Кандыба Дмитрий Викторович Невролог, д. м. н. , профессор кафедры семейной медицины БОЛЬ В СПИНЕ патогенез, диагностика, лечение СПб, 2013
Боль в нижней части спины (БНС) n БНС - боль, мышечное напряжение и/или скованность, локализованная в области спины между XII парой рёбер и нижними ягодичными складками с иррадиацией или без иррадиации в нижние конечности n Неспецифическая БНС (синдром) не является нозологической единицей n Из-за высокой распространенности и невозможности у большей части пациентов установить конкретную анатомическую причину боли, синдрому неспецифической БНС придан статус регистрационной категории (М 54. 5) в МКБ-10
Классификации БНС: 1) первичные и вторичные БНС Первичная БНС — болевой синдром в спине, обусловленный дистрофическими и/или функциональными изменениями в тканях опорнодвигательного аппарата позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковые диски, фасции, мышцы, сухожилия) с возможным вовлечением смежных структур (корешок, нерв) [Эрдес Ш. Ф. , 2008]
Классификации БНС: 1) первичные и вторичные БНС Главными причинами первичного синдрома БНС являются механические факторы, определяемые у 90 -95 % больных: n дисфункция мышечно-связочного аппарата n протрузия или грыжа межпозвонкового диска n спондилоартроз n спондилез
Анатомические особенности Нервный корешок, сдавленный остеофитом Нервный корешок, сдавленный грыжей диска
Классификации БНС: 1) первичные и вторичные БНС Основные причины развития вторичной БНС: n врожденные аномалии (люмбализация, spina bifida, и т. д. ) n травмы (переломы позвонков и др. ) n артриты (анкилозирующий спондилит, реактивные артриты, ревматоидный артрит и др. ) n другие заболевания позвоночника (опухоли, инфекции, нарушения метаболизма и др. ) n отраженные боли при заболеваниях внутренних органов (желудка, поджелудочной железы, кишечника, брюшной аорты и др. ) n заболевания мочеполовых органов
Классификации БНС: 2) вертеброгенные и невертеброгенные БНС n n n Вертеброгенные причины БНС: пролапс (грыжа) или протрузия межпозвонкового диска спондилез остеофиты сакрализация или люмбализация фасет-синдром (спондилоартроз) анкилозирущий спондилит (болезнь Бехтерева) вторичный спинальный стеноз нестабильность позвонково-двигательного сегмента переломы позвонков остеопороз опухоли и функциональные нарушения
Патогенетические варианты дегенеративнодистрофических поражений позвоночника (ДДЗП) Остеохондроз Спондилолистез Спондилоартроз
Классификации БНС: 2) вертеброгенные и невертеброгенные БНС Невертеброгенные причины БНС: n миофасциальный болевой синдром n психогенные боли n отраженные боли при болезнях внутренних органов (сердца, легких, ЖКТ, мочеполовых органов) n эпидуральный абсцесс n сирингомиелия
Миофасциальный болевой синдром (основные характеристики) n n Мышечный спазм Болезненные мышечные уплотнения Триггерные точки Зона отраженных болей
Классификации БНС 3) локальные, проекционные, отраженные В клиническом плане, в зависимости от местоположения основного патологического очага, выделяют 3 вида болей в спине: n локальные n проецируемые (проекционные) n отраженные
Классификации БНС n Локальные боли возникают в месте повреждения тканей (мышц, фасций, сухожилий и костей) n Обычно они характеризуются как диффузные и носят постоянный характер n Они относятся к ноцицептивным (соматическим) болевым синдромам
Классификации БНС n Отраженные боли - боли, которые возникают при повреждении (патологии) внутренних органов (висцеральные соматогенные) и локализуются в брюшной полости, малом тазу, а порой и в грудной клетке n Эта боль ощущается в тех участках, которые иннервируются тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный орган n Например, боли в области поясницы при язве задней стенки желудка, расслаивающей аневризме брюшной аорты, панкреатитах
Классификации БНС n Проецируемые боли имеют как распространенный, так и точно локализованный характер и по механизму возникновения относятся к невропатическим n Возникают при повреждении нервных структур, проводящих импульсы в болевые центры мозга (например, фантомные боли, боли в иннервируемых сдавленным нервом областях тела) n Радикулярные / корешковые боли в спине и ноге обычно носят простреливающий характер и являются разновидностью проецируемых болей
Классификации БНС (по длительности боли) n Острая БНС (до 6 недель) - возникшая в ответ на n n повреждение новая боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением Подострая БНС - продолжается от 6 до 12 недель Хроническая БНС (свыше 12 недель) - боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления поврежденных тканей Рецидивирующая БНС – возникающая с интервалом не менее 6 месяцев с момента окончания предыдущего обострения, т. е. после полностью бессимптомного периода Обострение хронической БНС - если указанный интервал составляет менее 6 месяцев, либо если боль до конца не купировалась
Причины развития хронической боли в спине (длительность боли превышает 3 месяца) 1. Результат комбинации дегенеративных изменений позвоночника и повреждения различных структур (обычно мышц и связочного аппарата) вследствие микротравматизации, иногда – на фоне имеющейся предиспозиции в виде невроортопедических нарушений (например, формирование косого таза на фоне асимметрии длины ног), неадекватной нагрузки на позвоночный двигательный сегмент (подъем тяжести, выполнение «неподготовленного» движения и т. п. )
Причины развития хронической боли в спине (длительность боли превышает 3 месяца) 2. Дисфункциональный болевой синдром – фибромиалгии, синдром раздраженной кишки, интерстициальный цистит и др. 3. Результат нарушения передачи или обработки сенсорной информации 4. Психосоциальные факторы риска в развитии хронической боли в спине являются наиболее статистически значимыми и потенциально модифицируемыми [Bogduk N. , Mc. Guirk B. , 2002].
Факторы риска хронизации и рецидивов БНС (уровень доказательности B) n Эпизоды боли в нижней части спины в анамнезе n Эпизод потери работоспособности из-за боли в спине за последние 12 месяцев n Боль в спине с иррадиацией в ногу и признаки поражения нервных корешков (радикулопатия) n Курение, злоупотребление алкоголем n Психологические и социальные проблемы, неправильное восприятие болезни n Плохое физическое развитие, мышечная слабость, низкая выносливость, гиподинамия
Факторы, способствующие формированию и поддержанию хронической БНС и утраты трудоспособности – «желтые флажки» [Камчатнов П. Р. , 2008] n убежденность пациента в опасности БНС для его жизни n n n и трудоспособности стойкие предположения о наличии неизлечимого заболевания убежденность в большей эффективности пассивных методов лечения и отсутствие желания принимать активное участие в процессе лечения демонстративное болевое поведение со значительным ограничением повседневной активности, избеганием минимальных посильных нагрузок наличие эмоциональных нарушений в виде депрессии и тревожности затруднения социальной адаптации
Всех первично обратившихся пациентов с БНС, необходимо разделять на три категории: (диагностическая сортировка – diagnostic triage) n 1) пациенты с потенциально Невролог серьезной патологией, дебютирующей с боли в спине n 2) пациенты с корешковой болью Госпитализация Невролог (радикулопатией) n 3) пациенты с неспецифической болью в спине Семейный врач
Основные причины острой БНС в общемедицинской практике. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society (Ann. Intern. Med. 2007; 147: 478 -491) Причина БНС Частота Неспецифическая боль в спине 85 % Симптоматические грыжи межпозвонковых дисков 4% Компрессионные переломы позвонков 4% Стеноз позвоночного канала 3% Опухоли и метастазы опухолей позвоночника Анкилозирующий спондилит 0, 7 % 0, 3 – 5 % Синдром конского хвоста 0, 04 % Инфекции 0, 01 %
Потенциально серьезная патология с БНС n травматические и компрессионные переломы n n n позвонков опухоли (в том числе метастазы) позвоночника инфекции (остеомиелит, эпидуральный абсцесс, туберкулез) спондилоартриты (в первую очередь анкилозирующий спондилит – болезнь Бехтерева) вторичный стеноз позвоночного канала с синдромом «конского хвоста» заболевания внутренних органов (аневризма аорты, патология почек, патология органов малого таза и др. )
Потенциально серьезная патология с БНС Mts L 2 Компрессионный перелом Th 7 Болезнь Бехтерева Вторичный стеноз ПК на уровне L 3 -L 4
Знаки угрозы при БНС Для выявления серьезной патологии предложена система «красных флажков» (red flags) или «знаков угрозы» – анамнестические и(или) клинические признаки, которые можно обнаружить при опросе или осмотре пациента с БНС, указывающие на наличие у него повышенной вероятности развития тяжелого, возможно, угрожающего жизни заболевания, являющегося причиной БНС
Знаки угрозы при БНС n возраст более 50 -55 лет (или менее 18 -20 лет) n серьезная травма позвоночника или связь начала заболевания с предшествующей травмой n устойчивая лихорадка (выше 38 °С) n наличие онкологического заболевания в анамнезе n необъяснимая потеря массы тела (более 5 кг за 6 месяцев) n неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая боль в спине
Знаки угрозы при БНС n нарастающие неврологические симптомы, включая n n n клинические признаки синдрома «конского хвоста» : недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, «седловидная» анестезия (нарушение чувствительности в области промежности), двусторонняя слабость и/или онемение нижних конечностей пульсирующее образование в брюшной полости боль, усиливающаяся в состоянии покоя иммуносупрессия, ВИЧ, наркотическая зависимость длительный прием глюкокортикоидов наличие системных заболеваний
Знаки угрозы при БНС n нарастание болевого синдрома с течением времени n отсутствие облегчения и уменьшения боли в спине после пребывания в положении лежа n боль преимущественно в грудном отделе позвоночника n длительное недомогание n деформация позвоночника, сформировавшаяся за короткий срок
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЮМБАГО С ИШИАСОМ, БОЛЬЮ ВНИЗУ СПИНЫ (2007 г) М 54. 4; М 54. 5 Методы обследования: n n n n Сбор анамнеза и жалоб Визуальное исследование Оценка интенсивности боли Пальпация позвоночника и других источников БНС Клинический неврологический осмотр Рентгенография позвоночника По показаниям: КТ или МРТ позвоночника, сцинтиграфия костей, рентгенография таза, клинический анализ крови, общий анализ мочи При хронической боли – нейропсихологическое тестирование
Инструментальные исследования при БНС (международные рекомендации) n В клинических рекомендациях по диагностике и лечению неспецифической БНС указывается на отсутствие необходимости в лабораторноинструментальных методах исследования n Применение инструментальных методов обследования (рентгенография, МРТ/КТ и др. ) при острой БНС показано в тех случаях, когда велик риск развития серьезного заболевания n Применение любых видов обследования в случаях, когда нет «знаков угрозы» , считается нецелесообразным из-за отсутствия связи между клиническими проявлениями БНС и выявляемыми изменениями
Инструментальные исследования при БНС (международные рекомендации) n Назначение рентгенографии позвоночника при БНС: n обосновано при подозрении на наличие таких серьезных заболеваний ( «знаки угрозы» ), как перелом позвонка, инфекционный процесс или опухоль позвоночника, а также состояний, сопровождающихся развитием спондилита, в частности при спондилоартритах n при острой БНС длительностью более 1 месяца n всем больным с хронической БНС
Схема диагностики пациента с БНС Анамнез заболевания, характер жалоб «Простая» боль (не сопровождающаяся неврологической симптоматикой) «Корешковая» боль ( сопровождающаяся неврологической симптоматикой) Дебют болей в 20 -55 лет (B) Локализация боли: люмбосакральный отдел, ягодицы и бедра (D) Боль связана с движением (D) Удовлетворительное общее состояние больного (D) Иррадиация боли в ногу, боль в ноге сильнее боли в спине (D) Нарушение чувствительности (D) Удовлетворительное общее состояние больного (D) Боль, возникшая в связи с серьезным поражением спинного мозга и, или позвоночника Дебют боли < 20 и > 55 лет (В) Боль не связана с движением (D) Сочетается с болью другой локализации и / или боль носит распространенный характер (страдает более одного корешка) (D) Жалобы на недержание мочи, непроизвольную дефекацию, нарушение чувствительности в области промежности, импотенцию (A) Страдает общее состояние больного (D) В анамнезе: травма (С), Для всех методов диагностики и лечения установлены онкологическое заболевание (А), степени научной достоверности А – высокая степень длительный прием ГКС (D), научной достоверности, В – данные достаточно надежны, алкоголизм (D), наркомания (D), С – данные относительно надежны, D-мнение экспертов иммунодефицит (D)
Физикальный осмотр, функциональные пробы «Простая» боль (не сопровождающаяся неврологической симптоматикой) Нарушения осанки (гиперлордоз, кифоз, сколиоз) (D) Ограничение подвижности при наклонах туловища вперед и в сторону (D) Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных структур (D) «Корешковая» боль ( сопровождающаяся неврологической симптоматикой) Осмотр лежа: усиление боли при поднятии выпрямленной ноги (A) Нарушение чувствительности по ходу нерва (A) Изменения амплитуды сухожильных рефлексов (A) Локальная мышечная слабость (D) Боль, возникшая в связи с серьезным поражением спинного мозга и, или позвоночника Множественные неврологические нарушения (D) Анатомические изменения (за исключением сколиоза из-за мышечного спазма) (D) Признаки поражения других органов и систем (D) В некоторых случаях требуются дополнительные методы диагностики: клинический анализ крови, Rg позвоночника, КТ, МРТ, ЩФ, ПСА, радиоизотопное сканирование костей
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЮМБАГО С ИШИАСОМ, БОЛЬЮ ВНИЗУ СПИНЫ (2007 г) М 54. 4; М 54. 5 Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства: n Диклофенак (Вольтарен, Диклак, Диклофен) Таб. 25 мг, 50 мг, 100 n n n n мг (ретард); Амп. 3 мл (75 мг) Кетопрофен (Кетонал, Флексен, Артрозилен) Таб. 100 мг; Амп. 2 мл (100 мг) Ибупрофен (Нурофен, Миг, Бурана) Таб. 25 мг, 200 мг Лорноксикам (Ксефокам) Таб. 4 мг, 8 мг; Фл. с раствор. 8 мг в/м. Мелоксикам (Мовалис, Матарен, Артрозан) Таб. 7, 5 мг, 15 мг; Амп. 1, 5 мл (15 мг) Нимесулид (Найз, Нимесил, Нимулид) Таб. 100 мг, Пак. 100 мг Целекоксиб (Целебрекс) Капс. 100 мг, 200 мг Флупиртин (Катадолон) Капс. 100 мг Парацетамол Таб. 200 мг, 500 мг
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЮМБАГО С ИШИАСОМ, БОЛЬЮ ВНИЗУ СПИНЫ (2007 г) М 54. 4; М 54. 5 Наркотические анальгетики n Трамадол Капс. 50 мг; Амп. 1 мл (50 мг), 2 мл (100 мг) Миорелаксанты n Тизанидин (Сирдалуд, Тизанил, Тизалуд) Таб. 2 мг, 4 мг, 6 мг n Толперизон (Мидокалм) Таб. 50 мг, 150 мг; Амп. 1 мл (100 мг) n Баклофен (Баклосан) Таб. 10 мг, 25 мг
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЮМБАГО С ИШИАСОМ, БОЛЬЮ ВНИЗУ СПИНЫ (2007 г) М 54. 4; М 54. 5 Местные анестетики n Прокаин (Новокаин) Амп. 1 мл (5 мг); Амп. 1% 1 мл; Амп. 2% 2 мл; р-р 0, 5% 200, 0; n Лидокаин Амп. 1% 10 мл; Амп. 2% 2 мл; 2% 10 мл. Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны n Дексаметазон (Дексазон, Дексамед, Дексавен) Амп. 1 мл (4 мг) n Бетаметазон (Дипроспан) Амп. 1 мл (7 мг)
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЮМБАГО С ИШИАСОМ, БОЛЬЮ ВНИЗУ СПИНЫ (2007 г) М 54. 4; М 54. 5 Антидепрессанты и средства нормотимического действия n Амитриптилин Таб. 10 мг, 25 мг n Венлафаксин (Велаксин, Эфевелон, Велафакс) Таб. 37, 5 мг, 75 мг n Дулоксетин (Симбалта) Капс. 30 мг, 60 мг n Пароксетин (Паксил, Плизил, Адепресс, Рекcетин) Таб. 20 мг, 30 мг n Флуоксетин (Прозак, Флувал, Профлузак) Капс. 10 мг, 20 мг n Пирлиндол (Пиразидол, Нормазидол) Таб. 25 мг, 50 мг Транквилизаторы n Алпразолам (Ксанакс, Алзолам, Хелекс) Таб. 250 мкг, 500 мкг, 1 мг n Клоназепам (Ривотрил) Таб. 500 мкг, 2 мг; Амп. 1 мл (1 мг)
СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЛЮМБАГО С ИШИАСОМ, БОЛЬЮ ВНИЗУ СПИНЫ (2007 г) М 54. 4; М 54. 5 Немедикаментозная терапия n Лечебная физкультура n Массаж n Мануальная терапия n Рефлексотерапия n Воздействие ультразвуком, магнитными полями n Психологическая адаптация
Методы лечения острой неспецифической боли в поясничнокрестцовой области, согласно НДМ Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society, 2007 Метод лечения Уровень доказательности Польза от применения НПВП Высокий Умеренная Миорелаксанты Высокий Умеренная Согревание Высокий Умеренная Совет поддерживать повседневную активность Высокий Слабая (нет вреда) Парацетамол Умеренный Умеренная Бензодиазепины Умеренный Умеренная Опиоиды и трамадол Умеренный Умеренная Образовательный буклет Умеренный Небольшая (нет вреда) Умеренный/слабый Небольшая (нет вреда) Фитотерапия Мануальная терапия Совет сохранять постельный режим Умеренный Хороший От небольшой до умеренной Нет пользы
Методы лечения острой неспецифической боли в поясничнокрестцовой области, согласно НДМ Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society, 2007 Метод лечения Выполнение упражнений Системное применение кортикостероидов Уровень доказательности Польза от применения Хороший Нет пользы Умеренный Нет пользы Акупунктура Слабый Невозможно определить Школа боли в спине Слабый Невозможно определить Лазеротерапия Слабый Невозможно определить Ношение пояса Слабый Невозможно определить Массаж Слабый Невозможно определить Модификация рабочего места Слабый Невозможно определить Чрескожная электростимуляция Слабый Невозможно определить Поверхностное охлаждение Слабый Невозможно определить
Методы лечения хронической БНС, согласно НДМ Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society, 2007 Метод лечения Уровень доказательности Польза от применения Трициклические антидепрессанты Высокий От небольшой до умеренной НПВП Высокий Умеренная Психотерапия Высокий Умеренная Выполнение упражнений Хороший Умеренная Междисциплинарные программы реабилитации Хороший Умеренная Мануальная терапия Хороший Умеренная Акупунктура Умеренный Умеренная Опиоиды и трамадол Умеренный Умеренная Короткие индивидуальные образовательные программы Умеренный Умеренная Массаж Умеренный Умеренная Антиконвульсанты Умеренный Умеренная
Благодарю за внимание !
Скачать презентацию Кандыба Дмитрий Викторович Невролог, д. м. н. ,
СТУДЕНТАМ. Д.В.Кандыба. БНС. 01.10.13.ppt