Карагандинский государственный медицинский университет Принципы диагностики и алгоритм

Карагандинский государственный медицинский университет Принципы диагностики и алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке и неотложная помощь при кардиогенном отеке легких Выполнил: студент Е- 04 гр. Халмуминов Д. Д Проверила : Караганда 2016

Кардиогенный шок –острая левожелудочковая недостаточность крайней степени тяжести, развивающаяся при инфаркте миокарда. Уменьшение ударного и минутного объема крови при шоке настолько выражено, что не компенсируется повышением сосудистого сопротивления, вследствие чего резко снижаются артериальное давление и системный кровоток, нарушается кровоснабжение всех жизненно важных органов.

Главной причиной шока является Поражение сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда. Диагноз ″кардиогенный шок″ ставится при наличии гипотензии (систолическое артериальное давление ниже 90 мм Hg или на 30 мм Hg ниже базального уровня) и признаков тканевой гипоперфузии, таких как олигурия, цианоз, похолодание конечностей, изменения уровня сознания.

Клиническая картина • заострённые черты лица, • серовато-бледные, иногда с цианотичным оттенком, холодные, покрытые липким потом кожные покровы; • адинамия; пациент практически не реагирует на окружающее. • пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается. • Артериальное давление нередко ниже 90 мм Hg • Пульсовое давление 20— 25 мм Hg и ниже. • Симптомом, опасным в прогностическом отношении, является олигурия (анурия) до 20 мл/час и менее. • К признакам шока относится метаболический ацидоз.

• Таким образом, можно выделить общепринятые клинические критерии шока при инфаркте миокарда и представить их в следующем виде: 1. Снижение систолического артериального давления ниже допустимого уровня 80 мм рт. ст. (для страдающих артериальной гипертензией – ниже 90 мм рт. ст. ); 2. Диурез менее 20 мл/ч (олигурия); 3. Бледность кожных покровов; 4. Потеря сознания.

3 степени тяжести кардиогенного шока • • • • • • 1. Первая степень: - длительность не более 3 -5 час; - АД систолическое 90 -81 мм Hg; - пульсовое АД 30 -25 мм Hg; - симптомы шока выражены слабо; - сердечная недостаточность отсутствует или слабо выражена; - быстрая устойчивая прессорная реакция на лечебные мероприятия. 2. Вторая степень: - длительность 5 -10 час; - АД систолическое 80 -61 мм Hg; - пульсовое АД 20 -15 мм Hg; - симптомы шока выражены значительно; - выраженные симптомы острой левожелудочковой недостаточности; - замедленная неустойчивая прессорная реакция на лечебные мероприятия. 3. Третья степень: - больше 10 часов; - систолическое АД менее 60 мм Hg, может упасть до 0; - пульсовое АД менее 15 мм Hg; - течение шока крайне тяжелое; - тяжелое течение сердечной недостаточности, бурный отек легких; - прессорная реакция на лечение отсутствует, развивается ареактивное состояние.

Лечение • Тактика оказания медицинской помощи: • 1. При рефлекторном шоке основное лечебное мероприятие – быстрое и полноценное обезболивание. • 2. При аритмическом шоке по жизненным показаниям проводится кардиоверсия или кардиостимуляция. • 3. При шоке, связанном с разрывом миокарда, эффективно только экстренное хирургическое вмешательство.

Лечебная программа при кардиогенном шоке: • • • 1. Общие мероприятия: 1. 1. Обезболивание. 1. 2. Оксигенотерапия. 1. 3. Тромболитическая терапия. 1. 4. Коррекция ЧСС, гемодинамический мониторинг. 2. Внутривенное введение жидкости. 3. Снижение периферического сосудистого сопротивления. 4. Повышение сократимости миокарда. 5. Внутриаортальная баллонная контрапульсация. 6. Хирургическое лечение. Неотложное лечение осуществляют по этапам, быстро переходя к следующему этапу при неэффективности предыдущего.

Догоспитальная помощь при кардиогенном шоке • Под углом 15° приподнимают ноги больного; • Дают кислород; • Если больной находится в бессознательном состоянии, интубируют трахею; • При отсутствии противопоказаний (набухание шейных вен, отек легких) осуществляют инфузионную терапию раствором реополиглюкина. Кроме того, вводят преднизолон, антикоагулянты и тромболитики; • Для поддержания артериального давления хотя бы на самом минимальном уровне (не ниже 60/40 мм рт. ст. ) производят введение вазопрессоров; • При нарушении ритма – купирование приступа в зависимости от ситуации: тахиаритмия – электроимпульсной терапией, брадиаритмия — ускоряющей кардиостимуляцией; • В случае фибрилляции желудочков — дефибрилляция; • При асистолии (прекращение сердечной деятельности) — непрямой массаж сердца.

Основные опасности и осложнения: • - невозможность стабилизировать артериальное давление; • - отек легких при повышении артериального давления или внутривенном введении жидкости; • - тахикардия, тахиаритмия, фибрилляция желудочков; • - асистолия; • - рецидив ангинозной боли; • - острая почечная недостаточность.

• Неспецифические противошоковые мероприятия. Одновременно с введением симпатомиметических аминов с целью воздействия на различные звенья патогенеза шока применяют следующие препараты: • глюкокортикоиды: преднизолон - по 100 -120 мг внутривенно струйно; • гепарин - по 10 000 ЕД внутривенно струйно; • натрия гидрокарбонат - по 100 -120 мл 7, 5% раствора; • реополиглюкин - 200 -400 мл, если введение больших количеств жидкости не противопоказано (например, при сочетании шока с отеком легких); кроме того, проводят ингаляции кислорода

• • • • Перечень основных медикаментов: 1. *Морфина гидрохлорид 1% 1 мл, амп. 2. *Гепарин 5 мл фл. , с активностью 5000 ЕД в 1 мл 3. *Алтеплаза 50 мг порошок для приготовления инфузионного раствора, фл. 4. *Стрептокиназа 1 500 000 МЕ, порошок для приготовления раствора, фл. 5. *Натрия хлорид 0, 9% 500 мл, фл. 6. *Глюкоза 5% 500 мл, фл. 7. *Реополиглюкин 400 мл, фл. 8. *Допамин 4% 5 мл, амп. Перечень дополнительных медикаментов: 1. *Фентанил 0, 005% 2 мл, амп. 2. *Дроперидол 0, 25% 10 мл, амп. (фл. ) 3. *Диазепам 0, 5% 2 мл, амп. 4. *Декстран 70, 400 мл, фл. 5. *Изосорбида динитрат (изокет) 0, 1% 10 мл, амп. 6. *Норадреналина гидротартрат 0, 2% 1 мл, амп.

КАРДИОГЕННЫИ ОТЕК ЛЁГКИХ • Диагностика: удушье, инспираторная одышка, усиливающиеся в положении лежа, что вынуждает больных садиться: тахикардия, акроцианоз, потливость, гипергидратация тканей, влажные хрипы в легких, обильная пенистая мокрота, изме-нения на ЭКГ (гипертрофия или перегрузка левого пред-сердия и желудочка, блокада левой ножки пучка Гиса и др. ).

Дифференциальная диагностика • В большинстве случаев кардиогенный отек легких дифферен-цируют с некардиогенным (при пневмонии, панкреатите, на-рушении мозгового кровообращения, травме, токсическом поражении легких и др. ), ТЭЛА, бронхиальной астмой.

Основные опасности и осложнения: • молниеносная форма отека легких: обструкция дыхательных путей пеной: депрессия дыхания: тахиаритмия: асистолия; ан-гинозная боль: невозможность стабилизировать артериальное давление: нарастание отека легких при повышении артери-ального давления.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КАРДИОГЕННОМ ОТЕКЕ ЛЕГКИХ • • 1. Всем пациентам показаны: - оксигенотерапия: - гепарин 5000 ЕД внутривенно-струйно: - коррекция ЧСС (ЧСС более 150 в 1 мин- ЭИТ, ЧСС менее 40 в 1 мин-ЭС): • - при обильном образовании пены - пеногашение (ингаляция кислорода через 30 % раствор этилового спирта.

• • 2. При обычном для больного артериальном давлении: - выполнить п. 1: - усадить с опущенными нижними конечностями; - нитроглицерин аэрозоль по 0. 4 мг пол язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида. увеличивая скорость введения с 25 мкг мин до получения эффекта, контролируя АД: • - фуросемид (лазикс) 40 -80 мг внутривенно: • - диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/венно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

• • • 3. При артериальной гипертензии: - выполнить п. I: - усадить с опущенными нижними конечностями: - нитроглицерин аэрозоль 0. 4 мг под язык однократно: - фуросемид (лазикс) 40— 80 мг внутривенно: - нитроглицерин внутривенно (п. 2). при неэффективности натрия нитро-пруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно уве-личивая скорость вливания препарата с 0. 3 мкг (кг мин) до получения эффекта, контролируя артериальное давление: • - внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина

• 4. При умеренной (систолическое давление 75— 90 мм рт. ст. ) артери-альной гипотензии: - выполнить п. 1: • - уложить, приподняв изголовье: • добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, уве-личивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне: • - при отсутствии добутамина использовать допамин (л. 5): • - фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации арте-риального давления

• 5. При выраженной артериальной гипотензии: - выполнить п. 1: • - уложить, приподняв изголовье: • - допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно. увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давле-ния на минимально достаточном уровне; • - При повышении артериального давления, сопровождающемся нарастаю-щим отеком легких: дополнительно нитроглицерин внутревенно ка-пельно, фуросемид (лазикс) 40 мг внутревенно после стабилизации АД. • 6. Обязательно вызов кардиореанимационной бригады.