Карагандинский. Государственный Медицинский Университет СРС

Карагандинский. Государственный Медицинский Университет СРС На тему: «Язва пищевода современные методы консервативного лечения» Выполнили: Кенбай Г Орынбаева Г Шуахбаева Г 638 ОМФ Караганда 2014

План Определение Симптомы Формы Причины Диагностика Лечение Осложнения и последствия Профилактика

Язва пищевода — это глубокий дефект на слизистой оболочке пищевода, возникший, как правило, в результате воздействия раздражающего кислого желудочного сока. Такие язвы называются пептиче Реже встречаются симптоматические язвы пищевода, которые не связаны с забросом желудочного содержимого и развиваются на фоне различных заболеваний (при опухолях, под действием длительного приема лекарственных препаратов, в результате лучевой терапии при раке органов грудной клетки).

Симптомы язва пищевода Изжога (чувство жжения, неприятные ощущения за грудиной). Интенсивность изжоги возрастает в положении лежа, при наклонах вперед, переедании, после активной физической нагрузки. Боль или тяжесть за грудиной в покое и при глотании, чаще всего возникающие после приема горячей, холодной или кислой пищи. Боль отдает в левую часть грудной клетки, под лопатку, в нижнюю челюсть, что может имитировать сердечный приступ. Боль может уменьшаться после приема антацидов (лекарственных препаратов, защищающих слизистую оболочку от действия желудочного сока), раствора соды или минеральной воды. Дисфагия (нарушение акта глотания – появление поперхиваний при еде). Одинофагия (боль при проглатывании пищи). Отрыжка кислым. Рвота (иногда с примесью крови).

Формы Выделяют симптоматические и истинные (пептические) язвы пищевода. Симптоматические язвы: застойные язвы. Формируются в результате сдавления пищевода опухолью; лекарственные язвы. Связаны с побочным действием лекарственных препаратов (противовоспалительных и обезболивающих средств, гормонов коры надпочечников и др. ), а также лучевым воздействием при лечении злокачественных (тип клеток опухоли, отличающийся от типа клеток органа, из которого образовалась опухоль) опухолей в грудной клетке; декубитальные язвы. Возникают при постоянном нахождении в пищеводе зонда (трубки, с помощью которой производится кормление тяжелобольного человека); стрессовые язвы. Формируются при различных терминальных состояниях (состояниях на грани жизни и смерти) — массивных травмах, ожогах, запущенных стадиях заболеваний сердца, сосудов, почек, печени и др.

Истинные (пептические) язвы - язвы, возникающие в результате действия раздражающего кислого желудочного сока на слизистую стенки пищевода: острые язвы. Чаще возникают при заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой кислым желудочным содержимым и в послеоперационном периоде; хронические язвы. Возникают при длительно существующем желудочно-пищеводном рефлюксе (забросе содержимого желудка в пищевод), обусловленном рядом заболеваний.

Причины и факторы, способствующие возникновению истинных язв пищевода: грыжа пищеводного отверстия (хроническое заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального (брюшного) отдела пищевода, кардии (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) верхнего отдела желудка в грудную полость); гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (хроническое рецидивирующее (периодически обостряющееся) заболевание, связанное с забросом содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) и раздражением его стенок); недостаточность кардии (недостаточно полное смыкание мышечного кольца между пищеводом и желудком); прием некоторых препаратов, снижающих тонус сфинктера; язвенная болезнь желудка и 12 -перстной кишки (изъязвление (образование глубокого одного или нескольких дефектов) слизистой оболочки желудка и 12 - перстной кишки); вредные привычки (курение, алкоголь); системная склеродермия (редкое заболевание соединительной ткани, которое проявляется утолщением и снижением эластичности кожи).

Причины и факторы, способствующих возникновению симптоматических язв пищевода: опухоль, сдавливающая пищевод; дивертикул пищевода (выпячивание стенки пищевода в виде мешка, где застаивается проглоченная пища); прием некоторых лекарственных препаратов (противовоспалительных и обезболивающих средств, гормонов коры надпочечников, цитостатиков (противоопухолевых препаратов)); облучение органов грудной клетки (при лечении злокачественных (тип клеток опухоли, отличающийся от типа клеток органа, из которого образовалась опухоль) заболеваний); механическая или термическая (ожог) травма пищевода; терминальные состояния (состояния на грани жизни и смерти) — массивные травмы, ожоги, запущенные стадии тяжелых заболеваний сердца, почек, печени.

Диагностика Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда (как давно) появились боли и жжение за грудиной, изжога, рвота с кровью; с чем больной связывает возникновение этих симптомов). Анализ анамнеза жизни больного (наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта (таких, как: грыжа пищеводного отверстия (хроническое заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального (брюшного) отдела пищевода, кардии (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) верхнего отдела желудка в грудную полость)); гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (хроническое рецидивирующее (периодически обостряющееся) заболевание, связанное с забросом содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) и раздражением его стенок)), другие перенесенные заболевания, вредные привычки (употребление алкоголя, курение)). Анализ семейного анамнеза (наличие у родственников заболеваний органов желудочно-кишечного тракта). Данные объективного осмотра (оценка цвета кожных покровов, телосложения, определение наличия ожирения).

Лабораторные методы исследования. Общий анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышение лейкоцитов (белых кровяных телец) в крови при воспалительных заболеваниях). Биохимический анализ крови — для определения сопутствующих заболеваний. Копрограмма (анализ кала): для выявления непереваренных фрагментов пищи, а также для исключения возможного кровотечения, которое может являться осложнением язв пищевода.

Инструментальные методы исследования. • Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) — диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа), — с обязательной биопсией (взятием фрагмента органа для определения структуры его ткани и клеток). • Исследование материала желудка и/или дыхательная диагностика на наличие Helicobacter pylori (бактерии, повреждающей стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в процессе своей жизнедеятельности) • 24 -часовая внутрипищеводная р. Н-метрия — измерение кислотности среды в пищеводе в течение суток с помощью зонда (тонкой трубочки, введенной через нос в пищевод). • Рентгенографическое исследование с приемом внутрь бариевой взвеси позволяет обнаружить язвенный дефект. • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости позволяет выявить изменения пищевода и сопутствующие заболевания желудочно- кишечного тракта. • Компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости позволяет выявить изменения пищевода и сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. • Магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости позволяет выявить изменения пищевода и сопутствующие заболевания желудочно- кишечного тракта.

Лечение язва пищевода Немедикаментозное лечение. Соблюдение диеты, исключение перееданий. Отказ от пищи, содержащей животные жиры, раздражающей слизистую оболочку пищевода и/или расслабляющей нижний пищеводный сфинктер (шоколад, кофе, мята, жирная пища, цитрусовые, кола, газированные напитки и др. ), жареных блюд, консервов, острой пищи, крепкого кофе. Ужин за 3 -4 часа до сна. После приема пищи следует избегать положения лежа. Отказ от курения и алкоголя. Нормализация массы тела. Сон с приподнятым положением головного конца кровати. Отказ от ношения узкой одежды, тугих ремней. Исключение активной физической нагрузки, работы, связанной с наклонами вперед, упражнений на пресс.

Лечение язва пищевода Медикаментозное лечение. Антациды (препараты, быстро нейтрализующие соляную кислоту в желудке). Вяжущие средства (препараты, защищающие слизистую оболочку пищевода от агрессивных факторов). Ингибиторы протонной помпы (препараты, уменьшающие выработку соляной кислоты желудком). Стимуляторы регенерации (препараты, способствующие заживлению слизистой оболочки пищевода). Прокинетики (препараты для восстановления нормальной перистальтики желудочно-кишечного тракта (поступательных мышечных сокращений, способствующих передвижению пищи из желудка в кишечник)).

Антацидные препараты Название препарата, форма выпуска Антацид Другие основные компоненты Фосфалюгель Алюминия фосфат гель пакет Маалокс Алюминия гидроксид табл. , сусп. фл. , сусп. пак. Магния гидроксид Тальцид Гидроталцит (магния-алюминия гидрокарбонат) табл. жев. Гелусил-Лак Симальдрат (соединение алюминия, магния и табл. кремния) Ренни Кальций карбонат табл. жев. Магния карбонат Алмагель А Алюминия гидроксид Бензокаин и др. сусп. фл. Магния гидроксид Алмагель Нео Алюминия гидроксид Симетикон и др. сусп. фл. Магния гидроксид Альма-Гал Алюминия гидроксид Сорбитол и др. табл. д/жев. , сусп. фл. Магния гидроксид Сукралфат Алюминия гидроксид табл. , гранулы Викалин Магния карбонат Корневище аира, Натрия гидрокарбонат кора крушины Висмута субнитрат и др.

Вяжущие средства — это химические соединения, обладающие способностью при взаимодействии с белком клеток, тканей, тканевых жидкостей животного организма уплотнять их и образовывать на поверхности плотные альбуминаты. Лист шалфея — Folium Salviae (шалфей лекарственный — полукустарник семейства губоцветных, высотой 30— 60 см). Свойства. Содержит до 5% дубильных веществ и до 2, 5% эфирного масла, в состав которого входит пинен, камфора, борнеол, цине-ол. Хранят в деревянной таре или в банках. Действие и применение. Настой листьев (1: 10) применяют в качестве вяжущего, противовоспалительного и антисептического средства для полоскания полости рта и горла при стоматитах, фарингитах, ларингитах. Реже назначают внутрь при гастроэнтерите вместе с антисептическими средствами. Дозы внутрь: собакам — 3, 0— 6, 0 г 3 раза в день.

Викасол — Vicasolum (синтетический витамин К). Свойства. Белый мелкокристаллический порошок без запаха, горького вкуса, легкорастворим в воде, трудно растворим в спирте. Содержит не менее 95% витамина К. Выпускают в таблетках по 0, 015 г и в ампулах по 5 мл 0, 3%-ного и по 1 мл 1%-ного раствора. Хранят в защищенном от света месте (список Б). Действие. Повышает свертываемость крови благодаря активирующему влиянию на образо. Dание протромбина и проконвертина, а также ускоряет заживление ран. Применение. В качестве кровоостанавливающего средства при желудочно-кишечных, легочных, маточных и других кровотечениях, при паренхиматозных кровотечениях, геморрагических диатезах, при гепатитах, лучевой болезни, при отравлении антикоагулянтами. Вводят внутрь и внутримышечно. Дозы: собакам — 0, 01— 0, 03 г; кошкам - 0, 005— 0, 01 г 2 -3 раза в день. При отравлении собак антикоагулянтами (дикумарином, варфа -рином и др. ) вводят внутривенно в виде 5%-ной эмульсии в 5%-ном растворе глюкозы в дозах 20— 60 мл.

Ингибиторы протонной помпы (Н+/К+-АТФазы) – производные бензимидазола, липофильные слабые основания, плохо растворимые в воде. В щелочной, нейтральной среде фармакологически неактивны (пролекарства). В кислой среде ингибиторы протонной помпы (ИПП) неустойчивы, поэтому выпускаются в виде: кишечнорастворимых таблеток (пантопразол, рабепразол), таблеток, содержащих кишечнорастворимые микросферы – «multiple unit pellet system» (MUPS; омепразол), желатиновых капсул с кишечнорастворимыми микросферами (MUPS, лансопразол, декслансопразол (DDR-форма), эзомепразол). ИПП всасываются в тонкой кишке, проникают из плазмы крови в кислую среду секреторного канальца париетальной клетки, где активируются (становятся лекарственным средством (ЛС) – тетрациклическим сульфенамидом) и необратимо связывают молекулы цистеина Н+/К+ -АТФазы (омепразол, эзомепразол и рабепразол – Цис 813, лансопразол – Цис 813 и Цис 321, пантопразол – Цис 813 и Цис 822) [1].

Одни из этих препаратов применяются уже несколько десятков лет, другие только появились на фармацевтическом рынке. Существует ряд препаратов, фармакологические возможности которых только изучаются. Наиболее изученные и широко применяемые в настоящее время прокинетики — это неселективные и селективные блокаторы допаминовых рецепторов, которые могут в различной степени усиливать моторику всего ЖКТ [3, 18]. Метоклопрамид — неселективный блокатор допамина центрального и периферического действия. Он применяется в гастроэнтерологии уже достаточно долго. Опыт его применения показал, что прокинетические свойства метоклопрамида (повышение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, усиление двигательной активности, ускорение опорожнения желудка и транзита содержимого через тонкий и толстый кишечник), к сожалению, сочетаются с его неблагоприятным центральным побочным действием. Это связано с тем, что метоклопрамид проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает такие серьезные побочные эффекты, как сонливость и заторможенность, а также галакторею, гиперпролактинемию и гинекомастию [4, 8, 13]. Именно в связи с этими недостатками и были разработаны препараты, относящиеся к новой генерации лекарств, блокирующих допаминовые рецепторы — селективные блокаторы допаминовых рецепторов.

Домперидон — селективный препарат 1 -го поколения — был впервые синтезирован еще в 1974 году. Это периферически действующий селективный антагонист допамина, блокирующий D 2 -рецепторы в центральной и периферической нервной системе [5]. Однако в отличие от метоклопрамида он почти не проникает через гематоэнцефалический барьер и не оказывает, таким образом, нежелательных побочных эффектов со стороны центральной нервной системы. Фармакодинамическое действие домперидона связано с его блокирующим влиянием на периферические допаминовые рецепторы, локализованные в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки. На другие отделы желудочно-кишечного тракта препарат не действует в связи с отсутствием в них специфических рецепторов [7, 18]. Кроме того, препарат может применяться для лечения пациентов с вторичным гастропарезом, возникшим на фоне сахарного диабета, системной склеродермии, а также после операций на желудке [12]. Домперидон назначается в дозе по 10 мг 3– 4 раза в день за 20 минут до еды. Побочные проявления при его применении (обычно головная боль, общая слабость) встречаются редко, а экстрапирамидные нарушения и эндокринные эффекты — лишь в единичных случаях, что позволяет применять его достаточно длительно (28– 48 дней) [3, 5].

Лечение язва пищевода • Хирургическое лечение. Проводится при: • отсутствии эффекта от консервативного (немедикаментозного и медикаментозного) лечения; • наличии сочетания язвы пищевода с недостаточностью кардии (недостаточно полного смыкания мышечного кольца между пищеводом и желудком); • грыже пищеводного отверстия диафрагмы (хроническом заболевании, связанном со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального (брюшного) отдела пищевода, кардии (мышечное кольцо, соединяющее пищевод и желудок) верхнего отдела желудка в грудную полость); • при наличии осложнений заболевания.

Наиболее распространенной операцией является фундопликация (подшивание желудка к диафрагме вокруг пищеводного отверстия с фиксацией его к брюшной стенке для восстановления острого угла между дном желудка и брюшной части пищевода), чаще по методике Ниссена в комбинации с селективной проксимальной ваготомией (пересечение блуждающего нерва или его отдельных ветвей, стимулирующих секрецию (выработку) соляной кислоты в желудке).

Осложнения и последствия Как правило, при тщательном соблюдении рекомендаций по питанию и образу жизни, а также медикаментозном лечении происходит заживление язвы в течение 2 - 4 недель. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. При отсутствии лечения возможно развитие осложнений: перфорация язвы (образование отверстия в стенке пищевода); стриктура (существенное уменьшение либо сужение просвета) нижнего отдела пищевода; пенентрация (распространение язвенного дефекта за пределы пищевода на соседние органы); малигнизация (озлокачествление (тип клеток опухоли становится не таким, как тип клеток органа, из которого она образовалась) язвы с образованием опухоли); возникновение кровотечений из язвенного дефекта; значительная потеря веса вплоть до кахексии (истощения).

Профилактика язва пищевода Для предотвращения язвы пищевода рекомендуется: регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога (не менее 1 раза в год), в том числе и эндоскопическое исследование (диагностическая процедура, во время которой врач осматривает и оценивает состояние внутренней поверхности пищевода при помощи специального оптического инструмента (эндоскопа)); соблюдать принципы рационального питания (ограничить прием жареной, жирной, острой и копченой пищи, газированных напитков, кофе); ужинать за 2 -3 часа до сна; исключить вредные привычки (чрезмерное употребление алкоголя, курение); избегать психоэмоциональных стрессов; своевременно и достаточно лечить заболевания, которые могут стать причиной развития язвы пищевода (такие, как: грыжа пищеводного отверстия (хроническое заболевание, связанное со смещением через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального (брюшного) отдела пищевода, кардии (мышечное кольцо между пищеводом и желудком) верхнего отдела желудка в грудную полость)); гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (хроническое рецидивирующее (периодически обостряющееся) заболевание, связанное с забросом содержимого желудка в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс) и раздражением его стенок)).

Источники Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / Под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. – М: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней: Шулутко Б. И. , С. В. Макаренко. Издание 4 -е дополненное и переработанное. « ЭЛБИ-Спб» СПб 2007.

Назар аударғандарыңызға үлкен рахмет Спасибо за внимание