Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики

Карагандинский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней СРС Подготовила: Жабровец А. , Ст. гр. 3 -065 ОМ Проверила: Койгельдинова Ш. С. , Док. м. н. , доцент кафедры, преподаватель

• Для получения информации о состоянии высшей нервной деятельности используют анализ содержания, формы изложения и трактовки больным жалоб и анамнеза, наблюдение за его поведением; активный расспрос, дополнительные пробы и задания. Особенности высшей нервной деятельности следует характеризовать не терминологическими интерпретациями (сенсорная афазия, слуховые галлюцинации и др. ), уместными в выводах и в диагнозе, а симптомами, высказываниями больного, результатами проб ( «не понимает обращенной речи» , «не запомнил 4 цифры» и т. д. ).

• Необходимо фиксировать любые, даже кажущиеся маловажными, отклонения в поведении, реагировании, высказываниях больного. Выясняется ориентировка его в обстановке, времени, окружающих людях, собственной личности, своем состоянии. Нарушения ориентировки могут зависеть от расстройств сознания, восприятия, мышления, памяти, что последовательно уточняется

• Неврологический осмотр начинают с оценки состояния сознания и определения его расстройств. В клинической практике о состоянии сознания судят по степени сохранности ориентировки в окружающем (во времени, месте) и в собственной личности. Нарушение сознания подразделяют: на состояния выключения и помрачения сознания (ясное, сумеречное, наличие эйфории, депрессии, сонливости, ступора, сопора, комы

Оценка сознания • Помраченное (неясное) сознание проявляется в равнодушном, безразличном отношении больного к своему состоянию; на вопросы он отвечает правильно, но с опозданием • При ступоре (оглушение) больной плохо ориентируется в окружающем, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, и тут же начинает дремать, засыпать: впадает в состояние оцепенения

• Сопор — глубокое помрачение сознания (отупление). При этом больной находится в состоянии «спячки» . Только громкий окрик, болевые воздействия (уколы, щипки и т. д. ) могут вывести его из такого состояния, но на очень короткое время; вскоре он вновь «засыпает» . • Кома (глубокая спячка) — полная утрата сознания. Больной не реагирует на окрик, болевые раздражения и тормошения. При коме отсутствуют рефлексы. Кома свидетельствует о значительной тяжести заболевания. Она развивается, например, при тяжелом течении сахарного диабета, при почечной и печеночной недостаточности, при отравлении алкоголем и др.

• Кроме того, возможно нарушение сознания, приводящее к бреду. Бред — это объективно ложное, абсолютно некорригируемое суждение. При буйном бреде больные крайне возбуждены, вскакивают с постели, куда -то бегут, у них возникают галлюцинации. • Галлюцинации бывают слуховые, зрительные, тактильные (ощущение ползания по телу червей, насекомых микробов и т. д. ). • Во время слуховых галлюцинаций больной разговаривает сам с собой или с мнимым собеседником. • При зрительных галлюцинациях больные видят то, чего на самом деле нет, например, мышей, которые бросаются на них, чертей и т. д. Это часто бывает при алкоголизме. • Тихий бред характеризуется также нереальными представлениями, галлюцинациями, только больные ведут себя внешне спокойно, часто находятся в состоянии ступора или сопора, что-то бормочут, произносят непонятные и несвязные фразы.

Восприятие и гнозис • Выясняют, воспринимается ли все окружающее естественным или имеются искажения свойств всего окружающего, ряда реальных предметов: восприятие нереальных предметов и явлений с проекцией во внешнюю среду (галлюцинации) или во «внутреннее» пространство (псевдогаллюцинации). Агнозии (нарушения узнавания при сохранности сознания и элементарных сенсорных функций) определяют пробами: узнавание предметов и их изображений, знакомых лиц, изложение содержания сложного рисунка, оценка взаиморасположения предметов или их изображений, узнавание предметов по характерному звуку (часы, ключи и др. ), мелодий, воспроизведение выстукиваемого ритма, распознавание предметов ощупыванием

Нарушения восприятия • определяют, выясняя правильность осознания наличия, количества, формы, величины конечностей; воспитания всего тела; имеющихся дефектов (паралич, слепота и др. ), правой и левой половины тела и др.

Память и внимание • Наиболее простые приемы проверки: совпадение событий и дат в анамнезе, запоминание и выполнение инструкций и рекомендаций врача, распорядка дня, запоминание имен персонала, соседей по палате и т. д. , сведений об общеизвестных событиях, датах, личностях, запоминание 4— 5 цифр, слов или предметов, пересказ содержания беседы, статьи, книги, фильма. Специально оценивается память на текущие, ближайшие и отдаленные события, на события, предшествующие травме или заболеванию или следующие за ними, ложные, искаженные и навязчивые воспоминания.

• Интеллект и мышление отражаются в жалобах, анамнезе, поступках больного, уточняются решением логических задач ( «Что делать, если. . . ? » , «Кем Вам приходится брат отца и отец брата? » и т. п. ). Выясняется понимание смысла поговорок, пословиц, иносказаний, способность к абстрагированию, темп мышления (ускорение, замедление), его связность, логичность, наличие навязчивых (страхи, опасения и др. ), сверхценных и бредовых идей. Последние две категории требуют консультации психиатра. Некоторые количественные и качественные показатели мышления дает исследование направленных речевых реакций.

Эмоции • Выясняют настроение — его окраску, устойчивость, наличие немотивированных, избыточных, ослабленных, неадекватных эмоциональных реакций. При депрессии и дисформии (сочетание тоски, страха и озлобленности) требуется срочная консультация психиатра. Волевая сфера, влечения, мотивации. Оценивают целенаправленность и продуктивность деятельности, уровень и адекватность влечений (аппетит, либидо, самозащитные реакции), патологические влечения (сутяжничество, графомания, грызение ногтей и пр. )

Сон и бодрствование • Поскольку метод полиграфии к (одновременная запись ЭЭГ, движений глаз и тела, дыхания, пульса и др. ) сложен и пока применяется в основном в научных исследованиях, не потеряли значения актографический и анамнестический методы (В. С. Розенберг, 1973, А. М. Вейн, 1974, и др. ). Уточняют стереотип сна и бодрствования до болезни, характер нарушений (изменения быстроты засыпания, глубины и длительности сна, скорости пробуждения, наличие сноговорения, снохождения, ночных припадков, катаплексии), наличие и проявление сонливости днем, возможные причины нарушений сна и т. д.

Речь, чтение, счет, праксис • Изучают понимание обращенной речи, воспроизведение букв, слогов, фраз, сходных фонем (ба- па-фа-ва и т. п. ), понимание сложных фраз, пословиц, инструкций, логических задач, автоматизированную речь (перечисление дней недели, месяцев и т. д. ), называние предметов, понимание текста и чтение вслух, произвольное письмо и списывание, письмо под диктовку, запись и узнавание чисел, действия с ними, выполнение действий обиходных (одевание), с воображаемыми предметами (спички, нож), построение фигур из элементов (например, спичек) по словесной инструкции, графическому и натуральному образцу

• Затем определяют общемозговые симптомы: наличие головной боли, ее локализацию, характер, длительность, зависимость от положения больного (симптом Брунса); головокружения и его характер, наличие тошноты, рвоты. Устанавливается наличие менингиальных симптомов. Поза больного: при тяжелых менингитах может появляться своеобразная поза, при которой больной лежит на боку голова запрокинута, при этом нижние конечности согнуты, бедра прижаты к животу, голени – к бедрам (поза «легавой собаки» ). Отмечается общая гиперестезия на свет, звук, раздражение кожи. При объективном исследовании отмечают ригидность мышц затылка при которой не удается привести подбородок к груди при пассивном сгибании головы из-за тонического напряжения задней мускулатуры шеи

• При осмотре определяют положение тела пациента, наблюдают за походкой. Определяют объем активных движений: предлагают больному производить движения во всех суставах. Если наблюдается ограничение активных движений в какой-то области, исследуют объем пассивных движений, что позволяет провести дифференциальный диагноз между поражением нервной системы и опорно- двигательного аппарата

• При наличии непроизвольных движений определяют их характер: атетоз, дрожание, торсионный спазм, судороги. Оценивают локализацию, стойкость, амплитуду гиперкинеза. Координаторную сферу исследуют с помощью координаторных проб (пальце-носовая, пяточно- коленная), устойчивости в позе Ромберга (простая, сенсибилизированная пробы), проверяют диадохокинез

Исследование рефлекторной сферы • При клиническом обследовании обычно изучают сухожильные, периостальные, кожные рефлексы, рефлексы со слизистой оболочки, рефлексы вегетативной сферы. На верхней конечности исследуют рефлексы с двуглавой мышцы плеча, с трехглавой мышцы плеча, карпорадиальный рефлекс

Исследование коленного рефлекса и прием Ендрашика • У ряда лиц рефлексы могут быть торпиды, для облегчения коленных рефлексов используют прием Ендрашика: пациент должен «сцепить» пальцы кистей и тянуть их в разные стороны (бедренный нерв, сегмент L 2 -L 4). Ахиллов рефлекс вызывается нанесением удара молоточком по ахиллову сухожилию икроножной мышцы

Исследование ахиллова рефлекса • Исходное положение может быть различным: в положении лежа на спине сгибают нижнюю конечность пациента под прямым углом и захватывают стопу, в положении лежа на животе нижнюю конечность сгибают под прямым углом, также пациент может встать на колени на стул таким образом чтобы стопы свисали с его края

Исследование подошвенного рефлекса • Подошвенный рефлекс вызывается нанесением штрихового раздражения по наружному краю стопы, при этом отмечается подошвенное сгибание пальцев стопы (седалищный нерв, сегмент L 5 -S 2) (рис. 8). Оценивая рефлексы, при этом описывают их характер: низкие, высокие, высокие с расширением рефлексогенных зон, торпидные

Исследование рефлекса Россолимо • На нижних конечностях исследуют наличие разгибательных и сгибательных патологических рефлексов. К сгибательным патологическим рефлексам относят рефлекс Россолимо (подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистые удары по подушечкам пальцев), Бехтерева – Менделя (подошвенное сгибание пальцев в ответ на постукивание молоточком по тылу стопы в области 3 -4 плюсневых костей), Жуковского – Корнилова (подошвенное сгибание 2 -5 пальцев при ударе по подошве стопы ближе к пальцам).

Исследование рефлекса Бабинского • рефлекс Бабинского (тоническое разгибание большого пальца стопы сочетающееся часто с веерообразным разхождением остальных пальцев в ответ на интенсивное штриховое раздражение наружней части подошвенной поверхности стопы

Исследование чувствительной сферы • Поверхностная чувствительность • Глубокая чувствительность • Сложная чувствительность • Кинестетическая чувствительность

Исследование вегетативной нервной системы • Определяют равномерность и ширину зрачков. При симпатикотонии отмечается мидриаз, при превалировании парасимпатической нервной системы – миоз. Выявляют наличие синдрома Клода- Бернара-Горнера: птоз, миоз, энофтальм, наличие которого свидетельствует о поражении цилиоспинального центра или его путей. Обращают внимание на саливацию, при ваготонии отмечается повышенное образование слюны

• Обращают внимание на состояние кожных покровов: окраску, пигментацию, влажность, трофику, особенно ногтей, состояние и рост волос. Проверяют местный дермографизм, белый местный дермографизм вызывается путем нанесения легкого штрихового раздражения острым предметом, красный местный дермографизм – путем медленного штрихового раздражения тупым предметом. Рефлекторный дермографизм вызывается сильным штриховым раздражением кожи острым предметом (оценивают быстроту появления реакции, стойкость и выраженность дермографизма)

Шкала комы Глазго • шкала для оценки степени нарушения сознания и комы детей старше 4 -х лет и взрослых. Шкала была опубликована в 1974 году Грэхэмом Тиздейлом и Б. Дж. Дженнетт, профессорами нейрохирургии Института Неврологических наук Университета Глазго

• Шкала состоит из трёх тестов, оценивающих реакцию открывания глаз (E), а также речевые (V) и двигательные (M) реакции. За каждый тест начисляется определённое количество баллов. В тесте открывания глаз от 1 до 4, в тесте речевых реакций от 1 до 5, а в тесте на двигательные реакции от 1 до 6 баллов. Таким образом, минимальное количество баллов — 3 (глубокая кома), максимальное — 15 (ясное сознание). • В терапевтических клиниках у больных чаще отмечается ясное сознание. Больной при этом полностью ориентируется в обстановке, четко отвечает на вопросы

• Особенности обследования детей обусловлены затруднениями или даже невозможностью применения некоторых методик, используемых у взрослых; рядом не характерных для взрослых этиологических и патогенетических факторов, симптомов и синдромов; различными критериями нормы и патологии в каждом возрастном периоде и др. Поэтому детская невропатология выделяется как самостоятельная дисциплина. При обследовании ребенка особенно важно свести к минимуму факторы, искажающие диагностическую информацию: соблюдение комфортной температуры помещения, возможно более краткий период обнажения тела ребенка, установление контакта соответственно возрасту и развитию ребенка, проведение неприятных приемов исследования (болевая чувствительность, болевые зоны, защитные рефлексы и др. ) на заключительном этапе осмотра

• У детей младшего возраста используют только объективный анамнез. Большее значение, чем у взрослых, у детей имеют наследственный, пре- и перинатальный анамнез, соматическое и психоневрологическое развитие, перенесенные инфекции и травмы, условия жизни и учебы. При изучении соматического статуса помимо исследования органов и систем (консультация педиатра) важно обратить внимание на соответствие роста, умственного, физического и полового развития возрасту, развитие черепа (размеры, форма, состояние родничков и др. ). У маленьких детей более частыми, чем у взрослых, общемозговыми симптомами являются генерализованные судороги. Головная боль выявляется иногда лишь по соответствующим изменениям поведения и мимики

• Признаком внутричерепной гипертензии, а иногда единственным симптомом менингита у грудного ребенка может быть напряжение или выбухание родничка. Тонические менингеальные симптомы могут отсутствовать или маскироваться физиологическим мышечным гипертонусом. Поэтому обращают внимание на менингеальные контрактуры (поза лягавой собаки и др. ), поведение (необычное беспокойство или, наоборот, акинезия), симптом подвешивания Лесажа. Функции черепных нервов и двигательных систем выясняются при наблюдении за реакциями ребенка на запахи, появление предмета в поле зрения, освещение глаз, звуки, при наблюдении за движениями глаз, мимикой, сосанием, глотанием, дыханием в спокойном состоянии, при плаче или крике, поведением при ходьбе, обращении с игрушками, протягиваемыми предметами

Важна констатация наличия рефлексов • сосательного (сохраняется до 1 года), хоботкового (до 3 мес) • поискового — подготовительных движений к еде прикосновении к губам (до 3— 4 мес). • мышечный гипертонус (до 4— 5 мес) • оральные автоматизмы (до 1 года) • симптомы Бабинского, Россолимо и их аналоги (до 1, реже до 2 лет)б • брюшные рефлексы появляются в 5— 6 мес и позже. • Функции мышцы, сжимающей мочеиспускательный канал, и мышцы — наружного сжимателя заднего прохода становятся произвольными (при правильном воспитании) к 2 годам.

• Высшие корковые функции выясняют при опросе контактирующих с ребенком лиц (особенности характера, поведения, приобретение навыков, учеба и т. п. ), при наблюдении за поведением и эмоциями ребенка, его реакциями на родителей, незнакомых лиц, новые предметы, обследование и т. д. Необходимо при сопоставлении клинических данных и результатов дополнительных исследований учитывать возрастные особенности состава спинномозговой жидкости, кранио- и спондилограмм, электроэнцефалограммы, реоэнцефалограммы

Исследование спинномозговой жидкости • Проводится при: • воспалении оболочек и вещества мозга • Опухолях • травмах головного и спинного мозга • полиневрите • радикулите • дифференциальной диагностике функциональных и органических заболеваний нервной системы.

Давление спинномозговой жидкости • в норме колеблется в пределах 980— 1470 г. Па (100— 150 мм вод. ст ), при пункции в положении сидя — до 2940 г. Па (300 мм вод. ст. ). Увеличение его выше I 960 г. Па (200 мм вод. ст. ) расценивается как один из признаков ликворной гипертензии и наблюдается при гидроцефалии, менингите, черепно -мозговых травмах, опухолях головного мозга, некоторых острых и хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сосудистые кризы и др. ). Синдром ликворной гипотензии развивается при гиполикворее (давление спинномозговое — 490 г. Па и ниже). Причины его многообразны: нередко он наблюдается при закрытой черепно- мозговой травме, малосимптомном меиингоэнцефалите, вазомоторной головной боли, в постпункционный период.

Сфигмография • графическая регистрация пульсовых колебаний сосудов, позволяющая судить об их упруго-вязких свойствах. Различают сфигмограмму центрального (аортограмма, пульс подключичной и сонной артерий) и периферического пульса (артерии конечностей). Для неврологической диагностики наибольший интерес представляет сфигмограмма сонных, поверхностных височных, глазничных, лобных артерий, а также артерий конечностей Полученные данные позволяют судить об атеросклерозе определенных участков сосудов, гипертонической болезни и ряде других патологических процессах, при которых нарушается эластичность сосудов

• Различают прямую и объемную сфигмографию. В клинике чаще применяют прямую сфигмографию. Пульсовая кривая состоит из восходящей части (А—Б), отражающей сокращение левого желудочка, и нисходящей части, соответствующей диастоле (Б—Д). Высота (h. Б) и форма волны зависят от систолического давления, эластичности, тонуса стенок сосудов и частоты пульса. На нисходящей части волны, как правило, у здоровых людей отмечается вторая, дополнительная, днкротическая волна (Г), происхождение ее окончательно не выяснено, но все же установлено, чго ее выраженность зависит от влияния отраженных волн, демпфирования пульсовой волны, состояния венозного оттока и особенно от эластичности сосудов. При клинической оценке сфигмограммы следует учитывать временной показатель скорости распространения пульсовых волн

Список использованных источников • Н. А. Геппе, Н. С. Подчерняева. Пропедевтика детских болезней: учебник + СД. – ГЭОТАР-Медиа, 2009. 464 с. • Лиссауэр Т. , Клейден Г. Пропедевтика детских болезней, иллюстрированный учебник/ пер. с англ. под ред. Н. А. Геппе. – 3 - е изд. – М. , 2008. – 350 с. • Мухин Н. А. , Моисеев В. С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник + СД. – 4 -е изд. – М. , 2008. – 848 с. • Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней : учебник / А. Л. Гребенев. - 6 -е изд. , перераб. и доп. - М. : Медицина, 2009, 2011. 656 с • Тусупбекова Карлыгаш Толеуовна, «методические рекомендации, кафедра пропедевтики вб» , Караганда • Воронцов И. М. , Мазурин А. В. Педиатрия, 2009 • http: //meduniver. com/Medical/Neurology/1322. html Med. Univer •