КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ СРС

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ СРС На тему: «Современные методы диагностики ВНЧС. » Караганда 2014 г

Строение ВНЧС. Классификация заболеваний ВНЧС. Клиника заболеваний ВНЧС. Ортопедические методы лечения заболеваний ВНЧС.

Функциональная анатомия височнонижнечелюстного сустава Височно нижнечелюстной сустав парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. Правое и левое сочленения образуют одну систему, движения в них совершаются одновременно. По своему строению ВНЧС имеет ряд общих черт с другими суставами, однако отличается от них многими особенностями. К ним относится, например, влияние окклюзии зубных рядов на пространственное положение элементов сустава и на характер движений нижней челюсти. Каждое сочленение состоит из головки суставного отростка нижней челюсти, суставной ямки барабанной части височной кости, суставного бугорка, диска, капсулы и связок.

Заболевания височно нижнечелюстного сустава (ВНЧС) встречаются у 25 — 65 % населения, причём в подростковом и юношеском возрасте — у 16 — 30 %. Дисфункция ВНЧС является самым частым патологическим состоянием сочленения и встречается примерно в 80 % случаев патологии височно нижнечелюстных суставов. Обычно пациенты не обращают на это внимание из за недостаточной информированности о симптомах и возможных последствиях патологии ВНЧС.

Классификация заболеваний височно-нижнечелюстного сустава 1. Заболевания, связанные с дисфунк цией жевательных мышц — мышечно суставные дисфункции: миозит; мышечная контрактура; гипертрофия отдельных жевательных мышц. 2. Заболевания, связанные с морфоло гическими и функциональными нару шениями внутри сустава : неправильное положение головки и диска сустава; гипермобильность суставной головки; подвывих суставного диска; вывих суставного диска с редукцией; пролапс (выпадение) суставного диска (вы вих диска без редукции); истончение и перфорация диска; воспалительные заболевания тканей суставной капсулы, синовиальной оболочки, задисковой зоны (артриты); дистрофические заболевания тканей суста ва: артроз, хронический артрит; анкилоз (фиброзный, костный). 3. Аномалии и приобретенные заболевания ВНЧС: гиперплазия или гипоплазия одной или обеих суставных головок; асимметрия положения ВНЧС по отноше нию к основанию черепа; новообразования сустава или соседних образований с распространением на сустав; заболевания сустава при ревматоидном артрите, заболеваниях крови, системной склеродермии.

Клиника и диагностика заболеваний ВНЧС В зависимости от характера патологического процесса наблюдается разная клиническая картина заболевания. Однако во всех случаях миалгии наблюдается ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону боли. Пассивное открывание рта (врачом) на 4 5 мм больше, чем активное, что, по видимому, отличает данную патологию от фиброзного изменения мышечных волокон и связок (мышечная контрактура). Миозит характеризуется острой болью при пальпации отдельных жевательных мышц. Миофациальный синдром предполагает наличие в мышцах «тригеррных, курковых» зон, при пальпации которых возникает боль в других областях головы и шеи. Пальпация ВНЧС при дисфункции мышц, как правило безболезненна. Если же обнаруживается боль при пальпации и вне функции жевания, то, очевидно, имеют место воспалительные процессы артрит, капсулит, синовит. Для артроза характерна постоянная крепитация при движениях нижней челюсти, изменения костных суставных поверхностей на рентгенограмме. При коллагеновых заболеваниях дезокклюзия передних зубов ( «открытый прикус» ), положительные пробы на коллагеноз и иммунные заболевания.

Окклюзиограмма. Множественные фиссурно бугорковые контакты зубных рядов. Преждевременные контакты. Дизокклюзии зубных рядов. Смещения нижней челюсти. Амплитуда свободных движений нижней челюсти, характер, открывания рта, определение высоты нижнего отдела лица, анализ диагностических моделей челюстей Методика обследования больных с патологией височно-нижнечелюстного сустава включает как традиционные, так и дополнительные методы исследования, требующие достаточно сложного и дорогостоящего современного оборудования, а также специальные навыки и умения в интерпретации полученных результатов. Это выяснение жалоб, хронологии развития заболевания, внешний осмотр лица, пальпация и аускультация сустава, определение тонуса мышц, болевых точек в мышцах и на лице, изучение сустава при движении нижней челюсти, измерение расстояния между режущими краями центральных резцов при максимально открытом рте, применение функционально диагностических проб, анализ данных рентгенологического и лабораторных исследований.

Диагностика Боли в суставе могут быть вызваны как изменениями непосредственно в самом суставе и периартикулярных тканях, так и в мышцах. Утренние боли свойственны преимущественно воспалительному процессу. Боли, возникающие при длительной нагрузке на сустав, чаще встречаются при артрозе или имеют мышечное происхождение. Болезненность при пальпации головок нижней челюсти через кожные покровы чаще всего свидетельствует о воспалительных изменениях в суставе. Зачастую боли в области сустава объясняются спазмом жевательной мускулатуры. Ограничение открывания рта может являться признаком самых разнообразных заболеваний височно нижнечелюстного сустава. При появлении этого симптома необходимо тщательно детализировать жалобы пациента с целью их правильной интерпретации. Ограничение открывания рта по утрам (так называемая утренняя скованность) характерно для воспаления сустава и должно насторожить врача, поскольку с этого симптома может начаться развитие системных заболеваний соединительной ткани. Длительное прогрессирующее ограничение открывания рта, вплоть до полного обездвиживания нижней челюсти, возможно при деформирующем остео артрозе, развитии анкилоза. Следует помнить, что аналогичная симптоматика возможна и при контрактурах различного генеза при хроническом специфическом воспалительном или опухолевом процессе в околосуставных тканях и мышцах.

Диагностика Сбор анамнеза необходимо начинать с выяснения, когда и как начали проявлять себя первые симптомы заболевания височно нижнечелюстного сустава, с какими причинами больной связывает их появление. Для выявления этиологических факторов предпочтительно задавать больному наводящие вопросы, в которых упоминаются основные и часто встречающиеся причины, способствующие возникновению различных видов патологий. К ним относятся чрезмерно широкое открывание рта, травма челюстно лицевой области, неправильное протезирование зубов, прием твердой пищи, сложное удаление жевательных зубов, перенесенные инфекционные заболевания (эпидемический паротит, гнойный отит, коклюш, скарлатина, грипп, ангина, ревматический и ревматоидный полиартрит, подагра, туберкулез и т. д. ).

Диагностика Объективное обследование начинается с внешнего осмотра. При этом обращают внимание на симметричность лица, на состояние кожных покровов, особенно области височно нижнечелюстного сустава, наличие гиперемии, припухлости. Незначительная припухлость мягких тканей перед козелком уха свидетельствует чаще всего о наличии отека воспалительного или травматического происхождения. Не следует также забывать и о том, что нарушение конфигурации данной области может быть признаком острого воспалительного процесса в мягких тканях. При пальпации прежде всего обращают внимание на состояние тканей в области сустава и жевательной мускулатуры. Болезненность в области проекции головки нижней челюсти кпереди от козелка уха и (или) определяемая через наружный слуховой проход обычно свидетельствует о воспалительных явлениях в суставе. Пальпацию жевательной и височной мышц осуществляют со стороны кожных покровов, латеральной и медиальной крыловидных мышц со стороны полости рта. Выявленные при этом напряжение и болезненность указывают на наличие мышечного гипертонуса.

Диагностика Осмотр нижнего отдела лица проводится при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, при физиологическом покое нижней челюсти и максимальном открывании рта. Это помогает установить смещение нижней челюсти в вертикальном, трансверзальном и сагиттальном направлениях. Функцию сустава оценивают по амплитуде открывания рта и характеру движения нижней челюсти. Амплитуда определяется по расстоянию между режущими краями резцов (при их отсутствии между вершинами альвеолярных гребней). В норме открывание рта возможно на ширину трех средних пальцев пациента (около 4 5 см). Амплитуда боковых и передних движений нижней челюсти в норме около 7 мм.

Лечение Целью лечения височно нижнечелюстных дисфункции является устранение причин ее возникновения и снижение степени выраженности факторов, способствующих развитию заболевания. Часто причинами, влияющими на прогрессирования данного заболевания являются повышенные физические нагрузки, нервные стрессы, нерациональное протезирование и наличие адентии в полости рта. При анализе ситуации принимается решение об устранении либо снижении физических нагрузок и проведении рационального протезирования.

Ортопедическое лечение заболеваний височно нижнечелюстных суставов включает мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, устранение деформаций окклюзионной поверхности зубных рядов и преждевременных окклюзионных контактов, протезирование частичной и полной потери зубов. К ортопедическим мероприятиям относят также избирательное пришлифовывание зубов, когда устраняются точечные контакты и создаются плотные фиссуро бугорковые контакты зубов.

Средствами ортопедического лечения являются съемные пластмассовые каппы, накусочные пластинки, протезы. Каппы и накусочные пластинки применяются при смещении нижней челюсти и нарушении взаимоотношения элементов сустава. При боковом смещении нижней челюсти каппу накладывают на боковые зубы той стороны, куда произошло смещение нижней челюсти. Каппа должна быть такой толщины, чтобы после ее наложения на зубной ряд оставалось свободное межокклюзионное пространство в положении покоя нижней челюсти. При снижении межальвсолярной высоты ее восстанавливают с помощью каппы. Нормализацию положения нижней челюсти в сагиттальном направлении лучше проводить на накусочной пластинке с наклонной плоскостью. Необходимо помнить, что изменение положения нижней челюсти в передне заднем направлении возможно лишь в пределах 2 3 мм. С помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенного давления мыщелка и снять спазм жевательной мускулатуры. Для этого необходимо перерастянуть мышцы, вызвав запредельное их торможение. В этих случаях высота каппы должна соответствовать свободному межокклюзионному расстоянию плюс 2 мм.

Ортопедический метод лечения достаточно часто по показаниям начинается с избирательного сошлифовывания зубов. Его целями являются: — устранение травматической ситуации в пародонте путем распределения функциональной нагрузки на возможно большее количество зубов; — снятие травмы твердых тканей зубов и пульпы; — распределение нагрузки по оси зубов; — снятие патологической активности жевательных мышц; — устранение балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов; — создание стабильной, устойчивой центральной окклюзии; — устранение нарушения окклюзии перед ортопедическим лечением; — восстановление функциональной окклюзии после проведенного ортодонтического лечения; — профилактика и лечение патологии пародонта, жевательных мышц и ВНЧС.

Литература Систематизированная механика ортодонтического лечения. Маклафлин, Беннетт, Тревизи 2005 г В. Н. Трезубов, А. С. Щербаков, Р. А. Фадеев Ортодонтия — 2001 г http: //stomfak. ru/ortopedicheskaya-stomatologiya Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов 5 курсов - Лебеденко И. Ю. 2005 г Терапевтическая стоматология: учебник. ч2. Болезни пародонта Барер Г. М. 2008 г