Карагандинский Государственный Медицинский Университет ЭКГ ПРИЗНАКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ

Карагандинский Государственный Медицинский Университет ЭКГ ПРИЗНАКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ ПОДГОТОВИЛА: КАРАГОНУСОВА Г. Б ГР 5055 Караганда 2016 год

СОДЕРЖАНИЕ • Введение • ЭКГ при: • при острых заболеваниях брюшной полости • при грыже пищеводного отверстия диафрагмы • при ТЭЛА • при хроническом легочном сердце • при остром перикардите • Тестовые задания • Заключение • Список использованной литературы

ВВЕДЕНИЕ • Общеизвестно, что достоверный диагноз инфаркта миокарда (ИМ) устанавливается при наличии диагностической триады ВОЗ (1975): типичная для ИМ клиника; определенные изменения электрокардиографической кривой; повышение в крови уровня биомаркеров некроза миокарда. В случае наличия двух критериев диагноз ИМ достаточно достоверен. Наличие же одного из диагностических критериев позволяет лишь заподозрить ИМ и чаще приводит к диагностической ошибке. Анализ следующего диагностического критерия ИМ – изменений ЭКГ показывает их неоднозначность, так как в ряде случаев эти изменения имитируют ИМ(тромбоэмболия легочной артерии, синдром ранней реполяризации желудочков, ЭКГ при врожденных пороках сердца, феномен WPW и т. д. ) или же носят двусмысленный характер.

ЭКГ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ На фоне тяжелой катастрофы в брюшной полости могут формироваться отрицательные зубцы Т в грудных отведениях. Их происхождение может быть связано с рефлекторными влияниями, причем динамика появления патологических изменений достаточно быстрая. Также причиной появления динамики на ЭКГ может быть интоксикация, электролитные расстройства , сопровождающие острое заболевание брюшной полости. Чаще всего это перитонит, заболевания желчного пузыря, панкреатит, последний же может приводить к регистрации на ЭКГ патологического зубца Q, подъема или депрессии сегмента ST.

ПРИ ГРЫЖЕ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ • Изменения ЭКГ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. А – в горизонтальном положении больного видны глубокие Изменения ЭКГ при грыже пищеводного отверстия диафрагмы отрицательные симметричные зубцы TV 3 V 5, a. VL, TV 6 Двухфазный (– +); Б – в вертикальном положении больного TV 3 стал положительным, TV 4, V 5 стали двухфазными (– +) неглубокими. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. • При грыже пищеводного отверстия диафрагмы на ЭКГ могут регистрироваться отрицательные зубцы Т в нескольких или в, большом числе отведений. В некоторых случаях наблюдаются отрицательные симметричные «коронарные» зубцы Т, напоминающие изменения ЭКГ при остром нарушении коронарного кровообращения. Эти изменения ЭКГ отличаются динамичностью. Они остро возникают, могут держаться несколько дней или недель, а затем ЭКГ внезапно или постепенно нормализуется. Важно, что динамика ЭКГ не связана с приступами болей за грудиной и часто возникает без видимых причин. В грудных отведениях отрицательные зубцы Т появляются значительно чаще, чем в отведениях от конечностей. У женщин они выявляются чаще, чем у мужчин.

• Такие изменения ЭКГ, особенно остро возникшие, иногда требуют проведения дифференциального диагноза синтрамуральным инфарктом миокарда. Н. А. Долгоплоск предложил в таких случаях снимать ЭКГ не только в горизонтальном положении больного, но и в положении стоя. Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характерна нормализация или значительное улучшение ЭКГ в положении больного стоя по сравнению с записью в горизонтальном положении. При этом уменьшается амплитуда отрицательных зубцов Т или они становятся положительными. • Поэтому целесообразно снимать ЭКГ в вертикальном положении больного во всех случаях, когда на ней появляются отрицательные зубцы Т, особенно в грудных отведениях, не связанные с приступами стенокардии. Улучшение или нормализация ЭКГ указывают на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы; отсутствие динамики или ухудшение ЭКГ характерно для ишемической болезни сердца. Однако надо иметь в виду возможность сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ишемической болезни сердца. Для такого сочетания характерно лишь частичное улучшение ЭКГ в состоянии ортостаза. • Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы может быть подтвержден рентгенологическим исследованием.

• Кроме жалоб на загрудинные боли, пациентов, имеющих грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, могут беспокоить боли иного характера. Они обусловлены присоединением осложнений: сдавлением грыжевого мешка в отверстии диафрагмы, перивисцеритом, соляритом. • Перивисцерит характеризуется ноющими болями высоко у мечевидного отростка грудины, нередко в совокупности с положительным симптомом Менделя и субфебрильной лихорадкой. • Соляриту свойственны упорные эпигастралгии, которые усиливаются при надавливании в зоне проекции солнечного сплетения, ослабевают в колено-локтевом положении либо при наклоне туловища вперёд и не зависят от приёма пищи. • При сдавлении в грыжевых воротах грыжевого мешка пациенты жалуются на постоянные, тупые или прокалывающие боли в подложечной зоне и загрудинной области. У больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы часто отмечаются отрыжки воздухом или кислым содержимым желудка вследствие недостаточности кардии. Их появлению предшествует ощущение распирания в эпигастрии, являющееся признаком аэрофагии (заглатывания воздуха). • у данной категории пациентов могут наблюдться дисфагия (затруднение при прохождении пищи по пищеводу), навязчивая икота, связанная с едой, глоссалгия (жжение языка), а также различные сопутствующие гастроэнтерологические проблемы по типу пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, хронического гастродуоденита, холецистита (в том числе и калькулезного), панкреатита, дивертикулёза кишечника и др. Это порой существенно затрудняет диагностику грыжи. • (

ЭКГ ПРИ ТЭЛА • Синдром острого легочного сердца характеризуется довольно типичными изменениями на электрокардиограмме, особенно при отсутствии исходной сердечной патологии. Решающее значение имеют признаки перегрузки правых отделов сердца. • Острая стадия ТЭЛА (от 3 сут до 1 нед) проявляется синдромом S 1 QIII (увеличение зубца S в I и появление патологического зубца Q в III отведениях), увеличением зубца RIII, смещением переходной зоны влево (к V 4 V 6), расщеплением комплекса QRS в V 1 -2, V 6 R-3 R отведениях по типу r. SR' (r. Sr'), смещением сегмента ST (вверх в отведениях III, av. R, V 1 -2, V 6 R-3 R и вниз в I, II, av. L, V 5 -6); реже отмечаются легочные зубцы РИ, III, av. F, P в V 1, V 3 R отведениях и снижение (слабая негативность) зубцов Т III, av. F, V 1 -2. • Подострая стадия (в течение 1 -2, реже 3 нед) характеризуется образованием и постепенным углублением отрицательных зубцов Т в отведениях III, av. F, V 1 -3 (иногда до V 5). Такие признаки острой стадии, как синдром S 1 QIII, r. SR' (r. Sr') в V 1 -2, смещение сегмента ST, наблюдаются крайне редко. Сохраняются менее выраженное смещение переходной зоны и небольшое увеличение зубцов P II, III и av. F. • Стадия обратного развития (до 1, 5 -2, иногда 3 мес) отличается постепенным уменьшением и исчезновением отрицательных зубцов Т, изредка сохраняющихся в отведениях III, V 1 (более глубокие, чем на исходных ЭКГ) и в отдаленный период. В целом ЭКГ возвращается к первоначальной графике: становится нормальной или соответствующей основной (хронической) патологии сердца.

• . М. Злочевский выделяет и атипичные варианты острого легочного сердца (с преимущественными изменениями, особенно зубца T, в отведениях I, av. L, V 5, 6; с синдромом n. Sn Sin), а также характерные изменения векторкардиограммы (ВКГ). В острой стадии развития легочного сердца наиболее частыми и демонстративными признаками были уменьшение площади QRS в BA 1 и ее увеличение в ВА 2, вытянутость петли QRS кзади и ее асимметричность с увеличением центростремительного отрезка, незамкнутость петель QRS и Т. В подострой стадии ТЭЛА сохранялись некоторая суженность тела петли QRS и увеличение ее конечного отрезка (менее выраженные, чем в острой стадии), возрастала площадь QRS в ВА 1 и уменьшалась в ВА 2, исчезали самопересечение петли QRS и незамкнутость петель QRS и Т; в ряде случаев оставалось увеличение петли Р. Наиболее характерно при этом увеличение площади петли Т при ее сужении и вытянутой форме, особенно хорошо заметное в ВА 1, 3, 5 и ориентированное, как и ось петли QRS, преимущественно кзади, а также влево и вниз. В стадии обратного развития наблюдалась нормализация перечисленных отклонений петель Р, QRS и особенно Т. Все же, "отмечает автор, данные ВКГ в большинстве наблюдений практически не расширяют объема информации, полученной с помощью ЭКГ, и служат в основном целям дифференциальной диагностики ТЭЛА и инфаркта миокарда. • Следует добавить, что на ЭКГ нередко в острой стадии ТЭЛА регистрируются признаки частичной или полной блокады правой ножки пучка Гиса, в первые 24 -48 ч такие нарушения ритма, как трепетание и мерцание предсердий, полная или частичная блокада предсердно-желудочкового соединения, желудочковые и наджелудочковые экстрасиетолы, пароксизмальная тахикардия. Хотелось бы подчеркнуть весьма характерную быструю обратную динамику ЭКГ и ВКГ. Иногда уже через 24 -48 ч они приобретают исходную форму.

Наиболее характерными симптомами тромбоэмболии легочной артерии являются "тихая" одышка инспираторного типа с частотою до 24 в минуту и выше, тахикардия более 90 ударов в минуту, бледность с пепельным оттенком кожных покровов. При массивной ТЭЛА имеет место (в 20% случаев) выраженный цианоз лица, шеи и верхней половины туловища. Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоадерным сдвигом, лимфопения, относительный моноцитоз, увеличение СОЭ; Биохимический анализ крови - повышение содержания лактатдегидрогеназы (особенно третьей фракции - ЛДГ 1); возможна умеренная гипербилирубинемия; увеличение содержания серомукоида, гаптоглобина, фибрина; гиперкоагуляция; Иммунологические исследования - возможно появление в крови циркулирующих комплексов, что отражает развитие иммунологического синдрома; Повышение содержания D-димера в плазме крови, его определяют с помощью иммуноферментного метода (ELISA). У большинства больных венозным тромбозом наблюдается эндогенный (спонтанный) фибринолиз. Он совершенно недостаточен для предупреждения дальнейшего роста тромба, но вызывает расщепление отдельных сгустков фибрина с образованием D-димеров. Чувствительность повышения уровня D-димера в диагностике проксимального тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) превышает 90%. Нормальный уровень D-димера в плазме крови позволяет с точностью более 90% предсказать отсутствие проксимального тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (при отсутствии инфаркта миокарда, сепсиса или каких-либо системных заболеваний).

ЭКГ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ • В клиническом анализе крови у больных хроническим легочным сердцем в большинстве случаев выявляется эритроцитоз, увеличение гематокрита и содержания гемоглобина, что является весьма характерным для хронической артериальной гипоксемии. В тяжелых случаях развивается полицитемия с увеличением содержания эритроцитов тромбоцитов и лейкоцитов. Уменьшение СОЭ часто ассоциируется с повышением вязкости крови, что также закономерно наблюдается у многих больных страдающих дыхательной недостаточностыо • Описанные изменения в анализах крови естественно не являются прямым доказательством наличия легочным сердцем, но они как правило указывают на выраженность легочной артериальной гипоксемии — основного звена патогенеза хронического легочного сердца • Электрокардиография • При электрокардиографическом исследовании у больных хроническим легочным сердцем выявляются признаки гипертрофии правого желудочка и ПП. Наиболее ранние изменения ЭКГ — это появление в отведениях II, III, a. VF (иногда в V 1) высокоамплитудных (более 2, 5 мм) с заостренной вершиной зубцов Р (P-pulmonale) причем их длительность не превышает 0, 10 с. • Несколько позже начинают выявляться ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка.

r. SR'-mun паблюдается при умеренной гипертрофии правого желудочка когда его масса приближается к массе миокарда ЛЖ или несколько меньше ее увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном отведении (V 1) больше 0, 03 с переходной зоны влево к отведениям V 5, V 6 и появление в отведениях V 5, V 5 комплекса QRS типа RS) признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение появление в отведении V 1 комплекса QRS типа r. SR увеличение амплитуды зубцов R V 1, 2 , S V 5, 6, при этом амплитуда RV 1 > 7 мм или RV 1 + S v 5, 6 > 10 5 мм,

• S-mun ЭКГ изменений часто наблюдается у больных с выраженной эмфиземой легких и хроническим легочным сердцем, когда гипертрофированное сердце резко смещается кзади преимущественно за счет эмфиземы. При этом вектор деполяризации желудочков проецируется на отрицательные части осей грудных отведений и отведений от конечностей (признаки поворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади) Это объясняет существенные особенности изменений комплекса QRS v этих больных (рис. 3): • во всех грудных отведениях от V 1 до Vб комплекс QRS имеет вид r. S или RS с выраженным зубцом S • в отведениях от конечностей часто регистрируется синдром SISIISIII (признак по • ворота сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади) • на ЭКГ выявляются признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой • стрелке (смещение переходной зоны влево к отведениям V 5, V 6 и появление в отведениях V 5, V 6 комплекса QRS типа RS) • определяется вертикальная позиция электрической оси сердца

q. R-mun выявляется при выраженной гипертрофии правого желудочка когда его масса несколько больше массы миокарда ЛЖ. Для этого типа ЭКГ-изменений характерно (рис. 2): появление в отведении V 1 комплекса QRS типа QR или q. R увеличение амплитуды зубцов RV 1 и SV 5, 6, при этом амплитуда RV 1 > 7 мм или RV 1 + S V 5, 6 > 10 5 мм, признаки поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево к отведениям V 5, Vб и появление в отведениях V 5, V 6, комплекса QRS типа RS), увеличение длительности интервала внутреннего отклонения в правом грудном от ведении (Vi) более 0, 03 с, смещение сегмента RS-T вниз и появление отрицательных зубцов Т в отведениях III, a. VF, V 1, V 2, смещение электрической оси сердца вправо (угол a > +100°) (непостоянный признак) Таким образом основные отличия этих двух типов ЭКГ изменений при гипертрофии правого желудочка заключаются в форме комплекса QRS в отведении V 1.

Рис. 1. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем (r. SR'-mun гипертрофии правого желудочка) Рис. 2 ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем (q. R-munгипертрофии правого желудочка)

Рис. 3. ЭКГ больного с хроническим легочным сердцем (p-pulmonale и S- тип гипертрофии правого желудочка)

• Клиническая картина легочного сердца характеризуется развитием явлений сердечной недостаточности на фоне легочной гипертензии. • Развитие острого легочного сердца характеризуется появлением внезапной боли за грудиной, резкой одышки; снижением артериального давления, вплоть до развития коллапса, синюшностью кожных покровов, набуханием шейных вен, нарастающей тахикардией; прогрессирующим увеличением печени с болями в правом подреберье, психомоторным возбуждением. Характерны усиленные патологические пульсации (прекардиальная и эпигастральная), расширение границы сердца вправо, ритм галопа в зоне мечевидного отростка, ЭКГ- признаки перегрузки правого предсердия. • При массивной ТЭЛА за несколько минут развивается шоковое состояние, отек легких. Нередко присоединяется острая коронарная недостаточность, сопровождающаяся нарушением ритма, болевым синдромом. В 30 -35 % случаев наблюдается внезапная смерть. • Подострое легочное сердце проявляется внезапными умеренными болевыми ощущениями, одышкой и тахикардией, непродолжительным обмороком, кровохарканьем, признаками плевропневмонии. • В фазе компенсации хронического легочного сердца наблюдается симптоматика основного заболевания с постепенными проявлениями гиперфункции, а затем и гипертрофии правых отделов сердца, которые обычно неярко выражены. У некоторых пациентов отмечается пульсация в верхней части живота, вызванная увеличением правого желудочка. • В стадии декомпенсации развивается правожелудочковая недостаточность. Основным проявлением служит одышка, усиливающаяся при физической нагрузке, вдыхании холодного воздуха, в лежачем положении. Появляются боли в области сердца, синюшность (теплый и холодный цианоз), учащенное сердцебиение, набухание шейных вен, сохраняющееся на вдохе, увеличение печени, периферические отеки, устойчивые к лечению. • При обследовании сердца выявляется глухость сердечных тонов. Артериальное давление в норме или понижено, артериальная гипертония характерна для застойной сердечной недостаточности. • Более выраженными симптомы легочного сердца становятся при обострении воспалительного процесса в легких. В поздней стадии усиливаются отеки, прогрессирует увеличение печени (гепатомегалия), появляются неврологические нарушения (головокружение, головные боли, апатия, сонливость) снижается диурез.

ЭКГ ПРИ ПЕРИКАРДИТАХ. • Сегмент RS - Т обычно оказывается приподнятым с первых дней острой стадии всех форм перикардита. Продолжительность этого смещения и степень его различны. Обычно подъем умеренный, меньше, чем при трансмуральном инфаркте, но выражен достаточно четко. Иногда он держится несколько дней, 1 — 2 недели, но нередко затягивается до 1 мес и более. Высота смещения сегмента RS - Т длительно может не меняться (Г. Я. Дехтярь, 1962). При рецидивирующем (возвратном) перикардите сегмент RS - Т смещается вверх повторно. Такие повторные смещения сегмента RS - Т наблюдаются при рецидивирующем течении постинфарктного синдрома (Dressier W. , 1956). • Смещение сегмента RS - Т часто наблюдается одновременно в большинстве отведений ЭКГ, в частности, во всех стандартных отведениях (I, III). Это связывают с диффузным характером перикардита и циркулярным поражением верхушки сердца (Г. Л. Лемперт, 1963). Субэпикардиальное повреждение верхушки ведет к отклонению вектора S - Т вниз (к плюсу отведений II, HI, a. VF), вперед (к плюсу V 1 - V 4) и влево (к плюсу I, a. VL, V 5, V 6).

• Комплекс QRS при перикардите существенно не деформируется, патологический зубец Q не возникает. Это связано с отсутствием крупноочаговых некрозов в миокарде. Однако в отдельных случаях встречается небольшое увеличение или появление небольшого зубца Q. Это может быть связано с поворотом сердца по часовой стрелке (Q ) или с большой степенью повреждения и распространенными мелкоочаговыми некротическими изменениями миокарда, наблюдаемыми иногда при тяжелом течение процесса. Исключительная редкость и незначительность увеличения зубца Q при перикардите позволяют игнорировать этот признак и даже считать его отсутствие одним из основных дифференциально-диагностических критериев перикардита относительно инфаркта миокарда. Частым электрокардиографическим признаком перикардита является альтернация комплекса QRS, которая выражается в небольшом изменении формы и амплитуды зубцов этого комплекса, возникающем периодически через каждые 1 — 4 цикла, небольшие изменения при этом претерпевает и конечная часть желудочкового комплекса. Альтернация обычно выражена в части отведений. При скоплении значительного выпота и облитерации полости перикарда массивными фибринозными наложениями происходит быстрое или постепенное уменьшение амплитуды всех зубцов ЭКГ. Особенно отчетливо снижается вольтаж комплекса QRS. Реже уменьшается амплитуда зубца Р, который иногда может быть увеличенным во II и III отведениях. Степень подъема сегмента RS - Т также может уменьшиться. Иногда возникают небольшие колебания расположения электрической оси сердца.

КЛИНИКА ПЕРИКАРДИТА • Патология редко возникает как самостоятельное заболевание, чаще всего возникает на фоне других нозологических единиц, как осложнение. Соответственно характерно отсутствие специфической клиники, при наиболее тяжёлых формах формируется клиническая картина сердечной недостаточности. Наиболее часто больные жалуются: • на боли в области грудной клетки, • одышку, • приступы сердцебиения, • нерегулярный или быстрый пульс, • шум трения перикарда, • сухой кашель, • общее недомогание, • лихорадку. • Как правило, симптомы могут выражаться в разной степени в зависимости от формы заболевания: острая, которая длится менее шести недель, и хроническая – длительностью более двух месяцев.

ТЕСТЫ Пациент 45 лет, был доставлен в больницу с жалобами на постоянные, тупые или прокалывающие боли в подложечной зоне и загрудинной области, отрыжки воздухом или кислым содержимым желудка , чувство распирания в эпигастрии. На ЭКГ были зарегистрированы отрицательные симметричные зубцы T в V 3 V 5, a. VL, T V 6 двухфазный. Ввертикальном положении больного T V 3 стал положительным, T V 4, V 5 стали двухфазными (– +) неглубокими. Неполная блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Какую патологию мы можем предполагать у больного? А. ИМ верхне боковой стенки Б. Язва желудка В. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Г. Панкреатит Д. Пневмония

Эта патология проявляется синдромом S 1 QIII (увеличение зубца S в I и появление патологического зубца Q в III отведениях), увеличением зубца RIII, смещением переходной зоны влево (к V 4 -V 6), расщеплением комплекса QRS в V 1 -2, V 6 R-3 R отведениях по типу r. SR' (r. Sr'), смещением сегмента ST (вверх в отведениях III, av. R, V 1 -2, V 6 R-3 R и вниз в I, II, av. L, V 5 -6); реже отмечаются легочные зубцы РИ, III, av. F, P в V 1, V 3 R отведениях и снижение (слабая негативность) зубцов Т III, av. F, V 1 -2. Клиника "тихая" одышка инспираторного типа с частотою до 24 в минуту и выше, тахикардия более 90 ударов в минуту, бледность с пепельным оттенком кожных покровов. При массивном поражении имеет место (в 20% случаев) выраженный цианоз лица, шеи и верхней половины туловища. Какую патологию помимо ИМ можно предполагать ? А. Грыжа диафрагмального отверстия Б. ТЭЛА В. Аппендицит Г. Дуоденит Д. Гепатит

КАКИЕ ИЗ УКАЗАННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ЭКГ ХАРАКТЕРНЫ ДЛЯ СТЕНОКАРДИИ? • 1) патологический зубец Q; • 2) депрессии сегмента ST; • 3) появление отрицательного зубца Т; • 4) преходящая блокада ножек пучка Гиса.

• Какие признаки позволяют диагностировать левостороннюю межреберную невралгию? • 1) резкая боль при надавливании в межреберных промежутках; • 2) ослабление болей на вдохе; • 3) положительный эффект после приема нитроглицерина.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ • Так, даже при отсутствии гипертензии и ишемической болезни сердца (ИБС) при сахарном диабете наблюдаются отклонение электрической оси сердца (эос) влево и неспецифические нарушения реполяризации. При гипотиреозе выявляются синусовая брадикардия, низкоамплитудные комплексы QRS, сглаженные или инвертированные зубцы Т, нередко удлинение PQ и QT интервалов, может быть снижение ST сегмента. При гипертиреозе на ЭКГ отмечаются в основном нарушения ритма и проводимости: синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий, экстрасистолия, АВ-блокада, блокады ножек пучка Гиса, сегмент ST смещается книзу, отмечается уплощение или инверсия зубца Т в большом числе отведений, удлиняется QT интервал. Анемия сопровождается синусовой тахикардией и изменениями конечной части желудочкового комплекса (сглаженность зубца Т и/или депрессия сегмента ST). Ожирение часто приводит к отклонению эос влево, снижению вольтажа и уширению комплекса QRS, снижению амплитуды зубца Т, характерна наклонность к синусовой тахикардии, возможна гипертрофия левого желудочка, могут возникнуть различные нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Заболевания сосудов головного мозга сопровождаются нарушениями ритма и процесса реполяризации с характерными широкими отрицательными зубцами Т. При грыже пищеводного отверстия диафрагмы на ЭКГ могут регистрироваться отрицательные зубцы Т, что иногда требует проведения дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ • 1. Журавлева Н. Б. Основы клинической электрокардиографии. Л. : Экслибрис, 1990. • 2. Минкин Р. Б. , Павлов Ю. Д. Электрокардиография и фонокардиография. Л. : Медицина, 1988. - 256 с. • 3. Бармасов А. В. , Холмогоров В. Е. Курс общей физики для природопользователей. Электричество. под ред. А. П. Бобровского. СПб. : БХВ-Петербург, 2010. 448 с. • 4. Ремизов А. Н. , Потапенко А. Я. Курс физики. Учебник для студентов вузов, обучающихся по естественнонаучным направлениям. М. : Дрофа, 2006. 720 с. • 5. Калашников С. Г. Электричество: Учебное пособие для студентов физических специальностей вузов. М. : ФИЗМАТЛИТ, 2004. 624 с. • 6. Азбука ЭКГ Зудбинов Ю. И. • 7. Азбука ЭКГ и Боли в сердце Зудбинов Ю. И.