Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра топографической анатомии Узлы

Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра топографической анатомии Узлы и пучки проводящей системы сердца Подготовили: ст 3074 ОМ Ибрагимова Н. , Ивашина А. , Пак Э. Проверила: Баймагамбетова Д. Д. Караганда 2015

• Проводящая система сердца — комплекс анатомических образований сердца (узлов, пучков и волокон), состоящих из атипичных мышечных волокон (сердечные проводящие мышечные волокна) и обеспечивающих координированную работу предсердий и желудочков, направленную на обеспечение нормальной сердечной деятельности.

Синоатриальный узел (узел Киса- Фляка) • Представляет собой небольшую эллипсовидную пластинку шириной 3 мм, длиной 15 мм и толщиной 1 мм, состоящую из атипических кардиомиоцитов. • Расположен субэпикардиально в стенке правого предсердия латеральнее устья верхней полой вены, между отверстием верхней полой вены и правым ушком предсердия • Клетки синусового узла по размерам меньше клеток рабочего миокарда предсердия. Они группируются в виде пучков. Узел состоит из двух типов клеток: Pклетки (генерируют импульсы возбуждения), T-клетки (проводят импульсы от синусового узла к предсердиям).

• Импульс , вышедший из синусового узла, распространяется в предсердиях по трём внутрипредсердным трактам , соединяющим САузел с атривентрикулярной системой • Передний тракт -пучок Бахмана (1916), представляет собой две ветви , тянущиеся по верхне-передней стенке правого предсердия : одна ведёт к левому предсердию , другая -к АВ-узлу . Средний тракт-пучок Венкебаха (1908), распространяется по межпредсердной перегородке и подходит к верхне-задней части АВ-узла. Задний тракт -пучок Тореля, тянется по нижней части межпредсердной перегородки к АВ-узлу. Обычно возбуждение распространяется по предсердиям через более короткие передний и средний тракт

Атриовентрикулярный узел(узел Ашоффа-Тавара) • Расположен в задней стенке правого предсердия сразу же позади трехстворчатого клапана. • Длина его 5 мм , толщина 2 мм. Он также обладает способностью к автоматизму , однако частота испускаемых им импульсов составляет уже 40 -50 в минуту , в связи с чем он считается центром автоматизма 2 порядка • АВ-узел обладает способностью к триажу -задержке импульса. Прохождение импульса по нему длится 0, 08 секунды , а скорость проведения импульса составляет 2 -5 см/сек. Физиологической целью триажа является обеспечение последовательности сокращений предсердий и желудочков

1. Синоатриальный узел 2. Атриовентрикулярный узел 3. Пучок Гиса 4. Левая ножка пучка Гиса 5. Левая передняя ветвь 6. Левая задняя ветвь 7. Левый желудочек 8. Межжелудочковая перегородка 9. Правый желудочек 10. Правая ножка пучка Гиса

• • Пучок Гиса Предсердно-желудочковый пучок (лат. fascículus atrioventriculális), или пучок Гиса, связывает миокард предсердий с миокардом желудочков. В мышечной части межжелудочковой перегородки этот пучок делится на правую и левую ножки (лат. crus déxtrum et crus sinístrum). Длина общего ствола пучка Гиса 8 -18 мм в зависимости от размеров перепончатой части межжелудочковой перегородки, ширина около 2 мм. Ствол пучка Гиса состоит из двух сегментов — прободающего и ветвящегося. Прободающий сегмент проходит через фиброзный треугольник и доходит до мембранной части межжелудочковой перегородки. Ветвящийся сегмент начинается на уровне нижнего края фиброзной перегородки и делится на две ножки: правая направляется к правому желудочку, а левая — к левому, где распределяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса разветвляется в передних отделах межжелудочковой перегородки, в передне-боковой стенке левого желудочка и в передней сосочковой мышце. Задняя ветвь обеспечивает проведение импульса по средним отделам межжелудочковой перегородки, по задне-верхушечным и нижним частям левого желудочка, а также по задней сосочковой мышце. Между ветвями левой ножки пучка Гиса существует сеть анастомозов, по которым импульс при блокаде одной из них попадает в блокированный области за 10 -20 мсек. Скорость распространения возбуждения в общем стволе пучка Гиса составляет около 1, 5 м/с, в разветвлениях ножек пучка Гиса и проксимальных отделах системы Пуркинье она достигает 3 -4 м/с, а в терминальных отделах волокон Пуркинье снижается и в рабочем миокарде желудочков равняется примерно 1 м/с. Прободающая часть ствола Гиса кровоснабжается из артерии АВУ; правая ножка и передняя ветвь левой ножки — от передней межжелудочковой венечной артерии; задняя ветвь левой ножки — от задней межжелудочковой венечной артерии.

Диагностическими критериями полной блокады правой ножки пучка Гиса являются: • продолжительность желудочкового комплекса 0, 12 с и более; • в отведении V 1 (часто и в отведении V 2) желудочковый комплекс представлен одним из вариантов r. SR′, rs. R′, RSR′, Rs. R′ или r. R′; • время внутреннего отклонения в отведении V 1 более 0, 06 с; • в левых грудных отведениях широкий зубец S; • в правых грудных отведениях сегмент ST смещён вниз и при этом он имеет форму выпуклой вверх дуги. Зубец Т отрицательный.

• Полная блокада правой ножки пучка Гиса

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Диагностическими критериями неполной блокады правой ножки пучка Гиса являются: • Продолжительность желудочкого комплекса менее 0, 12 с; • Время внутреннего отклонения в отведении V 1 больше 0, 035 с, но менее 0, 06 с; • Сегмент ST чаще расположен на изолинии; • Зубец Т может быть не только отрицательным, но двухфазным и положительным

Диагностическими критериями полной блокады левой ножки пучка Гиса являются: • ширина желудочкового комплекса 0, 12 с и более; • в отведении V 1 желудочковый комплекс вида QS часто с зазубриной на нисходящей его части или r. S; • в отведении V 5 и V 6 отсутствие зубца q и желудочковый комплекс вида RR'; • время внутреннего отклонения в отведении V 6 составляет более 0, 08 с; • смещение сегмента ST в левых грудных отведениях вниз в виде дуги направленной вверх; • смещение сегмента ST в правых грудных отведениях вверх и положительный зубец Т.

Полная блокада левой ножки пучка Гиса.

Критерии неполной блокады левой ножки пучка Гиса: • продолжительность желудочкового комплекса от 0, 10 до 0, 12 с; • время внутреннего отклонения в отведении V 6 более 0, 06 с. ; • отсутствие или значительное уменьшение зубца q в левых грудных отведениях; • зазубренность восходящей части зубца R в левых грудных отведениях.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. • Схема изменения движения волны возбуждения из задней ветви левой ножки пучка Гиса в проводящую систему заблокированной передней ветви левой ножки отклоняет ЭОС резко влево • - Отклонение электрической оси сердца влево (от – 30° до – 90°). Низкий зубец R и глубокий зубец S в отведениях II, III и a. VF. Высокий зубец R в отведениях I и a. VL. • - В отведении a. VR увеличенный зубец R (поздняя активация'). Характерно смещение переходной зоны влево в грудных отведениях

• Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса

Диагностические критерии блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: • резкое отклонение электрической оси сердца влево на угол -300 и левее; • продолжительность желудочкового комплекса не более 0. 12 с; • увеличение амплитуды зубца S в левых грудных отведениях; • не часто встречающееся присутствие в отведениях V 2 – V 4 зубцы q с амплитудой менее 15% соответствующего зубца R и нормальной ширины; • окончание желудочкового комплекса в отведении a. VR увеличенным зубцом R ( «поздний R» ); • непостоянное присутствие в отведении V 1 зубца r′.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса. • Схема изменения движения волны возбуждения из передней ветви левой ножки пучка Гиса в проводящую систему заблокированно й задней ветви левой ножки отклоняет ЭОС вправо.

• Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса

Волокна Пуркинье • Разветвления ножек пучка Гиса переходят в волокна Пуркинье, по которым возбуждение распространяется к миокарду желудочков сердца со скоростью 4 -5 м/с. Волокна Пуркинье также обладают функцией автоматизма - 15 -30 импульсов в минуту.