Скачать презентацию Карагандинский государственный медицинский университет Изменения ЭКГ при ТЭЛА Скачать презентацию Карагандинский государственный медицинский университет Изменения ЭКГ при ТЭЛА

TELA.pptx

  • Количество слайдов: 35

Карагандинский государственный медицинский университет Изменения ЭКГ при ТЭЛА Подготовил студент 5057 группы Совет Ш. Карагандинский государственный медицинский университет Изменения ЭКГ при ТЭЛА Подготовил студент 5057 группы Совет Ш. Проверила: доцент кафедры ВБ № 2 Бадина Л. К.

Содержание: Введение ___________________3 -4 Факторы риска________________5 Клиническая картина____________7 Классификация________________8 Основные ЭКГ признаки ____________9 -10 Содержание: Введение ___________________3 -4 Факторы риска________________5 Клиническая картина____________7 Классификация________________8 Основные ЭКГ признаки ____________9 -10 Лекарственная терапия____________11 Острое легочное сердце____________12 Клиническая картина_____________13 ЭКГ-признаки_________________14 -17 Тестовый контроль_______________18 Список использованных источников________ 29

Введение Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называют окклюзию легочной артерии или ее ветвей эмболом, состоящим Введение Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называют окклюзию легочной артерии или ее ветвей эмболом, состоящим из тромботических масс, который в подавляющем большинстве случаев переносится током крови в легкие из венозной системы большого круга кровообращения. Из всех возможных видов легочной эмболии (жировой, воздушной, опухолевыми клетками и др. ) ТЭЛА имеет особое клиническое значение и выделяется в самостоятельную нозологическую форму. ТЭЛА – это одна из наиболее распространенных сосудистых катастроф, стоящая на третьем месте по частоте после инфаркта миокарда и инсульта, и, соответственно, одна из наиболее частых причин внезапной смерти. Так, в США, по разным оценкам, ежегодно происходят от 300 до 500 тыс. случаев ТЭЛА, от которых умирают от 50 до 100 тыс. человек. Однако истинная частота ТЭЛА неизвестна, так как легочная эмболия по-прежнему остается одним из наиболее трудно распознаваемых заболеваний.

ТЭЛА При жизни диагностируется не более 30 % легочных эмболии, при секционных исследованиях – ТЭЛА При жизни диагностируется не более 30 % легочных эмболии, при секционных исследованиях – немногим более 40 %. Основными причинами этого являются отсутствие абсолютно специфических симптомов; полиморфизм и стертость клинической картины в ряде случаев (особенно у пожилых и тяжелых больных); низкая информативность традиционных методов обследования (ЭКГ, рентгенография легких, данные анализов крови); сложность и ограниченность использования наиболее информативных методов обнаружения ТЭЛА (перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография); недостаточная настороженность врачей в отношении этого заболевания.

Факторы риска Злокачественные новообразования • Сердечная недостаточность • ИМ • Сепсис • Инсульт • Факторы риска Злокачественные новообразования • Сердечная недостаточность • ИМ • Сепсис • Инсульт • Эритремия • Воспалительные заболевания кишечника • Ожирение • Нефротический синдром • Приём эстрогенов • Гиподинамия • Антифосфолипидный синдром • Синдромы первичной гиперкоагуляции • Недостаточность антитромбина III • Недостаточность протеинов С и S • Дисфибриногенемия • Беременность и послеродовой период • Травмы • Эпилепсия • Послеоперационный период.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии 1. Массивная, при которой эмбол находится в легочном стволе или Классификация тромбоэмболии легочной артерии 1. Массивная, при которой эмбол находится в легочном стволе или главных ветвях легочной артерии. 2. Субмассивная- эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии, но по степени снижения легочной перфузии соответствующая массивной. 3. Эмболия ветвей легочной артерии- обычно подразумевается тромбоэмболия одной или нескольких долевых, сегментарных и более мелких ветвей легочной артерии, которая вызывает снижение перфузии объемом менее одного легкого.

Клиническая картина • Легочно-плевральный синдром проявляется бронхоспазмом, одыш- кой, кашлем, кровохарканьем, шумом трения плевры, Клиническая картина • Легочно-плевральный синдром проявляется бронхоспазмом, одыш- кой, кашлем, кровохарканьем, шумом трения плевры, симптомами плеврального выпота, изменениями на рентгенограмме легких. • Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких • Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии • Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20 -87% больных) • Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем • Физикальные данные — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — обычно непостоянны и появляются на 3 -4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого. • Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотензией, вплоть до коллаптоидного состояния. • Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности. • Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока. • Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотензия) отмечают лишь у 16% больных.

Cтадии Острая стадия ТЭЛА (от 3 сут до 1 нед) проявляется синдромом S 1 Cтадии Острая стадия ТЭЛА (от 3 сут до 1 нед) проявляется синдромом S 1 QIII (увеличение зубца S в I и появление патологического зубца Q в III отведениях), увеличением зубца RIII, смещением переходной зоны влево (к V 4 -V 6), расщеплением комплекса QRS в V 1 -2, V 6 R-3 R отведениях по типу r. SR' (r. Sr'), смещением сегмента ST (вверх в отведениях III, av. R, V 1 -2, V 6 R-3 R и вниз в I, II, av. L, V 56); реже отмечаются легочные зубцы РИ, III, av. F, P в V 1, V 3 R отведениях и снижение (слабая негативность) зубцов Т III, av. F Подострая стадия (в течение 1 -2, реже 3 нед) характеризуется образованием и постепенным углублением отрицательных зубцов Т в отведениях III, av. F, V 1 -3 (иногда до V 5). Такие признаки острой стадии, как синдром S 1 QIII, r. SR' (r. Sr') в V 1 -2, смещение сегмента ST, наблюдаются крайне редко. Сохраняются менее выраженное смещение переходной зоны и небольшое увеличение зубцов P II, III и av. F.

 Стадия обратного развития (до 1, 5 -2, иногда 3 мес) отличается постепенным уменьшением Стадия обратного развития (до 1, 5 -2, иногда 3 мес) отличается постепенным уменьшением и исчезновением отрицательных зубцов Т, изредка сохраняющихся в отведениях III, V 1 (более глубокие, чем на исходных ЭКГ) и в отдаленный период. В целом ЭКГ возвращается к первоначальной графике: становится нормальной или соответствующей основной (хронической) патологии сердца.

ЭКГ-диагностика Изменения ЭКГ неспецифичны у большинства больных (75– 80 %), классические признаки — S ЭКГ-диагностика Изменения ЭКГ неспецифичны у большинства больных (75– 80 %), классические признаки — S 1 Q 3 T 3 (синдром Mc. Ginn — White), блокада ПНПГ (полная, неполная), P — pulmonale, правограмма, элевация ST (III, a. VF, a. VR и V 1 — V 3).

При первом ЭКГ варианте ТЭЛА на электрокардиограмме появляются глубокие зубец S в I стандартном При первом ЭКГ варианте ТЭЛА на электрокардиограмме появляются глубокие зубец S в I стандартном и зубец Q в III стандартном отведениях, а зубец Т в III стандартном отведении становится отрицательным. Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, т. е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыдущими, зарегистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.

Лекарственная терапия • Гепарин 5 000 -10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия Лекарственная терапия • Гепарин 5 000 -10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10 -15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4 ч до его увеличения в 1, 5 -2 раза, затем — 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%. • Непрямые антикоагулянты назначают 1 -2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином) • ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2, 0 до 3, 0 • Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3 -6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска). • Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию • Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут • Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем — 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12 -24 ч

Острое легочное сердце возникает чаще всего вследствие тромбоэмболии легочной артерии, а также при клапанном Острое легочное сердце возникает чаще всего вследствие тромбоэмболии легочной артерии, а также при клапанном пневмотораксе, тяжелом затяжном приступе бронхиальной астмы, распространенной острой пневмонии. В патогенезе развития острого легочного сердца играют роль рефлексы малого круга кровообращения, приводящие к сужению легочных капилляров и бронхо-легочных анастомозов, развитию бронхоспазмов, падению давления в большом круге кровообращения. Все это способствует повышению давления в малом круге и перегрузке правых отделов сердца, что может привести к отеку легкого.

Клиническая картина Тромбоэмболия легочной артерии возникает внезапно. Появляется резкая одышка, боль в грудной клетке, Клиническая картина Тромбоэмболия легочной артерии возникает внезапно. Появляется резкая одышка, боль в грудной клетке, цианоз, психомоторное возбуждение, что очень быстро может привести к смерти. Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких часов или нескольких дней: нарастает одышка, цианоз, развивается шоковое состояние и отек легких.

Клиническая картина • Резкая одышка, чувство удушья, страх смерти • Выраженный цианоз, акроцианоз • Клиническая картина • Резкая одышка, чувство удушья, страх смерти • Выраженный цианоз, акроцианоз • Боли в груди • При ТЭЛА — боль в боку, связанная с дыханием, кровохарканье • Набухание шейных вен • Двигательное возбуждение • Тахикардия 100 -160 в мин • Акцент II тона над лёгочной артерией, усиление сердечного толчка, нередко аритмия (экстрасистолия предсердная и желудочковая, мерцательная аритмия), иногда систолический шум, ритм галопа • Снижение АД вплоть до коллаптоидного состояния • Могут появиться резкие боли в правом подреберье вследствие увеличения печени при быстром развитии правожелудочковой недостаточности • Аускультация лёгких — признаки патологического процесса, вызвавшего ОЛС: ослабление, отсутствие дыхательных шумов или бронхиальное дыхание, сухие и/или влажные хрипы, шум трения плевры • Иногда отмечают несоответствие между тяжестью состояния больного и нормальными результатами перкуссии и аускультации лёгких

ЭКГ-признаки У многих больных острое легочное сердце проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS, характерными ЭКГ-признаки У многих больных острое легочное сердце проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS, характерными для поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, т. е. в отведении I появляется или углубляется зубец S, а в отведении III появляется зубец Q (так называемый синдром SIQIII). Весьма типично смещение переходной зоны влево, к V 5 или V 6, нередко развивается неполная, а иногда и полная блокада правой ножки. В некоторых случаях отмечаются небольшой подъем сегмента ST и инверсия зубца Т в III отведении, а также депрессия сегмента ST в I и грудных отведениях. Зубец Q подъем сегмента ST и инверсия зубца Т в III отведении могут имитировать картину заднедиафрагмального инфаркта миокарда, в отличие от которого при остром легочном сердце обычно не выявляется аналогичных изменений в отведениях II и a. VF. При остром легочном сердце есть признаки перегрузки правого предсердия в виде увеличения амплитуды зубца Р в отведениях II, III и a. VF. В некоторых случаях возникает мерцательная аритмия.

Больной Н. , 46 лет. Клинический диагноз: тромбофлебит глубоких вен левой голени, тромбоэмболия легочной Больной Н. , 46 лет. Клинический диагноз: тромбофлебит глубоких вен левой голени, тромбоэмболия легочной артерии 15/III 1974 г. в 10 часов. Состояние после операции по поводу паховой грыжи 6/III. Поступил в больницу для оперативного лечения паховой грыжи. Несколько лет страдал хроническим тромбофлебитом глубоких вен левой голени. На ЭКГ 1/III: ритм синусовый правильный, 65 в 1 мин. PQ= 0, 17 сек. , QRS= 0, 10 -0, 11 сек. RI > RII > r. III = SIV. Комплекс QRSIII типа rsr's'. QRSV 1 типа rsr'. Зубец ТIII сглажен. Зубец Ta. VF положительный. AQRS = +30°. AT = +30°. Зубец SI, V 4 -V 6 и r'vl несколько уширен. На ЭКГ, снятой еще через 50 мин. (в 11 час), зарегистрирована синусовая тахикардия (110— 120 сокращений в 1 мин. ) с замедлением А - V проводимости (Р - Q = 0, 20 — 0, 22 сек. ). Ко времени окончания записи ЭКГ частота сокращений замедлилась до 75 в 1 мин. Это совпало с резким ухудшением состояния. На ЭКГ во всех отведениях отмечалось дальнейшее увеличение степени блокады правой ветви пучка Гиса (QRS = 0, 17 сек. , расширился R'III, V 1 и SI, a. VL, V, 45, нормализовался уровень сегмента RS - ТIII, V 1).

 Наиболее достоверными электрокардиографическми признаками тромбоэмболии легочной артерии являются Ответы: глубокий зубец Q в Наиболее достоверными электрокардиографическми признаками тромбоэмболии легочной артерии являются Ответы: глубокий зубец Q в отведениях V 4 -V 6 депрессия сегмента ST в I, II и a. VL отведениях депрессия сегмента ST II, III a. VF отвелениях синдром S 1 -Q 3 и смещение вверх сегмента ST в отведениях III, V 1, V 2 инверсия зубца Т в грудных отведениях

Ответ синдром S 1 -Q 3 и смещение вверх сегмента ST в отведениях III, Ответ синдром S 1 -Q 3 и смещение вверх сегмента ST в отведениях III, V 1, V 2 *

 К срочным мероприятиям при тромбоэмболии легочной артерии относятся все перечисленные, кроме Ответы: обезболивания К срочным мероприятиям при тромбоэмболии легочной артерии относятся все перечисленные, кроме Ответы: обезболивания проведения тромболитической и антикоагулянтной терапии усиления депрессивного влияния блуждающего нерва снятия спазма сосудов (но-шпой, эуфиллином, папаверином)

Ответ усиления депрессивного влияния блуждающего нерва Ответ усиления депрессивного влияния блуждающего нерва

Какой препарат вводят первым для помощи больному с ТЕЛА? Стептокиназа Гепарин Урокиназа Непрямый антикоагулянты Какой препарат вводят первым для помощи больному с ТЕЛА? Стептокиназа Гепарин Урокиназа Непрямый антикоагулянты Фибринолити

Ответ Гепарин Ответ Гепарин

Сколько длится подострая стадия? в течение 1 -2, реже 3 нед в течение 1 Сколько длится подострая стадия? в течение 1 -2, реже 3 нед в течение 1 нед в течение 3 -4 нед в течение 4 -5 дней в течение 3 дней

Ответ в течение 1 -2, реже 3 нед Ответ в течение 1 -2, реже 3 нед

Какие признаки характерны для стадии обратного развития? постепенное уменьшение и исчезновение отрицательных зубцов Т Какие признаки характерны для стадии обратного развития? постепенное уменьшение и исчезновение отрицательных зубцов Т образование и постепенное углубление отрицательных зубцов Т в отведениях III, av. F, V 1 -3 синдром S 1 QIII появление патологического зубца Q в III отведениях

Ответ постепенное уменьшение и исчезновение отрицательных зубцов Т Ответ постепенное уменьшение и исчезновение отрицательных зубцов Т

Какие изменения на ЭКГ характерны для острой стадии ТЭЛА? синдром SI-QIII-TIII Депрессия сегмента S Какие изменения на ЭКГ характерны для острой стадии ТЭЛА? синдром SI-QIII-TIII Депрессия сегмента S – Т. Восходящее смещение сегмента RS – T вниз от изоэлектрической линии инверсия зубца Т в грудных отведениях глубокий зубец Q в отведениях V 4 -V 6

Ответ синдром SI-QIII-TIII Ответ синдром SI-QIII-TIII

При остро развившейся ТЭЛА характерно ПБЛН или НБЛН ПБПН или НБПН АВ узловая блокада При остро развившейся ТЭЛА характерно ПБЛН или НБЛН ПБПН или НБПН АВ узловая блокада Синусовая блокада Внутрипредсердная блокада

Ответ ПБПН или НБПН Ответ ПБПН или НБПН

Лечение прекращению болевого синдрома - введение анальгетиков, наркотических средств, препаратов нейролептанальгезии; снижению давления в Лечение прекращению болевого синдрома - введение анальгетиков, наркотических средств, препаратов нейролептанальгезии; снижению давления в легочной артерии - применение эуфиллина, при отсутствии пониженного давления - ганглиоблокаторов; лечениею сердечной недостаточности; борьбе с шоком - назначение симпатомиметиков, глюкокортикоидов, полиглюкина. Одним из важных методов лечения тромбоэмболии легочной артерии является ранняя антикоагуляционная терапия, которая начинается с введения гепарина в первоначальной дозе 20 -25 тыс. ЕД внутривенно с последующим переходом на внутримышечное или подкожное введение по 5 -10 тыс. ЕД через каждые 6 ч под контролем свертываемости крови. Лечение гепарином следует продолжать в течение 7 -10 дней, затем переходят на антикоагулянты непрямого действия. Одновременно с введением гепарина используют внутривенное капельное введение фибринолитических препаратов (фибринолизин, стрептокиназа и др. ). При тромбоэмболии в системе легочной артерии, являющейся наиболее частой причиной развития острого легочного сердца, профилактика сводится к раннему выявлению и правильному лечению тромбофлебитов, флеботромбозов, своевременной активизации больных инфарктом миокарда, с нарушением мозгового кровообращения, послеоперационных и рациональному применению антикоагулянтов.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии Профилактика тромбоэмболии заключается в предупреждении факторов риска. При перенесенной тромбоэмболии, Профилактика тромбоэмболии легочной артерии Профилактика тромбоэмболии заключается в предупреждении факторов риска. При перенесенной тромбоэмболии, врач порекомендует принимать антикоагулянт (например, варфарин) в течение 6 месяцев. Это направлено на предупреждение повторных тромбоэмболий. Во время лечения варфарином периодически обязательно необходимо контролировать свертываемость крови (такие параметры, как время свертываемости, протромбиновый индекс и т. д. ). Это необходимо для предупреждения осложнений, которые встречаются при лечении антикоагулянтами. Строго необходимо следить за дозировкой принимаемого препарата. В некоторых случаях, например, при наличии у пациента тромбоза глубоких вен ног, рекомендуется установить в просвете нижней полой вены особый кавафильтр. Это устройство в виде сеточки. Кава-фильтр служит для профилактики попадания тромбов и вен нижних конечностей в систему легочной артерии. Кава-фильтр может быть установлен как временно, пока не будет вылечено основное заболевание, так и постоянно. В качестве профилактики тромбозов, и как их следствие, тромбоэмболии легочной артерии, пациентам с факторами риска рекомендуется эластическое бинтование ног или ношение специальных эластических чулок. Данная процедура обязательно рекомендована пациентам и во время тяжелых длительных операций.

Литература Патофизиология : учебник : в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, Литература Патофизиология : учебник : в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга, О. И. Уразовой. 4 -е изд. , перераб. и доп. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - 848 с Простой анализ ЭКГ: интерпретация, дифференциальный диагноз [Текст] / Г. -Х. Эберт ; пер. с англ. ; под ред. В. А. Кокорина. — М. : Логосфера, 2010. — 280 с Клиническая ЭКГ. Наглядный подход: Голдбергер, под редакцией Струтынского А. В. , «ГЭОТАР- медия» 2009 г. Руководство по ЭКГ/ Орлов В. Н. , ООО «Медицинское информационное агенство» , 1997, с 511 -515. Суворов А. В. Клиническая электрокардиография. Нижний Новгород. Изд-во НМИ, 1993. 124 с. Практическая электрокардиография: В. Л. Дощицин, Ж. Амбурже и др. , 1965; В. М. Боголюбов, 1968 Атлас по ЭКГ/ Д. Хэмптон, 2000 г. Диагностика заболеваний внутренних органов/ Окороков http: //medbooking. com/illness/giperkalijemija