Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра Детские болезни № 1 СРС Тема: Неревматические кардиты у детей. Диагностические критерии, дифференциальный диагноз, принципы лечения. Недостаточность кровообращения. Диагностика и принципы лечения. Выполнила: Амирханова Ш. Д 6 -063 гр Проверила: Жупенова Д. Е. Караганда 2014
План Неревматические кардиты у детей Диагностические критерии Дифференциальный диагноз Принципы лечения Недостаточность кровообращения Диагностика и принципы лечения.
Неревматические кардиты — воспалительные поражения сердца различ ной этиологии, не связанные с ревматизмом или иными заболеваниями сис темного характера. Миокардит, согласно классификации ВОЗ, относится к специфическим забо леваниям сердечной мышцы с установленной этиологией, характеризуется вос палительной инфильтрацией миокарда с фиброзом, некрозом и/или дегенера цией миоцитов. Миокардиты привлекают большое внимание клиницистов, что прежде всего связано с трудностями дифференциальной диагностики при поражении сердечной мышцы другой этиологии. Особенно трудно отличить миокардит от дилатационной кардиомиопатии в связи со сходством клинических проявлений и отсутствием патогномичных морфологических признаков. Более того, возможна трансформация миокардита в дилатационную кардиомиопатию с постепенным исчезновением воспалительных изменений в миокарде при одновременном развитии кардиосклероза. Вот почему проблема миокардита остается весьма актуальной и требует всестороннего изучения. В связи с тем, что воспалительный процесс у детей, как правило, не ограничивается только миокардом, а распространяется на перикард и эндо кард, Н. А. Белоконь предлагает использовать термин "кардит".
Степень Недостаточность левожелудочковая правожелудочковая I Признаки сердечной недостаточности в покое отсутствуют и появляются после нагрузке в виде тахикардии или одышки IIА ЧСС и число дыханий в минуту увеличены соответственно на 15 30% и 30 50% относительно нормы Печень выступает на 2 3 см из под реберной дуги IIБ ЧСС и число дыханий в минуту увеличены соответственно на 30 50% и 50 70% относительно нормы; возможны акроцианоз, навязчивый кашель, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких Печень выступает на 3 5 см из под реберной дуги, набухание шейных вен III ЧСС и число дыханий в минуту увеличены соответственно на 50 60% и 70 100% и более относительно нормы; клиника предотека и отека легкого Гепатомегалия, отечный синдром (отеки на лице, ногах, гидроперикард, асцит)
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Значительные трудности вызывает дифференциальная диагностика кардитов с врожденными поро ками сердца у детей раннего возраста. Это касается неполной формы атриовентрикулярной коммуникации (АВК), аномалии Эпштейна, корригированной транспозиции магистральных сосудов. Для АВК характерны два разных по тембру и локализации систолических шума, признаки гипертрофии миокарда правого желудочка и правого предсердия, неполная блокада правой ветви пучка Гиса на ЭКГ, усиление ле гочного рисунка по артериальному руслу в сочетании с удовлет ворительной амплитудой пульсации миокарда левого желудочка при рентгенологическом исследовании. В пользу аномалии Эпштейна свидетельствует отсутствие связи между возникновением заболевания и перенесенной ОРВИ, преобладание в клинике признаков правожелудочковой недостаточности при отсутствии дан ных о легочной гипертензии, отмечается увеличение правого предсердия, на ЭКГ не бывает признаков гипертрофии миокарда левого желудочка и его гипоксии. Корригированную транспози цию отличают на ЭКГ отклонение электрической оси влево, отсутствие зубцов Q в левых грудных отведениях при наличии их в правых.
У детей раннего возраста с клиникой фиброэластоза эндомиокарда следует заподозрить аномальное отхождение левой коро нарной артерии от легочной артерии (синдром Бланда Уайта Гарлянда) по систолодиастолическому шуму во втором межреберье слева, изолированному или в сочетании с недостаточностью митрального клапана, приступам внезапного беспокойства, глубоким зубцам Q в отведениях I, a. VL, V 5, V 6. У детей старшего воз раста с таким пороком коронарных сосудов имеются кардиомегалия, признаки легочной гипертензии, шум недостаточности митрального клапана, на ЭКГ сохраняются глубокие зубцы Q с максимальной амплитудой в отведении a. VL.
В старшем возрасте при недостаточности митрального клапа на необходимо проводить дифференциальную диагностику с рев матизмом. Аритмии, обусловленные вегетативной дисфункцией, часто становятся причиной гипердиагностики кар дита. В пользу экстракардиального генеза экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии, возвратной суправентри кулярной тахи кардии свидетельствуют анамнез (ребенок от патологической беременности и родов), очаги хронической инфекции и усиление аритмии при ее обострении, гипертензионно гидроцефальный син дром, симптомы вегетососудистой дистонии; периодически экстра систолы исчезают, в положении стоя и при физической нагрузке количество их уменьшается, другие изменения сердца отсутст вуют. Функциональные кардиопатии в виде изменений ST Т на ЭКГ, атриовентрикулярных блокад I степени можно отличить от кардита с помощью лекарственных проб (калий обзидановая и атропиновая).
ЛЕЧЕНИЕ КАРДИТОВ Лечение при неревматическом кардите зависит от его этиологии, вариан та, периода заболевания, наличия или отсутствия недостаточности кровооб ращения. Лечение проводят в два этапа: ста ционарный (острый период или обострение) и поликлинический, или санаторный (период поддерживающей терапии). • На первом этапе (стационар) ограничивают двигательную активность, назначают диету, обогащенную витаминами и солями калия, налаживают питьевой режим. Питание должно быть полноценным с достаточным содержанием витами нов, белков, ограничением поваренной соли, повышенным коли чеством солей калия (изюм, курага, инжир). Питьевой режим определяется количеством выделенной мочи; ребенку дают жид кости на 200 300 мл меньше диуреза. Постельный режим на 2 4 нед. назначают при остром или подостром кардитах, а также при обострении хронического. Расширение двигательного режима необходимо проводить постепенно, под контролем функционального состояния сердечно сосудистой системы и динамики ЭКГ. Обязательны занятия ЛФК.
Антибактериальная терапия проводится в течение 2 3 недель, так как причиной болезни может быть вирусно бактериальная ассоциация. Специфическая терапия показана при установленной этиологии заболевания (токсоплазмоз, иерсиниоз, стрептококковая, паразитарная инфекция. Глюкокортикоидные препараты являются основными в лечении больных с миокардитом. Они обладают иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Глюкокортикоиды показаны при диффузном процессе с сердечной недостаточностью, подостром начале заболевания, как предвестнике хронизации процесса, кардите с преимущественным поражением проводящей системы сердца.
КРИТЕРИИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ І а степень Доклиническая, жалоб нет; Эхо. КС умеренное уменьшение фракции выброса и увеличение конечного диастолического обьема І б степень при физической нагрузке: тахикардия, одышка, утомляемость при сосании груди Эхо. КС больше выражены предыдущие изменения ІІ а степень одышка в покое, число дыханий превышает возрастную норму до 50%, тахикардия, пульс превышает норму на 10 15%, печень +3 см или в пределах возрастной нормы Эхо. КС застой в обох кругах кровообращения
• ІІ б степень • выражена одышка; ЧД > 50 70%, застой в обох кругах кровообоащения • тахикардия, пульс > 15 25% кардиомегалия, гепатомегалия, асцит, застойные хрипы в легких приступы сердечной астмы • ІІІ степень • дистрофическая, тотальная глубокая недостаточность; • выраженные отеки, анасарка, кардиомегалия, сердечная астма, истощение ребенка • Эхо. КС – резкое снижение фракции выброса
Преднизолон применяют перорально из расчета 1 1, 5 мг/кг в течение 3 не дель, с последующим постепенным снижением дозы по 1, 25 мг в 3 4 дня у боль ных до 3 лет и по 2, 5 мг у больных старшего возраста. Учитывая надпочечниковую недостаточность, поддерживающая доза преднизолона (5 10 мг) остается в течение нескольких месяцев. Если, несмотря на проведенное лечение, процесс переходит в подострую стадию, возможны повторные курсы преднизолона. После окончания курса преднизолонотерапии назначаются нестероидные противовоспалительные препараты: ортофен (вольтарен) из расчета 2 Змг/кг массы в сочетании с делагилом (плаквенилом). Курсы лечения вольтареном проводятся в течение 2 месяцев дважды с перерывом в 2 месяца. При отсутствии показаний к назначению глюкокортикоидов противовоспалительная терапия проводится нестероидными противовоспалительными препаратами. Делагил оказы вает имммуносупрессивное действие применяется при подострых кардитах в течение длительного времени (6 месяцев) из расчета 1/2 1 таблетка на ночь.
• Течение миокардита у детей во всех случаях осложняется развитием недо статочности кровообращения. Основные направления патогенетического ле чения недостаточности кровообращения сводятся к следующему: нормализация сердечного выброса • • • воздействие на почечное звено сердечной недостаточности коррекция нейрогуморальных сдвигов коррекция метаболических изменений устранение нарушений сердечного ритма профилактика гиперкоагуляционных изменений
Строфантин разовая доза 0, 005 0, 01 мг/кг применяется 2 раза в день, вво дится в/в капельно медленно. Адреномиметики (допамин, ксамотерол). Учитывая возможный тахикардитический и аритмогенный эффект стимулятора бета рецепторов допамина, пре парат применяется очень короткими курсами, как терапия отчаяния, только в крайне тяжелых случаях и полном истощении симпатико адреналовой систе мы, при нарастании сердечной недостаточности до III ст. Ингибиторы ангиотезинпревращающего фермента. Показанием для на значения каптоприла является рефрактерная сердечная недостаточность, свя занная с резким снижением контрактильной способности миокарда. Каптоприл снижает пост и преднагрузку, опреде ляя уменьшение застоя в малом круге кровообращения и возрастание сердечного выброса. Каптоприл назначается в дозе 0, 5 мг/кг. Эффективность действия препарата нарастает с временем лечения, что позволяет снизить дозы мочегонных.
Использованные литературы Н. П. Шабалов «Детские болезни» 6 е издание, Том 2, 2009 г. И. В. Леонтьева. Лекции по кардиологии детского возраста. Москва 2005 г Н. А. Белоконь. Неревматические кардиты у детей. Москва 1984 М. Ю. Щербакова. Кардиология и ревматология детского возраста. Москва 2004 г http: //heartlib. ru/docs/index 10710. html http: //www. medmoon. ru/rebenok/deti 69. html http: //oldmedik. ru/klinika/56 nerevmaticheskie kardity u detei. html http: //www. childcareinfo. ru/study 24 6. html
Скачать презентацию Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра Детские болезни
Амирханова Ш - Неревмот.Кардит.pptx