Карагандинский государственный медицинский университет Изменения ЭКГ при ТЭЛА

Карагандинский государственный медицинский университет Изменения ЭКГ при ТЭЛА Подготовил студент 5057 группы Совет Ш. Проверила: доцент кафедры ВБ № 2 Бадина Л. К.

Содержание: Введение ___________________3 -4 Факторы риска________________5 Клиническая картина____________7 Классификация________________8 Основные ЭКГ признаки ____________9 -10 Лекарственная терапия____________11 Острое легочное сердце____________12 Клиническая картина_____________13 ЭКГ-признаки_________________14 -17 Тестовый контроль_______________18 Список использованных источников________ 29

Введение Тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА) называют окклюзию легочной артерии или ее ветвей эмболом, состоящим из тромботических масс, который в подавляющем большинстве случаев переносится током крови в легкие из венозной системы большого круга кровообращения. Из всех возможных видов легочной эмболии (жировой, воздушной, опухолевыми клетками и др. ) ТЭЛА имеет особое клиническое значение и выделяется в самостоятельную нозологическую форму. ТЭЛА – это одна из наиболее распространенных сосудистых катастроф, стоящая на третьем месте по частоте после инфаркта миокарда и инсульта, и, соответственно, одна из наиболее частых причин внезапной смерти. Так, в США, по разным оценкам, ежегодно происходят от 300 до 500 тыс. случаев ТЭЛА, от которых умирают от 50 до 100 тыс. человек. Однако истинная частота ТЭЛА неизвестна, так как легочная эмболия по-прежнему остается одним из наиболее трудно распознаваемых заболеваний.

ТЭЛА При жизни диагностируется не более 30 % легочных эмболии, при секционных исследованиях – немногим более 40 %. Основными причинами этого являются отсутствие абсолютно специфических симптомов; полиморфизм и стертость клинической картины в ряде случаев (особенно у пожилых и тяжелых больных); низкая информативность традиционных методов обследования (ЭКГ, рентгенография легких, данные анализов крови); сложность и ограниченность использования наиболее информативных методов обнаружения ТЭЛА (перфузионная и вентиляционная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография); недостаточная настороженность врачей в отношении этого заболевания.

Факторы риска Злокачественные новообразования • Сердечная недостаточность • ИМ • Сепсис • Инсульт • Эритремия • Воспалительные заболевания кишечника • Ожирение • Нефротический синдром • Приём эстрогенов • Гиподинамия • Антифосфолипидный синдром • Синдромы первичной гиперкоагуляции • Недостаточность антитромбина III • Недостаточность протеинов С и S • Дисфибриногенемия • Беременность и послеродовой период • Травмы • Эпилепсия • Послеоперационный период.

Классификация тромбоэмболии легочной артерии 1. Массивная, при которой эмбол находится в легочном стволе или главных ветвях легочной артерии. 2. Субмассивная- эмболия долевых и более мелких ветвей легочной артерии, но по степени снижения легочной перфузии соответствующая массивной. 3. Эмболия ветвей легочной артерии- обычно подразумевается тромбоэмболия одной или нескольких долевых, сегментарных и более мелких ветвей легочной артерии, которая вызывает снижение перфузии объемом менее одного легкого.

Клиническая картина • Легочно-плевральный синдром проявляется бронхоспазмом, одыш- кой, кашлем, кровохарканьем, шумом трения плевры, симптомами плеврального выпота, изменениями на рентгенограмме легких. • Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких • Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища — характерный симптом массивной эмболии • Боли — также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20 -87% больных) • Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем • Физикальные данные — притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры — обычно непостоянны и появляются на 3 -4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого. • Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотензией, вплоть до коллаптоидного состояния. • Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности. • Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока. • Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотензия) отмечают лишь у 16% больных.

Cтадии Острая стадия ТЭЛА (от 3 сут до 1 нед) проявляется синдромом S 1 QIII (увеличение зубца S в I и появление патологического зубца Q в III отведениях), увеличением зубца RIII, смещением переходной зоны влево (к V 4 -V 6), расщеплением комплекса QRS в V 1 -2, V 6 R-3 R отведениях по типу r. SR' (r. Sr'), смещением сегмента ST (вверх в отведениях III, av. R, V 1 -2, V 6 R-3 R и вниз в I, II, av. L, V 56); реже отмечаются легочные зубцы РИ, III, av. F, P в V 1, V 3 R отведениях и снижение (слабая негативность) зубцов Т III, av. F Подострая стадия (в течение 1 -2, реже 3 нед) характеризуется образованием и постепенным углублением отрицательных зубцов Т в отведениях III, av. F, V 1 -3 (иногда до V 5). Такие признаки острой стадии, как синдром S 1 QIII, r. SR' (r. Sr') в V 1 -2, смещение сегмента ST, наблюдаются крайне редко. Сохраняются менее выраженное смещение переходной зоны и небольшое увеличение зубцов P II, III и av. F.

Стадия обратного развития (до 1, 5 -2, иногда 3 мес) отличается постепенным уменьшением и исчезновением отрицательных зубцов Т, изредка сохраняющихся в отведениях III, V 1 (более глубокие, чем на исходных ЭКГ) и в отдаленный период. В целом ЭКГ возвращается к первоначальной графике: становится нормальной или соответствующей основной (хронической) патологии сердца.

ЭКГ-диагностика Изменения ЭКГ неспецифичны у большинства больных (75– 80 %), классические признаки — S 1 Q 3 T 3 (синдром Mc. Ginn — White), блокада ПНПГ (полная, неполная), P — pulmonale, правограмма, элевация ST (III, a. VF, a. VR и V 1 — V 3).

При первом ЭКГ варианте ТЭЛА на электрокардиограмме появляются глубокие зубец S в I стандартном и зубец Q в III стандартном отведениях, а зубец Т в III стандартном отведении становится отрицательным. Особо значимыми становятся указанные изменения ЭКГ при определении их в динамике, т. е. при сопоставлении исследуемой электрокардиограммы с предыдущими, зарегистрированными ранее, до возникновения ТЭЛА.

Лекарственная терапия • Гепарин 5 000 -10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10 -15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4 ч до его увеличения в 1, 5 -2 раза, затем — 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%. • Непрямые антикоагулянты назначают 1 -2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином) • ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2, 0 до 3, 0 • Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3 -6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска). • Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию • Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем — 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут • Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем — 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12 -24 ч

Острое легочное сердце возникает чаще всего вследствие тромбоэмболии легочной артерии, а также при клапанном пневмотораксе, тяжелом затяжном приступе бронхиальной астмы, распространенной острой пневмонии. В патогенезе развития острого легочного сердца играют роль рефлексы малого круга кровообращения, приводящие к сужению легочных капилляров и бронхо-легочных анастомозов, развитию бронхоспазмов, падению давления в большом круге кровообращения. Все это способствует повышению давления в малом круге и перегрузке правых отделов сердца, что может привести к отеку легкого.

Клиническая картина Тромбоэмболия легочной артерии возникает внезапно. Появляется резкая одышка, боль в грудной клетке, цианоз, психомоторное возбуждение, что очень быстро может привести к смерти. Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких часов или нескольких дней: нарастает одышка, цианоз, развивается шоковое состояние и отек легких.

Клиническая картина • Резкая одышка, чувство удушья, страх смерти • Выраженный цианоз, акроцианоз • Боли в груди • При ТЭЛА — боль в боку, связанная с дыханием, кровохарканье • Набухание шейных вен • Двигательное возбуждение • Тахикардия 100 -160 в мин • Акцент II тона над лёгочной артерией, усиление сердечного толчка, нередко аритмия (экстрасистолия предсердная и желудочковая, мерцательная аритмия), иногда систолический шум, ритм галопа • Снижение АД вплоть до коллаптоидного состояния • Могут появиться резкие боли в правом подреберье вследствие увеличения печени при быстром развитии правожелудочковой недостаточности • Аускультация лёгких — признаки патологического процесса, вызвавшего ОЛС: ослабление, отсутствие дыхательных шумов или бронхиальное дыхание, сухие и/или влажные хрипы, шум трения плевры • Иногда отмечают несоответствие между тяжестью состояния больного и нормальными результатами перкуссии и аускультации лёгких

ЭКГ-признаки У многих больных острое легочное сердце проявляется на ЭКГ изменениями комплекса QRS, характерными для поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке, т. е. в отведении I появляется или углубляется зубец S, а в отведении III появляется зубец Q (так называемый синдром SIQIII). Весьма типично смещение переходной зоны влево, к V 5 или V 6, нередко развивается неполная, а иногда и полная блокада правой ножки. В некоторых случаях отмечаются небольшой подъем сегмента ST и инверсия зубца Т в III отведении, а также депрессия сегмента ST в I и грудных отведениях. Зубец Q подъем сегмента ST и инверсия зубца Т в III отведении могут имитировать картину заднедиафрагмального инфаркта миокарда, в отличие от которого при остром легочном сердце обычно не выявляется аналогичных изменений в отведениях II и a. VF. При остром легочном сердце есть признаки перегрузки правого предсердия в виде увеличения амплитуды зубца Р в отведениях II, III и a. VF. В некоторых случаях возникает мерцательная аритмия.

Больной Н. , 46 лет. Клинический диагноз: тромбофлебит глубоких вен левой голени, тромбоэмболия легочной артерии 15/III 1974 г. в 10 часов. Состояние после операции по поводу паховой грыжи 6/III. Поступил в больницу для оперативного лечения паховой грыжи. Несколько лет страдал хроническим тромбофлебитом глубоких вен левой голени. На ЭКГ 1/III: ритм синусовый правильный, 65 в 1 мин. PQ= 0, 17 сек. , QRS= 0, 10 -0, 11 сек. RI > RII > r. III = SIV. Комплекс QRSIII типа rsr's'. QRSV 1 типа rsr'. Зубец ТIII сглажен. Зубец Ta. VF положительный. AQRS = +30°. AT = +30°. Зубец SI, V 4 -V 6 и r'vl несколько уширен. На ЭКГ, снятой еще через 50 мин. (в 11 час), зарегистрирована синусовая тахикардия (110— 120 сокращений в 1 мин. ) с замедлением А - V проводимости (Р - Q = 0, 20 — 0, 22 сек. ). Ко времени окончания записи ЭКГ частота сокращений замедлилась до 75 в 1 мин. Это совпало с резким ухудшением состояния. На ЭКГ во всех отведениях отмечалось дальнейшее увеличение степени блокады правой ветви пучка Гиса (QRS = 0, 17 сек. , расширился R'III, V 1 и SI, a. VL, V, 45, нормализовался уровень сегмента RS - ТIII, V 1).

Наиболее достоверными электрокардиографическми признаками тромбоэмболии легочной артерии являются Ответы: глубокий зубец Q в отведениях V 4 -V 6 депрессия сегмента ST в I, II и a. VL отведениях депрессия сегмента ST II, III a. VF отвелениях синдром S 1 -Q 3 и смещение вверх сегмента ST в отведениях III, V 1, V 2 инверсия зубца Т в грудных отведениях

Ответ синдром S 1 -Q 3 и смещение вверх сегмента ST в отведениях III, V 1, V 2 *

К срочным мероприятиям при тромбоэмболии легочной артерии относятся все перечисленные, кроме Ответы: обезболивания проведения тромболитической и антикоагулянтной терапии усиления депрессивного влияния блуждающего нерва снятия спазма сосудов (но-шпой, эуфиллином, папаверином)

Ответ усиления депрессивного влияния блуждающего нерва

Какой препарат вводят первым для помощи больному с ТЕЛА? Стептокиназа Гепарин Урокиназа Непрямый антикоагулянты Фибринолити

Ответ Гепарин

Сколько длится подострая стадия? в течение 1 -2, реже 3 нед в течение 1 нед в течение 3 -4 нед в течение 4 -5 дней в течение 3 дней

Ответ в течение 1 -2, реже 3 нед

Какие признаки характерны для стадии обратного развития? постепенное уменьшение и исчезновение отрицательных зубцов Т образование и постепенное углубление отрицательных зубцов Т в отведениях III, av. F, V 1 -3 синдром S 1 QIII появление патологического зубца Q в III отведениях

Ответ постепенное уменьшение и исчезновение отрицательных зубцов Т

Какие изменения на ЭКГ характерны для острой стадии ТЭЛА? синдром SI-QIII-TIII Депрессия сегмента S – Т. Восходящее смещение сегмента RS – T вниз от изоэлектрической линии инверсия зубца Т в грудных отведениях глубокий зубец Q в отведениях V 4 -V 6

Ответ синдром SI-QIII-TIII

При остро развившейся ТЭЛА характерно ПБЛН или НБЛН ПБПН или НБПН АВ узловая блокада Синусовая блокада Внутрипредсердная блокада

Ответ ПБПН или НБПН

Лечение прекращению болевого синдрома - введение анальгетиков, наркотических средств, препаратов нейролептанальгезии; снижению давления в легочной артерии - применение эуфиллина, при отсутствии пониженного давления - ганглиоблокаторов; лечениею сердечной недостаточности; борьбе с шоком - назначение симпатомиметиков, глюкокортикоидов, полиглюкина. Одним из важных методов лечения тромбоэмболии легочной артерии является ранняя антикоагуляционная терапия, которая начинается с введения гепарина в первоначальной дозе 20 -25 тыс. ЕД внутривенно с последующим переходом на внутримышечное или подкожное введение по 5 -10 тыс. ЕД через каждые 6 ч под контролем свертываемости крови. Лечение гепарином следует продолжать в течение 7 -10 дней, затем переходят на антикоагулянты непрямого действия. Одновременно с введением гепарина используют внутривенное капельное введение фибринолитических препаратов (фибринолизин, стрептокиназа и др. ). При тромбоэмболии в системе легочной артерии, являющейся наиболее частой причиной развития острого легочного сердца, профилактика сводится к раннему выявлению и правильному лечению тромбофлебитов, флеботромбозов, своевременной активизации больных инфарктом миокарда, с нарушением мозгового кровообращения, послеоперационных и рациональному применению антикоагулянтов.

Профилактика тромбоэмболии легочной артерии Профилактика тромбоэмболии заключается в предупреждении факторов риска. При перенесенной тромбоэмболии, врач порекомендует принимать антикоагулянт (например, варфарин) в течение 6 месяцев. Это направлено на предупреждение повторных тромбоэмболий. Во время лечения варфарином периодически обязательно необходимо контролировать свертываемость крови (такие параметры, как время свертываемости, протромбиновый индекс и т. д. ). Это необходимо для предупреждения осложнений, которые встречаются при лечении антикоагулянтами. Строго необходимо следить за дозировкой принимаемого препарата. В некоторых случаях, например, при наличии у пациента тромбоза глубоких вен ног, рекомендуется установить в просвете нижней полой вены особый кавафильтр. Это устройство в виде сеточки. Кава-фильтр служит для профилактики попадания тромбов и вен нижних конечностей в систему легочной артерии. Кава-фильтр может быть установлен как временно, пока не будет вылечено основное заболевание, так и постоянно. В качестве профилактики тромбозов, и как их следствие, тромбоэмболии легочной артерии, пациентам с факторами риска рекомендуется эластическое бинтование ног или ношение специальных эластических чулок. Данная процедура обязательно рекомендована пациентам и во время тяжелых длительных операций.

Литература Патофизиология : учебник : в 2 т. / под ред. В. В. Новицкого, Е. Д. Гольдберга, О. И. Уразовой. 4 -е изд. , перераб. и доп. - ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. 1. - 848 с Простой анализ ЭКГ: интерпретация, дифференциальный диагноз [Текст] / Г. -Х. Эберт ; пер. с англ. ; под ред. В. А. Кокорина. — М. : Логосфера, 2010. — 280 с Клиническая ЭКГ. Наглядный подход: Голдбергер, под редакцией Струтынского А. В. , «ГЭОТАР- медия» 2009 г. Руководство по ЭКГ/ Орлов В. Н. , ООО «Медицинское информационное агенство» , 1997, с 511 -515. Суворов А. В. Клиническая электрокардиография. Нижний Новгород. Изд-во НМИ, 1993. 124 с. Практическая электрокардиография: В. Л. Дощицин, Ж. Амбурже и др. , 1965; В. М. Боголюбов, 1968 Атлас по ЭКГ/ Д. Хэмптон, 2000 г. Диагностика заболеваний внутренних органов/ Окороков http: //medbooking. com/illness/giperkalijemija