Кандыба Дмитрий Викторович врач-невролог, д. м. н. , профессор кафедры семейной медицины Головокружение Лекция для студентов 6 курса Санкт-Петербург 2017
§ Головокружение – это сенсорная реакция, выражающаяся в нарушении нормального восприятия отношения тела к пространству с ощущением дезориентации в пространстве и нарушения устойчивости тела и его частей Головокружение Системное Несистемное Физиологическое
Системное головокружение n Системное (вестибулярное, истинное) головокружение (вертиго) патогенетически связано с дисфункцией вестибулярного анализатора и представляет собой ощущение мнимого вращения или поступательного движения пациента в различных плоскостях, или иллюзорное смещение неподвижной окружающей среды в любой плоскости n Системное головокружение является основным симптомом вестибулярного синдрома n Причиной появления головокружения является острое одностороннее или асимметричное поражение вестибулярного анализатора с односторонним угнетением или раздражением его функции
Основные заболевания, вызывающие вестибулярное (системное) головокружение (по данным международных эпидемиологических исследований) n Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) n Болезнь Меньера n Вестибулярный нейронит n Лабиринтит n Мигрень-ассоциированное головокружение n ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне
Несистемное головокружение n Несистемное головокружение не связано с патологией вестибулярного анализатора и представляет собой следующие ощущения: нарушение равновесия и шаткость при стоянии и ходьбе, предобморочное состояние, ощущение «дурноты или «тумана в голове» , потемнение перед глазами, дезориентация в пространстве n Чаще всего связано с соматическими и психовегетативными заболеваниями, патологическими состояниями (гипогликемия, гипергликемия, гипоксия, гипотония, гипопротеинемия, гиповолемия и др. )
Основные заболевания, приводящие к развитию несистемного головокружения 1. Невестибулярные нарушения равновесия: n n n патология мозжечка (ЦВБ, наследственные атаксии и др. ); экстрапирамидные заболевания (болезнь Паркинсона и др. ); патология ствола головного мозга (нейродегенерация, ЦВБ, интоксикации, последствия ЧМТ, последствия нейроинфекции, гидроцефалия и др. ); сенситивная атаксия (полиневропатия ног, спинная сухотка, миелопатия, фуникулярный миелоз); прием лекарственных препаратов (бензодиазепины, антиконвульсанты, нейролептики и др. ).
Основные заболевания, приводящие к развитию несистемного головокружения 2. Предобморочные (липотимические) состояния: n n n резкое снижение системного АД (ортостатический обморок, вазовагальный обморок, гиперчувствительность каротидного узла, пароксизмальные нарушения сердечного ритма и проводимости); соматические заболевания и состояния (гипогликемия, анемия, гипопротеинемия, дегидратация); передозировка лекарственных препаратов, особенно у пожилых пациентов (антигипертензивные, антиконвульсанты, седативные средства, диуретики, препараты леводопы, сосудорасширяющие средства, сочетание данных препаратов у одного пациента).
Основные заболевания, приводящие к развитию несистемного головокружения 3. Психогенное головокружение (возникает при невротических и психовегетативных расстройствах): n агорафобия; n различные фобии; n нейрогенная гипервентиляция; n другие соматоформные расстройства вегетативной нервной системы; n депрессия; n тревога; n панические атаки; n ипохондрический синдром; n истерия.
Физиологическое головокружение n Физиологическое головокружение возникает при чрезмерном или непривычном раздражении вестибулярного аппарата и наблюдается в случаях резкой смены скорости движения (укачивание), при длительном вращении, наблюдении за движущимися предметами, пребывании в невесомости – входит в синдром укачивания (кинетоз, морская болезнь, воздушная болезнь) n Около 5 -10 % людей страдают от систематического транспортного укачивания n Во время пользования морским транспортом, укачивание отмечают 50 -60 % пассажиров
Физиологическое головокружение Факторы, усиливающие укачивание: • повышение возбудимости симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы, активация внимания, • невротическое расстройство, страх, тревога, • неприятные запахи и звуки, • повышение температуры окружающей среды, • употребление алкоголя, • психоэмоциональное и интеллектуальное переутомление, • детский и старческий возраст.
Эпидемиология головокружения n В амбулаторной практике, головокружение встречается примерно у 20 -40 % людей в общей популяции и уступает по распространенности среди церебральных симптомов только головной боли n Международное эпидемиологическое исследование причин головокружения: Ø 32, 9 % случаев - заболевания внутреннего уха Ø 21, 1 % случаев – сердечно-сосудистые заболевания Ø 11, 2 % случаев – неврологические болезни (из них всего 4 % составили цереброваскулярные болезни) Ø 11 % случаев – метаболические расстройства Ø 7, 2 % случаев – психические расстройства
Вестибулярное головокружение § При вестибулярном синдроме выявляются 3 группы симптомов: Ø вестибулосенсорные: ощущение системного (чаще) или несистемного (реже) головокружения Ø вестибуловегетативные: тошнота, рвота, гипергидроз, бледность кожных покровов, изменение цифр АД и ЧСС Ø вестибулосоматические: нистагм в сторону раздраженного лабиринта, отклонение туловища и конечностей в противоположную сторону
Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al. , 2009) 1. Internal vertigo – головокружение, при котором в покое возникает ощущение мнимого перемещения собственного тела или искаженное ощущение перемещения собственного тела при движениях головы 2. Non-vertiginous dizziness – головокружение, при котором возникает ощущение нарушения или ослабления пространственной ориентации, без мнимого или искаженного ощущения движения
Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al. , 2009) 3. Вестибуловизуальные симптомы - зрительные симптомы, возникающие при патологии вестибулярного аппарата или его связей: мнимое ощущение движения или наклона окружающих объектов, искаженное восприятие пространства в результате вестибулярных, а не зрительных расстройств. Головокружение исчезает при закрытии глаз 3. 1. External vertigo – головокружение, при котором возникает мнимое ощущение кругового движения и вращения или текущего перемещения окружающих предметов в определенной плоскости и направлении
Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al. , 2009) 3. 2. Осциллопсия - мнимое ощущение колебательных, прыгающих, толчкообразных движений окружающих объектов 3. 3. Visual lag (зрительная задержка) – мнимое ощущение движения окружающих предметов вслед за движением головы или медленного их перемещения после остановки движения (ощущение менее 1 -2 секунд) 3. 4. Visual tilt (зрительный наклон) – статическое восприятие мнимого наклонного положения окружающих предметов по отношению к вертикальной плоскости (угол наклона предметов фиксирован и не меняется) 3. 5. Movement-induced blur (зрительная размытость, индуцированная движением) – чувство визуального размытия и снижения остроты зрения, возникающее во время или сразу после движения головы
Международная классификация вестибулярных симптомов (Bisdorff A. et al. , 2009) 4. Постуральные симптомы – нарушения равновесия, которые появляются в вертикальном положении, а именно при сидении, стоянии и ходьбе, и уменьшаются, если пациент пытается удержаться руками за какую-нибудь дополнительную опору Если удерживание неэффективно, то у пациента, скорее всего, имеется вестибулярное головокружение Вестибулярные постуральные симптомы: Ø неустойчивость и шаткость (Unsteadiness) Ø направленная пульсия (Directional pulsion) Ø завершенное падение (Balance-related fall) Ø незавершенное падение (Balance-related near fall)
Вестибулопатия v v Периферическая Поражение периферических отделов вестибулярного анализатора (полукружные каналы лабиринта, вестибулярный ганглий, вестибулярный нерв) Обследование и лечение у ЛОР-врача, отоневролога, вестибулолога v v Центральная Поражение центральных отделов вестибулярного анализатора (вестибулярные ядра и их многочисленные связи, височные доли мозга) Обследование и лечение у невролога
Основные заболевания, приводящие к развитию вестибулопатии Периферическая Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) v Вестибулярный нейронит v Болезнь Меньера или синдром Меньера v Лабиринтит v Перилимфатическая фистула v Центральная v Мигрень-ассоциированное головокружение v Хр. ВБН (ДЭ-II ст. ) v Инсульт в ВББ v Опухоли ствола мозга и мостомозжечкового угла v Травма головы и шеи v Височная эпилепсия v Рассеянный склероз v Стволовые энцефалиты v Аномалии КВО v Нейродегенеративные заб-я
Основные заболевания, приводящие к поражению периферических и центральных отделов вестибулярного анализатора 1. Цереброваскулярные заболевания 2. Последствия черепно-мозговой травмы 3. Интоксикационная энцефалопатия и вестибулопатия (в том числе лекарственная) 4. Арахноидит мостомозжечкового угла и задней черепной ямки 5. ДДЗП и аномалии шейного отдела позвоночника 6. Базилярная мигрень
Основные характеристики периферической вестибулопатии n пароксизмальное головокружение в сочетании с шумом в ухе или снижением слуха, заложенностью в ухе на стороне быстрого компонента нистагма n вращательное интенсивное головокружение n зависимость головокружения и появления нистагма от перемены положения головы n выраженные вестибуловегетативные реакции (тошнота, рвота, гипергидроз, бледность)
Основные характеристики периферической вестибулопатии n спонтанный нистагм равномерной амплитуды, направлен в одну сторону (ирритация / деструкция), всегда бинокулярный, горизонтальный или горизонтально-ротаторный, истощается при пробах n отклонение туловища и конечностей (с двух сторон) в сторону медленного компонента нистагма n нистагм самостоятельно исчезает через 2 -3 недели
Основные характеристики периферической вестибулопатии n медленная фаза нистагма направлена в сторону пораженного лабиринта; n нистагм усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы (закон Александера); n фиксация взора подавляет нистагм (исследование лучше проводить в очках Френзеля); n часто головокружение возникает ночью лежа в определенном положении или утром после пробуждения; n головокружение обычно начинается быстро и в короткий срок достигает своего максимума.
Основные характеристики центральной вестибулопатии n n отсутствие кохлеарных и вегетативных симптомов сочетание с кохлеарной симптоматикой возможно только при остром сосудистом поражении ствола мозга (боковые отделы моста) менее интенсивное, но более длительное (дни / месяцы) головокружение, чаще не зависящее от изменения положения головы в пространстве разнообразные виды спонтанного нистагма: горизонтальный, горизонтально-ротаторный, вертикальный, диагональный, конвергирующий
n n n Основные характеристики центральной вестибулопатии особенности нистагма: неравномерная амплитуда, может иметь элементы моноокулярности, направлен в обе стороны, наблюдается длительно (месяцы / годы), может изменять направление при изменении положения головы, не истощается при пробах фиксация взора не уменьшает ни нистагм, ни головокружение наличие отчетливого выраженного спонтанного нистагма у пациента без жалоб на головокружение свидетельствует о центральной вестибулопатии
Основные характеристики центральной вестибулопатии n наблюдается дисгармоничное (остаются на месте или отклоняются в сторону быстрого компонента нистагма) отклонение рук и туловища n сочетание головокружения с потерей сознания и очаговой (поражение черепных нервов, гемипарез и др. ) церебральной симптоматикой
Виды вестибулярных синдромов Острый Эпизодический Хронический От нескольких дней до От нескольких секунд нескольких недель до нескольких часов От нескольких месяцев до нескольких лет Острое нарушение функции вестибулярного анализатора, обычно возникает однократно Причины: • Вестибулярный нейронит • Острый лабиринтит • Инсульт в ВББ • Рассеянный склероз Постоянное / хроническое прогрессирующее расстройство периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора Причины: • Опухоль ЗЧЯ • ДЭ • Мозжечковые дегенерации Преходящие и повторяющиеся приступы системного головокружения и неустойчивости Причины: • ДППГ • Болезнь Меньера • ТИА в ВББ • Панические атаки • Вестибулярная мигрень
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА С ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ n По данным литературы, тщательно собранный анамнез позволяет установить причину головокружения с постановкой нозологического диагноза в 75 % случаев
Вопросы пациенту с жалобой на головокружение v субъективное ощущение типа головокружения (системное, несистемное, физиологическое); максимально подробно описать свои ощущения, связанные с нарушением равновесия, не используя термин «головокружение» v время появления головокружения в течение суток и его длительность (секунды, минуты, часы, дни, месяцы) v постоянное или приступообразное головокружение (длительность и частота приступов) v впервые появилось головокружение или оно рецидивирует v условия, в которых возникает головокружение
Вопросы пациенту с жалобой на головокружение v факторы, провоцирующие возникновение или усиление головокружения v факторы, уменьшающие или прекращающие головокружение v дополнительные сопутствующие симптомы, сочетающиеся с головокружением (шум в ушах, снижение слуха, тошнота, рвота, побледнение кожи лица, гипергидроз, головная боль, снижение зрения, двоение перед глазами, онемение лица или слабость лицевых мышц, нарушение глотания и речи, слабость или онемение в конечностях, нарушение сознания, непроизвольные движения или судороги в конечностях, одышка, сердцебиение, боль в области сердца и др. ) v обморочные состояния (потеря сознания в анамнезе) в момент головокружения или в межприступный период
Вопросы пациенту с жалобой на головокружение v наличие других церебральных симптомов в период отсутствия головокружения v уровень АД и ЧСС при головокружении v наличие хронического неврологического, оториноларингологического, соматического или эндокринного заболевания в анамнезе v ЧМТ, травма шейного отдела, инфекция, ОРВИ, отит - в ближайшие 3 месяца v перечень и доза постоянно принимаемых или недавно назначенных лекарств v субъективная оценка своего психоэмоционального состояния в ближайшие 3 месяца (стрессы, конфликтные ситуации, состояние эмоциональной сферы, нарушения сна, уровень тревоги и психологической напряженности, фобии)
Основы клинического обследования при головокружении (для врача общей практики) Ø Измерение АД и ЧСС (лежа и сидя) Ø Аускультация сердца и бифуркации сонных артерий Ø Краткий соматический осмотр (особенно актуален при несистемном головокружении): аускультация сердца и легких, пальпация живота, симптом Пастернацкого и т. д. Ø Исследование неврологического статуса: черепные нервы Ø (особенно функцию кохлеовестибулярного нерва), глубокие рефлексы, сила и чувствительность в конечностях, мозжечковые функции, пальпация шейного отдела позвоночника, менингеальные симптомы Оториноларингологический осмотр (необходим при периферической вестибулопатии и кохлеарных симптомах) Ø Специальные вестибулярные клинические диагностические тесты: Дикса-Холлпайка, Хальмаги, Унтербергера и др. Ø Специальные вегетативные диагностические тесты (проводятся при несистемном головокружении): ортостатическая проба, клиностатическая проба, проба Даньини-Ашнера и др.
Нистагм – непроизвольные быстрые ритмичные колебательные движения глаз q Направление нистагма при вестибулопатии определяют по его быстрой фазе q При поражении (угнетении) вестибулярного аппарата с одной стороны медленная фаза нистагма направлена в сторону пораженного уха, а быстрая фаза нистагма в сторону здорового уха q При ирритации (раздражении) лабиринта направленность фаз нистагма противоположная q Во время острого вестибулярного головокружения возникает ощущение движения или вращения окружающих предметов в противоположном направлении от пораженного лабиринта и в направлении быстрой фазы нистагма q Нистагм практически всегда усиливается при отведении глаз в сторону его быстрой фазы
Визуальные характеристики нистагма § Направление (оценивается по быстрому компоненту нистагма, который направлен в сторону ирритации лабиринта или в здоровую сторону при угнетении функции одного лабиринта) § Плоскость (горизонтальный, вертикальный, диагональный, ротаторный) § Амплитуда (мелкоразмашистый, среднеразмашистый, крупноразмашистый) § Частота (число толчков за опред. время, оживленный, замедленный) § Сила: § I степень – нистагм выявляется только при взгляде в сторону его быстрого компонента; § II степень – нистагм выявляется при взгляде не только в сторону быстрого компонента, но и при взгляде прямо; § III степень – нистагм сохраняется и при взгляде в сторону медленного компонента § выраженность компонентов (клонический – обычное чередование быстрой и медленной фазы, тонико-клонический или тонический – удлинение медленной фазы нистагма, встречается при центральной вестибулопатии)
Диагностические тесты при головокружении Проба Ромберга Обследуемый находится в положении стоя с плотно сдвинутыми ногами (должны соприкасаться носки и пятки), прямые руки вытягивает вперед собой и закрывает глаза Вестибулярная атаксия: Ø Пациент отклоняется в сторону пораженного лабиринта – в сторону медленного компонента спонтанного нистагма Ø При периферической вестибулопатии изменяется направление отклонения тела при изменении положения головы
Диагностические тесты при головокружении Проба Унтербергера (шаговая проба Фукуды) Пациент стоит в позе Ромберга с закрытыми глазами и вытягивает руки вперед, держа их горизонтально Далее обследуемому предлагают сделать 100 шагов на одном месте или ходить в течение одной минуты, с максимально высоким подъемом коленей вверх Ø При наличии односторонней вестибулярной дисфункции пациент во время ходьбы постепенно вращается вокруг своей оси, поворачиваясь в сторону пораженного лабиринта Ø Проба считается положительной при повороте в сторону более чем на 45° Ø Для более наглядной объективизации угла поворота при данной пробе, рисуют круг диаметром 1 метр и разделяют его на радиальные сектора, а в центр круга становится пациент
Диагностические тесты при головокружении Проба Бабинского-Вейля (звездная проба) Пациент с закрытыми глазами несколько раз делает пять шагов вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад по прямой линии, в течение 30 секунд Если имеется одностороннее вестибулярное поражение, то маршрут пациента будет иметь форму звезды с отклонением от первоначального направления иногда до 90° и более в сторону патологического процесса
Диагностические тесты при головокружении Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани) Используется для диагностики периферической вестибулопатии - ДППГ (отолитиаз) – жалобы на позиционное головокружение, в том числе лежа Ø Для проведения пробы обследуемый должен сидеть на кушетке, фиксируя свой взор на лбу врача Ø Врач поворачивает голову больного на 45° в сторону, а затем, удерживая голову руками, быстро укладывает больного на спину, так, чтобы голова свешивалась назад на 20– 30° ниже уровня кушетки Ø Это движение должно быть достаточно быстрым и не должно занимать более 3 секунд Ø Врач наблюдает за движением глаз пациента в течение не менее 20 секунд при отсутствии нистагма и дольше в случае его появления Ø Процедуру повторяют с поворотом головы в противоположную сторону
Диагностические тесты при головокружении Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани)
Диагностические тесты при головокружении Проба Дикса-Холлпайка (Нилена-Барани) Ø Диагностический тест считается положительным, если возникает позиционное вестибулярное головокружение, сопровождающееся горизонтально-ротаторным нистагмом и продолжающееся 20 -40 секунд Ø При поражении заднего полукружного канала наблюдается ротаторный нистагм, направленный в сторону нижележащего уха Ø При поражении горизонтального полукружного канала также отмечается горизонтальный нистагм в сторону нижележащего ух. Ø Отличительными особенностями периферического позиционного нистагма являются наличие латентного периода (длительностью обычно несколько секунд), затухающий характер нистагма (как правило, он продолжается менее 1 мин, чаще – 15– 20 секунд) и вертикально-торсионное или горизонтальное направление
Диагностические тесты при головокружении Проба Хальмаги (исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса) Ø Пациенту, находящемуся в положении сидя, предлагают зафиксировать взор на переносице расположившегося перед ним врача Ø Обследующий быстро поворачивает голову пациента поочередно в одну и другую сторону примерно на 15 -20° от средней линии Ø В норме благодаря компенсаторному движению глаз в противоположном направлении глаза остаются фиксированными на переносице врача и не смещаются вслед за поворотами головы (рис. А) А В
Диагностические тесты при головокружении Проба Хальмаги (исследование горизонтального вестибулоокулярного рефлекса) Ø При утрате функции одного из лабиринтов глаза возвращаются в исходное положение с опозданием - уже после поворота головы возникает коррекционная саккада, позволяющая вернуть взор в исходное положение (рис. В) Ø Положительная проба Хальмаги высоко специфична для периферической вестибулопатии (при остром головокружении) Ø При центральной вестибулопатии эта проба отрицательная А В
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) n По данным зарубежной литературы этот вид головокружения встречается в 17 -35 % случаев среди пациентов с периферической вестибулопатией и является самым распространенным вестибулярным заболеванием n Средний возраст пациентов с ДППГ составляет 50 -70 лет n ДППГ связано с перемещением фрагментов отолитов в эндолимфатическое пространство полукружных каналов лабиринта, что именуется термином каналолитиаз или купулолитиаз
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) n n Клиника ДППГ - приступообразное кратковременное системное головокружение, возникающее всегда при определенном положении головы, которое сопровождается тошнотой и другими вегетативными симптомами, а также нистагмом Приступ длится 30 -60 секунд и самопроизвольно проходит Провокационными движениями являются: поворот головы и туловища в постели, принятие горизонтального положения тела из вертикального или наоборот, наклон головы и туловища вперед и вниз, запрокидывание головы назад ДППГ редко встречается в положении стоя или сидя и при нем нет кохлеарных симптомов
Болезнь Меньера n Болезнь Меньера выявляется у 5, 9% пациентов с жалобой на головокружение n По данным литературы, болезнью Меньера страдают около 0, 1% всего населения Европы n Основной морфологический субстрат болезни представляет собой эндолимфатический гидропс (гиперпродукция эндолимфы и снижение ее резорбции с повышением внутрилабиринтного давления) n В 85 % заболевание одностороннее, однако в дальнейшем около 30 -50 % пациентов отмечают переход патологического процесса на противоположную сторону n Средний возраст развития болезни Меньера от 30 до 50 лет
Болезнь Меньера n Клиника болезни Меньера: приступы выраженного системного головокружения, прогрессирующее снижение слуха, флюктуирующий шум в ухе, чувство распирания и давления в ухе n Продолжительность приступа вариабельна и чаще всего составляет несколько часов (от минут до нескольких дней) n В межприступный период отмечается субъективное ощущение полного здоровья пациента и при обследовании регистрируется экспериментальная вестибулярная норморефлексия
Болезнь Меньера Диагностические критерии болезни Меньера по критериям американской Академии отоларингологии и хирургии головы и шеи (достоверная болезнь Меньера): n в анамнезе отмечены 2 и более приступа головокружения, возникающих самопроизвольно и продолжающихся 20 минут и более n развивается снижение или потеря слуха, которая хотя бы однократно подтверждена данными аудиологических исследований (аудиометрией) n отмечается шум в ухе, возникает ощущение заложенности или распирания в пораженном ухе n исключены другие причины для развития вестибулярных и кохлеарных расстройств
Болезнь Меньера Классификация болезни Меньера: n 1. Кохлеарная форма болезни Меньера, при которой заболевание начинается со слуховых расстройств, встречается в 50 % случаев n 2. Классическая форма болезни Меньера, при которой развивается одновременное нарушение вестибулярной и слуховой функции, отмечается в 30 % случаев n 3. Вестибулярная форма болезни Меньера, при которой заболевание начинается с вестибулярных расстройств, отмечается в 20 % случаев
Вестибулярный нейронит n Вестибулярный нейронит является третьей по частоте причиной периферической вестибулопатии, после ДППГ и болезни Меньера и встречается у 4, 3% пациентов с жалобой на головокружение n Чаще всего, вестибулярный нейронит развивается остро / подостро на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ, преимущественно у пациентов в возрасте 30 -60 лет n Этиопатогенез вестибулярного нейронита связан с избирательным вирусным или инфекционно-аллергическим воспалением вестибулярного нерва
Вестибулярный нейронит n n n Клиника: приступ острого системного головокружения с тошнотой, рвотой, шаткостью при ходьбе Длительность головокружения от нескольких часов до нескольких суток Системное головокружение усиливается при движении головой или изменении положения тела, сопровождается спонтанным горизонтально-ротаторным нистагмом и в ряде случаев осциллопсией В отличие от ДППГ, при котором головокружение тоже усиливается при движениях головой, при вестибулярном нейроните головокружение не проходит и в покое Снижения слуха, как правило, не отмечается. Может отмечаться шум и заложенность в ухе с нормальными показателями аудиологического обследования
ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне n Чаще развивается центральная вестибулопатия с поражением вестибулярных ядер ствола головного мозга и их многочисленных связей, которая сопровождается не только вестибулярными, но и другими очаговыми неврологическими симптомами: – зрительные симптомы (двоение, гомонимная гемианопсия, корковая зрительная агнозия), – статико-локомоторная и динамическая мозжечковая атаксия, – нарушение функции черепных нервов (чаще бульбарной группы), – двигательные и чувствительные нарушения в противоположных конечностях по альтернирующему типу, – приступы падения и обморочные состояния, – шейно-затылочная головная боль, – нарушения памяти – синдром Горнера – парез горизонтального взора
ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне n n n Ишемическое сосудистое поражение лабиринта с клинической картиной периферической вестибулопатии при ВБН встречается редко Острый вестибулярный синдром с признаками периферической вестибулопатии может развиваться: – при изолированном лакунарном поражении моста мозга в области вестибулярных ядер; – при локальном ишемическом очаговом поражении узелка (nodulus) мозжечка Изолированное системное головокружение практически не встречается при сосудисто-мозговых заболеваниях, а в большинстве случаев обусловлено заболеваниями внутреннего уха с периферической вестибулопатией
Лечение головокружения ü Лечение несистемного головокружения представляет собой комплексную терапию основного этиологического заболевания, синдрома или патологического состояния ü Вестибулярные супрессанты при несистемном головокружении малоэффективны и их назначение у данных больных не рекомендуется
Лечение головокружения Симптоматическая терапия системного головокружения: 1. Вестибулярные супрессанты (применяются в лечении острой вестибулопатии, использовать не более 3 -х суток): Ø Дименгидринат (драмина) таб. 50 мг, по 50 мг 3 -4 раза в сутки, не более 400 мг в сутки; Ø Меклозин (бонин) таб. 25 мг, по 12, 5 -25 мг 3 -4 раза в сутки, не более 100 мг в сутки; Ø Прометазин (пипольфен) др. 25 мг, амп. 2 мл (50 мг) по 12, 5 -25 мг 3 -4 раза в сутки или в/м 1 мл 25 мг однократно, не более 150 мг в сутки; Ø Лоразепам (лорафен, мерлит) таб. 1 мг, таб. 2, 5 мг, по 1 -2, 5 мг 1 -2 раза в сутки, не более 5 мг в сутки; Ø Диазепам (реланиум, сибазон, седуксен) таб. 5 мг, по 2, 5 -5 мг 1 -2 раза в сутки, или 5 -10 мг (1 -2 мл) в/м однократно, не более 20 мг в сутки.
Лечение головокружения Симптоматическая терапия системного головокружения: 2. Противорвотные средства (применяются при острой вестибулопатии, использовать не более 3 -х суток): Ø Метоклопрамид (церукал) таб. 10 мг, амп. 2 мл (10 мг), по 10 мг 1 -3 раза в сутки или 2 мл 10 мг в/м однократно, не более 30 мг в стуки; Ø Тиэтилперазин (торекан) драже 6, 5 мг, суппозитории 6, 5 мг, амп. 1 мл (6, 5 мг), по 6, 5 мг внутрь или ректально 1 -3 раза в сутки, или 1 мл (6, 5 мг) внутримышечно однократно, не более 20 мг в сутки; Ø Ондансетрон (зофран, латран) таб. 4 мг, таб. 8 мг, амп. 2 мл (2 мг), флаконы 50 мл (в 5 мл 4 мг), суппозитории 16 мг, по 4 -8 мг 2 раза в сутки, или внутримышечно 4 -8 мг, не более 24 мг в сутки.
Лечение головокружения Дополнительные средства (могут использоваться для улучшения вестибулярной компенсации в восстановительном периоде лечения вестибулопатии): Ø Бетагистина дигидрохлорид (бетасерк, вестибо, бетавер, тагиста) таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза в сутки в течение 1 -2 месяцев; Ø Гинкго билоба – EGb - 761 (танакан, мемоплант) таб. 40 мг, 80 мг, по 40 -80 мг 3 раза в сутки в течение 1 -2 месяцев; Ø Циннаризин (стугерон) таб. 25 мг, по 25 -50 мг 3 раза в сутки в течение 1 -2 месяцев; Ø Пирацетам (ноотропил) капс. 400 мг, по 400 -800 мг – 23 раза в сутки в течение 1 -2 месяцев.
Лечение головокружения Патогенетическая терапия системного головокружения определяется нозологической принадлежностью вестибулярного синдрома: v при периферическом вестибулярном синдроме лечение согласовывается с ЛОР-врачом и отоневрологом / вестибулологом; v при центральном вестибулярном синдроме – с неврологом; v острая патология внутреннего уха или острая центральная вестибулопатия с очаговыми неврологическими симптомами – срочный вызов скорой помощи и госпитализация в стационар.
Патогенетическое лечение ДППГ o Основу лечения и профилактики ДППГ составляют специальные вестибулярные маневры (Эпли, Брандта. Дароффа, Семонта, Лемперта и др. ), которые представляют собой повороты головы и туловища пациента, производимые в определенной последовательности и темпе, что приводит к возврату отолитов из полукружного канала в мешочек o В литературе приводятся данные о полном излечении 83 % пациентов с ДППГ после однократного вестибулярного маневра, выполненного специалистом (отоневролог, вестибулолог) o Из лекарственных препаратов в лечении ДППГ используются вестибулярные супрессанты и противорвотные средства, а также бетагистина дигидрохлорид
Патогенетическое лечение болезни Меньера o Для купирования приступа головокружения при болезни Меньера применяют: вестибулосупрессоры, например дименгидринат и бензодиазепиновые транквилизаторы o Для профилактики приступов применяется: o 1) бессолевая диета (не более 1, 5 г соли в сутки); o 2) диуретики, например азетазоламид или гидрохлортиазид, триамтерен; o 3) бетагистина дигидрохлорид o При отсутствии эффекта на протяжении 6 месяцев – хирургическое лечение (дренирование и декомпрессия эндолимфатического мешка)
Патогенетическое лечение вестибулярного нейронита o В лечении вестибулярного нейронита применяется: o санация очагов хронической инфекции o вестибулосупрессоры o противовирусные и другие препараты (в зависимости от этиологии нейронита) o кортикостероиды o дезинтоксикационные средства o Препаратом выбора считается метилпреднизолон в начальной дозе 100 мг в сутки с последующим снижением дозы на 20 мг через каждые 2 дня
Немедикаментозное лечение и профилактика o Исключение лекарственной интоксикации вестибулярного и слухового анализаторов: стрептомицин, канамицин, гентамицин, фуросемид, этакриновая кислота, фенобарбитал, карбамазепин, индометацин, бутадион, амитриптилин, имипрамин и др. o Нормализация образа жизни: необходимо исключить курение и употребление алкоголя, нормализация питания и снижение веса при ожирении, регулярная динамичная аэробная физическая активность, нормализация режима сна, контроль АД и ЧСС o Реабилитация в виде вестибулярной гимнастики (методики Брандта-Дароффа и др. ). При этом вестибулярная компенсация происходит быстрее у пациентов с периферической вестибулопатией
Благодарю за внимание !
Скачать презентацию Кандыба Дмитрий Викторович врач-невролог д м н
Кандыба головокружения 2017.ppt