз D возникает при малых дозах приема витамина, и бывает при повышенной чувствительности к препарату.

Наиболее часто возникает гипервитаминоз D у детей, которым проводится профилактика рахита. Причины, вызывающие передозировку и гипервитаминоз D: Одновременный прием препаратов кальция, витамина D, рыбьего жира и ультрафиолетового облучения (с целью повысить иммунитет). Прием спиртового раствора витамина в дозе 10− 20 капель на протяжении 3− 4 недель. Вследствие этого развивается картина острого гипервитаминоза. Прием небольших доз витамина (по 2− 5 капель) на протяжении 5− 6 месяцев, вследствие чего развивается хроническая картина гипервитаминоза. Гипервитаминозы развиваются при повышенной чувствительности или индивидуальной непереносимости организма к витамину D.

Симптомы гипервитаминоза витамина D При заболевании гипервитаминоз D симптомы развиваются в основном у детей первых 6 месяцев жизни. Картина заболевания в этом случае острая, так как маленькие дети плохо регулируют обмен веществ. Хроническая картина заболевания характеризуется похожими симптомами, но они развиваются несколько позже, у детей старшего возраста. У взрослых гипервитаминоз наблюдается редко, если это не связано с назначением больших доз витамина при некоторых заболеваниях.

Симптомы гипервитаминоза D: Симптомы интоксикации пищеварительной системы (снижение аппетита, тошнота, иногда рвота). Симптомы обезвоживания организма (жажда, сухость во рту, подъем температуры). Расстройство стула, поносы чередуются с запорами. Симптомы интоксикации нервной системы (потеря сознания, нарушение сна, судороги мышц). Преждевременное закрытие родничка. Нарастающий дефицит веса и симптомы дистрофии. Нарушение работы сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, синюшность кожи, кардионевроз, кардиопатия). Нарушение работы мочевыделительной системы (повышенное отделение мочи, хронический пиелонефрит). Происходит обратное развитие вилочковой железы и нарушение обменных процессов. Снижается иммунитет. Поднимается артериальное давление. Происходит увеличение печени и селезенки. В лабораторных анализах крови обнаруживают повышенное содержание кальция и снижение количества фосфора. В моче появляется белок, примесь крови, лейкоциты.

Диагноз гипервитаминоза D Диагноз должен быть подтвержден четкими клиническими и биохимическими показателями. Проводится определение уровня кальция и неорганического фосфата в крови и моче, реакция Сулковича, определение щелочной фосфатазы, белкового спектра крови, содержания холестерина в крови. Со стороны периферической крови при хроническом гипервитаминозе отмечается анемия, лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом влево, повышенная СОЭ. В моче - белок, лейкоциты, микрогематурия, цилиндрурия. Рентгенологически выявляется кальциноз.

Лечение гипервитаминоза D проводится в стационаре, особенно тяжелых форм заболевания. При этом ограничивают прием витамина, а также проводят лечебные меры по устранению интоксикации. Гипервитаминоз витамина D может вызвать изменения во внутренних органах, поэтому проводится корректирующая и восстановительная терапия. Из питания необходимо исключить все продукты, богатые кальцием и витамином D, к ним относятся рыбий жир, творог, яйца, коровье молоко. Хороший эффект оказывает витаминотерапия, которая включает витамины Е и А, которые обладают антиоксидантным действием. Для нормализации обменных процессов назначают витамины С и группы В.

Необходимо немедленно отменить эргокальциферол, ограничить количество коровьего молока, богатого кальцием, назначить каши на овощном отваре, овощные блюда. Рекомендуется обильное питье, при токсикозе показано внутривенное введение глюкозы, плазмы крови, альбумина, гемодеза, раствора Рингера, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты. Назначают глюкозо-инсулиновую терапию, кортикостероиды (преднизолон по 1 мг/кг/сут) в убывающих дозах в течение 8 - 10 дней. Показано назначение ретинола, токоферола, витаминов группы В, аскорбиновой кислоты. Введение больших доз ретинола задерживает развитие гипервитаминоза, а токоферол угнетает окисление липидов и уменьшает обызвествление аорты и почек. Чтобы увеличить выделение кальция, применяют тиреокальцитонин (75 - 150 ЕД ежедневно внутримышечно), 3 % раствор аммония хлорида (по 1 чайной ложке 3 раза в день). Н. П. Шабалов рекомендует с этой же целью назначение трилона Б (динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты) по 50 мг/кг/сут на 2 - 3 приема, иногда внутривенно капельно (суточная доза вводится в течение 3 -4 ч).

Профилактика гипервитаминоза D Профилактика заключается в строгом учете показаний и противопоказаний к назначению эргокальциферола. Назначение спиртовых препаратов нужно проводить под контролем реакции Сулковича (1 раз в 2 недели). Необходимо обращать внимание на ранние проявления гипервитаминоза (анорексия, рвота, срыгивание, недостаточная прибавка в массе тела). Дети, перенесшие гипервитаминоз D, должны находиться под диспансерным наблюдением в течение 2 - 3 лет, необходимо периодически проводить исследование мочи, функциональные пробы почек, обращать внимание на состояние сердечно-сосудистой системы, контролировать показатели ЭКГ.

Спазмофилия - это заболевание, характеризующееся наклонностью ребенка первых 6 -18 мес жизни к судорогам и спастическим состояниям, которые патогенетически связаны с рахитом. Наблюдается преимущественно у мальчиков, наиболее часто - ранней весной, при повышенной инсоляции. Спазмофилия еще недавно была довольно распространенным заболеванием, но в настоящее время в связи со снижением как заболеваемости рахитом, так и тяжести его течения встречается довольно редко. Проявление спазмофилии в виде остро развивающегося приступа судорог с ларингоспазмом, остановкой дыхания и потерей сознания - одно из тех состояний у детей, которые требуют срочных реанимационных мероприятий. Врач любого профиля должен быть готов оказать немедленную помощь; при отсутствии необходимых мер и бурном развитии спазмофилии в исключительных случаях возможен летальный исход. Длительное состояние тетании может привести к повреждению центральной нервной системы и задержке психического развития ребенка

Согласно классификации, предложенной Е. М. Ленским в 1945 году, различают две формы спазмофилии - явную (манифестную) и латентную (скрытую). При этом явная спазмофилия может проявляться в виде ларингоспазма, карпопе-дального спазма и эклампсии, иногда сочетающихся между собой. Ларингоспазм - остро наступающее сужение голосовой щели, возникает внезапно при определенных обстоятельствах. Умеренно выраженный спазм сопровождается бледностью и затрудненным звучным или хриплым вдохом с последующим шумным дыханием. При полном закрытии голосовой щели ребенок синеет, пугается, <ловит воздух ртом>, покрыва-ется холодным потом. Возможна потеря сознания на короткое время. Через несколько секунд слышен шумный вдох, постепенно дыхание восстанавливается, после чего ребенок чаще всего засыпает. Приступ ларингоспазма обычно заканчивается благоприятно, но может рецидивировать, особенно при неадекватном лечении. Крайне редко, при длительной остановке дыхания, возможен летальный исход. Карпопедальный спазм - тоническое сокращение мышц кистей и стоп.

Конечности согнуты в крупных суставах, плечи прижаты к туловищу, кисти опущены (ладонное сгибание), пальцы собраны в кулак или при тыльном сгибании I, IV и V пальцев П и III разогнуты (<рука акушера>). Стопа в состоянии подошвенного сгибания, пальцы поджаты (pesequinus). Карпопедальный спазм имеет различную длительность. Он наблюдается часто при переодевании ребенка, может исчезать мгновенно или длиться несколько минут, часов и дней. В последнем случае появляется реактивный отек тыла кисти и стопы в виде упругой подушечки. Возможны спазмы и других мышц: глазных с развитием преходящего косоглазия, жевательных с тризмом и ригидностью затылка и т. д. Особенно опасен спазм дыхательной мускулатуры, приводящий к нарушению ритма дыхания, задержке его и остановке, а также сердечной мышцы - с угрозой остановки сердца. Не исключаются спазмы гладкой мускулатуры, вызывающие расстройства мочеиспускания и дефекации с появлением неустойчивого стула.

Лечение спазмофлии Общие клинико-тонические судороги, ларингоспазм и потеря сознания с остановкой дыхания требуют срочных реанимационных мер: проведения искусственного дыхания <изо рта в рот> или <изо рта в нос>, организации борьбы с гипоксией (масочная ингаляция 40%-го кислорода), введения противосудорожных препаратов. Из них наиболее эффективный 0, 5%-й раствор седуксена внутримышечно или внутривенно: детям до 3 мес - по 0, 3 -0, 5 мл; до года - 0, 5 -1, 0 мл; до 5 лет - 1, 0 -1, 5 мл; до 10 лет - 1, 5 -2, 0 мл. Препарат оказывает немедленный эффект, но действие его кратковременно - до 30 мин. Тем не менее, за это время можно провести необходимые исследования и уточнить происхождение судорог. Препарат можно вводить повторно или давать через рот. С этой же целью назначают 20%-й раствор гаммаоксимасляной кислоты (ГОМК) внутрь, ректально, внутривенно, внутримышечно. Средняя доза составляет 100 мг/кг (0, 5 мл на 1 кг массы тела); при повторном введении дозу увеличивают. Действие препарата отмечается после внутривенного введения через 3 -10 мин, внутримышечно - через 10 -20 мин и в среднем продолжается 1, 5 -2 ч.

При длительных судорожных состояниях число инъекций может составлять 4 -6 в сутки. Хороший эффект дает одномоментное введение обоих препаратов, даже в одном шприце (детям 1 -2 лет жизни - 0, 5 мл седуксена и 2, 0 мл ГОМК внутримышечно). Возможно применение клизм из 2%-го раствора подогретого до 38 -40° С хлоралгидрата (20 -30 мл), а также 25%-го раствора сульфата магния внутримышечно (0, 2 мл/кг с 2 мл 0, 5 -1%-го раствора новокаина). После экстренного определения уровня кальция в крови внутривенно вводят 10%-й раствор кальция хлорида или глюконата: детям до 6 мес - по 0, 05 мл, до 1 года - по 0, 5 -1 мл, до 3 лет - 1 -2 мл. В дальнейшем 5% или 10%-й раствор хлорида кальция назначают внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день после еды вместе с молоком в течение 7 - 10 дней.