Калифорнийский свиной грипп у детей Кафедра детских инфекционных

Калифорнийский (свиной) грипп у детей. Кафедра детских инфекционных болезней Зав. кафедрой, доцент Грекова А. И.

Заболеть рискует каждый! В России каждый год 30 млн заболевших гриппом и ОРВИ Каждый десятый взрослый Каждый третий ребёнок 10 -40 тыс смертельных случаев в США

• Термин «грипп» происходит от русского слова «хрип» — звуки, издаваемые больными. • Вирусная этиология гриппа: только в 1933 г. , через 15 лет после пандемии 1918 г. • 1933 год, Смит, Эндрюс и Лейдлоу - вирус гриппа типа А. • 1940 год, Френсис и Мэджил - вирус гриппа типа В • 1947 году Тейлор вирус гриппа типа С. – Orthomyxoviridae – 3 рода, различия в антигенах нуклеопротеина (NP и M): грипп A, B, C

Haemagglutinin (HA) (16) Neuraminidase (NA) (9)

Классификация • 3 типа вируса гриппа: A, B и C • Грипп A поражает множество видов (птицы, люди, свиньи, лошади и т. д. ) – Дикие водоплавающие птицы – естественный резервуар вирусов гриппа А • Грипп B, C поражает людей

В клетках свиньи гены гриппа птиц и млекопитающих меняются участками своего генома. Такое скрещивание называется реассортацией. «нечеловеческий» вирус Напрямую 16 HA 9 NA человеческий вирус Реассортантный вирус

Пандемии гриппа в ХХ веке 1918: “Испанка” 40 -50 млн погибших H 1 N 1 Вирус «испанки» - вероятно, результат мутации вируса гриппа птиц 1957: “Азиатский грипп” 1 -4 млн погибших 1968: “Гонконгский грипп” > 1 млн погибших H 2 N 2 H 3 N 2

Госпиталь Camp Funston, Канзас (США) пандемия гриппа 1918 год

Распространение гриппа H 1 N 1 • Аэрозоль из органов дыхания – Кашель, чихание, разговор • Длительный тесный контакт с инфицированными свиньями (забой скота, обработка мяса

Факторы риска • Посещение мест регистрации заболевания гриппа A (H 1 N 1) у людей • Тесный контакт (в радиусе 1 метра) с лицом, являющимся подозрительным, вероятным или подтвержденным случаем гриппа A (H 1 N 1) • Контакт с погибшими или больными свиньями, уход, убой, разделка, подготовка к употреблению свинины, или контакт с их останкам или объектами окружающей среды на территории, где в течение последнего месяца были заподозрены или подтверждены случаи инфекции гриппа A (H 1 N 1) у животных или людей • Манипуляции с образцами клинического материала (от животных или людей), подозрительным на зараженность гриппа A (H 1 N 1) в лаборатории или в иной обстановке; • Употребление сырых или недостаточно приготовленных продуктов из свинины на территории, где в течение последнего месяца были заподозрены или подтверждены случаи инфекции гриппа A (H 1 N 1) у животных или людей. • Тесный контакт с лабораторно подтвержденными инфицированными гриппом A (H 1 N 1) животными.

Подтвержденный Подтвержденный случай инфекции • Острое респираторное заболевание • Лабораторное подтверждение: - ПЦР в реальном времени - Культивирование вируса - 4 х-кратное повышение уровня нейтрализующих антител, специфичных к вирусу гриппа свиней типа А(H 1 N 1)

Продолжительность периода заражения • Больной считается потенциально заразными в заразными течение 7 дней после начала болезни. • Лиц, которые продолжают сохранять признаки заболевания долее 7 дней - потенциально заразными • Негоспитализированным больным следует придерживаться режиму добровольной изоляции на дому в течение 7 дней после начала болезни.

Классификация ПО ТИПУ ПО ОСНОВНОМУ СИНДРОМУ I. Катаральная форма II. Cубтоксическая форма III. Токсическая форма IY. Токсико-катаральная форма Y. Атипичные формы: а) гипертоксическая б) стёртая; в) инаппарантная ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ 1. Круп 2. Бронхообструктивны й 3. Первичное раннее сегментарное поражение лёгких 4. Церебральный 5. Абдоминальный 6. Геморрагический ПО ТЯЖЕСТИ Лёгкая Среднетяжёлая Тяжёлая

Основные клинические особенности гриппа Острое начало, высокая температура тела с первых часов болезни Выраженные симптомы интоксикации (озноб, сильная головная боль, миалгия, артралгия, резкая слабость, головокружение…) Умеренные катаральные явления (трахеит, ринит) Гиперемия и одутловатость лица, склерит, конъюнктивит, цианоз губ

Формы гриппа в зависимости от степени тяжести болезни Легкая нормальная или субфебрильная температура тела симптомы интоксикации слабо выражены или отсутствуют Среднетяже лая температура тела 38, 5 -39, 5°С классические симптомы заболевания Тяжелая температура тела до 40°С психотические состояния, судорожные припадки, галлюцинации сосудистые расстройства (носовые кровотечения, точечные геморрагии на мягком небе) рвота

Формы гриппа в зависимости от степени тяжести болезни Гипертоксическая гипертермический синдром менингизм (единичные или сочетанные менингеальные признаки при отсутствии достоверных воспалительных изменений со стороны мягких мозговых оболочек) энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами у детей отечный геморрагический синдром дыхательная недостаточность отек легких (геморрагическая пневмония) отек мозга

Особенности калифорнийского гриппа • H 1 N 1 более заразен, чем сезонный грипп • Коэффициент инфицирования сезонным гриппом 5% - 15%. • Коэффициент инфицирования калифорнийским гриппом 22% - 33%. • Менее патогенен, невысок процент летальных исходов • Излечивание возможно без применения лекарственных препаратов • Антигенные свойства калифорнийского гриппа и циркулирующего H 1 N 1 у человека разные - потому вакцина прошлого сезона, содержащая штамм H 1 N 1 неэффективна

Вторичные осложнения гриппа (на 1000 случаев) 30 27 22 18 Adapted from Synergy Health Care, Inc. data, data on file, Outcomes Management, Roche Laboratories. Slide 5.

Смертность от гриппа в группах риска (на 100 тыс. населения) World Health Organization (www. who. org) 19

Анализ заболеваемости гриппом A/H 1 N 1 (4 -е инф. отделение) Всего проанализировано 11 историй болезни детей с подтвержденным диагнозом гриппа А/Н 1 N 1. Из них: мальчиков – 8, девочек – 3 в возрасте старше 10 лет. Степень тяжести: - легкая (3); - среднетяжелая (8). Длительность лихорадки: - до 3 х дней (7); - > 3 х дней (4). Характер лихорадки: - Субфебрильная (37 -38 С) – 8 - Фебрильная (38 и выше) - 3

Анализ заболеваемости гриппом A/H 1 N 1 (4 -е инф. отделение) - В 90% случаев преобладали симптомы ринофаринготрахеобронхита - у 1 ребенка наблюдался кишечный синдром (разжиженный стул до 4 -х раз, боли в животе). - Гладкое течение гриппа наблюдалось у 8 пациентов, у 3 отмечались осложнения: • острая пневмония (1 ребенок); • отит + гайморит (1 ребенок); • ИМВП (1 ребенок). Отмечено, что осложнения развивались у детей, имеющих фоновую патологию в анамнезе (бронхиальная астма, хронический пиелонефрит).

Анализ заболеваемости гриппом A/H 1 N 1 (4 -е инф. отделение) Все дети (100%) получали в лечении противовирусную терапию: • арбидол (7 детей) • тамифлю (4 ребенка) Троим детям были добавлены антибактериальные препараты (амоксициллин, цефотаксим, цефтриаксон) в связи с наличием бактериальных осложнений. Отмечался положительнй эффект от проводимой противовирусной терапии: снижались симптомы интоксикации и респираторный синдром. Дети выписаны с выздоровлением, один ребенок находится в отделении.

Выводы 1. Грипп А/Н 1 N 1 протекает с большей выраженностью респираторного синдрома, умеренной интоксикацией. 2. Осложнения встречались в основном у детей, имеющих фоновую патологию (бронхиальная астма, пиелонефрит), у остальных – гладкое течение. 3. Положительный эффект противовирусных препаратов (Арбидол, Тамифлю).

Цели лечения Подавление активности вирусной инфекции Облегчение клинических проявлений гриппа Предупреждение осложнений или их лечение Достижение полного клинического выздоровления

Противовирусная терапия • Ингибиторы нейраминидазы – Oсельтамивир* (Тамифлю) – Занамивир (Реленца) – Перамивир – на стадии клин. исследований • Арбидол • Адамантаны – Амантадин – Римантадин не применяют при гриппе H 1 N 1

Нейраминидаза ахиллесова пята вируса гриппа Поверхность вирусов гриппа крайне изменчива, но: • Активный участок нейраминидазы у всех типов вирусов гриппа высококонсервативен и одинаков • Играет ведущую роль в репликации вирусов гриппа • Нейраминидаза - идеальная мишень для противовирусного воздействия

Тамифлю в лечении и профилактике сезонного гриппа Показания: - Лечение гриппа типа А и В у взрослых и детей (≥ 1 года) - Профилактика гриппа у взрослых и подростков (≥ 12 лет) Лекарственные формы: - капсулы 75 мг - порошок для приготовления суспензии 12 мг/мл Активен в отношении всех клинически значимых штаммов вируса гриппа типа А и В Единственный в мире ингибитор нейраминидазы для приёма внутрь

Осельтамивир: формы выпуска Капсулы по 75 мг – 10 капсул в упаковке –Производитель: Roche –Торговое название - Тамифлю (Tamiflu®) –Условия хранения – при комнатной температуре (15 - 300 C) Суспензия –Порошок для приготовления суспензии смешивается с 23 мл питьевой воды –С фруктовым ароматом –После приготовления хранится при t 0 - 2 -80 C не более 10 дней - Прилагается дозирующий шприц

Осельтамивир: лечебные дозы • Взрослые: 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней • Не одобрено для использования у детей до года • Дети > 1 года: – <15 кг: 30 мг 2 раза в день – 15 - <23 кг: 45 мг 2 раза в день – 23 - <40 кг: 60 мг 2 раза в день – > 40 кг: 75 мг 2 раза в день

Режим дозирования • Лечение следует начинать не позднее первых двух дней с начала заболевания - взрослые: по 1 капсуле 2 раза в сутки в течение 5 дней - дети: по 2 мг / кг 2 раза в сутки в течение 5 дней • Профилактика гриппа у взрослых и детей старше 1 года - профилактика после контакта: по 1 капсуле в день в течение 7 дней - сезонная профилактика: по 1 капсуле в день в течение 6 недель

Побочные эффекты Тамифлю Нежелательное явление Плацебо Тамифлю Тошнота 5, 6% 9, 9% Рвота 2, 9% 9, 4% Системные головокружения 0, 4% 1, 0% • Носят транзиторный характер • Возникают после приема первой дозы • Не требуют отмены препарата ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Хроническая почечная недостаточность Data on File. F. Hoffmann-La Roche Ltd. Basel, Switzerland.

Занамивир • Порошок для вдыхания через рот с использованием распылителя • Низкая системная абсорбция – ~7 -21% дозы достигает нижних отделов дыхательных путей • Побочные эффекты – Бронхоспазм, иногда тяжелый – Тошнота, диарея, головная боль (взаимосвязь четко не установлена) • На сегодняшний день развитие вирусной резистентности встречается редко, активен против устойчивых к тамифлю штаммов вируса • Может быть использован с 7 лет (назначают 1 раз в день) • Нельзя применять у беременных и кормящих женщин • Эффективен при сезонном гриппе • Создан препарат для внутривенного ведения (на рынке нет)

Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей» 1. Лечение детей, больных легкими формами , гриппа вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей АРБИДОЛ – детям от 2 до 6 лет по 50 мг 4 раза в день, 6 – 12 лет 100 мг – 4 раза в день, Старше 12 лет – 200 мг х 4 раза в день в течение 5 дней. ОСЕЛЬТАМИВИР (ТАМИФЛЮ) не позднее 2 -х суток от момента развития симптомов заболевания: детям от 1 года до 8 лет – при весе менее 15 кг по 30 мг - при весе от 15 до 23 кг по 45 мг - при весе от 23 до 40 кг по 60 мг - при весе более 40 кг по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. детям старше 12 лет – по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Увеличение дозы более 150 мг в сутки не приводит к усилению эффекта

«Схемы лечения легких форм гриппа, легких вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей» ИНТЕРФЕРОН ГАММА в сочетании с ИНТЕРФЕРОНОМ АЛЬФА 2 B ( лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения) ИНТЕРФЕРОН ГАММА – применяется в составе комплексной терапии при первых признаках заболевания детям от 0 до 18 лет по 2 капле в каждый носовой ход, 5 раз в день, в течение 5 -7 дней. ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА 2 B - применяется в составе комплексной терапии при первых признаках заболевания: новорожденным и детям до 1 года – по 1 капле 5 раз в день ( разовая новорожденным и детям до 1 года доза 1000 МЕ, суточная 5000 МЕ) в течение 5 дней. детям от 1 года до 3 -х лет – по 2 капли 3 -4 раза в день ( разовая доза детям от 1 года до 3 -х лет 2000 МЕ, суточная 8000 -10000 МЕ) в течение 5 дней. детям от 3 -х до 14 лет по 2 капли 4 -5 раз в день ( разовая доза 2000 МЕ, детям от 3 -х до 14 лет суточная 8000 -10000 МЕ) в течение 5 дней.

«Схемы лечения легких форм гриппа, легких вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей» ИНТЕРФЕРОН альфа 2 B (ректальные суппозитории) Новорожденным детям – недоношенным с гестационным Новорожденным детям возрастом менее 34 недель – суточная доза 450000 МЕ (по возрастом менее 34 недель 150000 МЕ 3 раза в сутки через 8 часов) в течение 5 дней, после перерыва в 5 дней повторяется та же схема (по показаниям). Новорожденным детям – недоношенным с гестационным Новорожденным детям возрастом более 34 недель – суточная доза 300000 МЕ (по возрастом более 34 недель 150000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 5 дней, после перерыва в 5 дней повторяется та же схема (по показаниям). Детям в возрасте с 1 мес до 3 лет - суточная доза 300000 МЕ (по до 3 лет 150000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 7 дней, после перерыва в 5 дней повторяется та же схема (по показаниям количество курсов может быть увеличено до трех).

«Схемы лечения легких форм гриппа, вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей» ИНТЕРФЕРОН альфа 2 B (ректальные суппозитории) Детям в возрасте от 3 -х лет до 7 лет – суточная доза 1000000 МЕ ( Детям в возрасте от 3 -х лет до 7 лет по 500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 7 дней, после перерыва в 5 дней повторяется та же схема (по показаниям количество курсов может быть увеличено до трех). Детям в возрасте от 7 лет до 18 лет – суточная доза 1000000 МЕ ( Детям в возрасте от 7 лет до 18 лет по 500000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 10 дней, после перерыва в 5 дней повторяется та же схема (по показаниям количество курсов может быть увеличено до трех). 1. 2. Симптоматическая терапия

«Схемы лечения среднетяжелых форм гриппа, среднетяжелых вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей» 2. Лечение детей, больных среднетяжелыми формами гриппа, вызванного вирусом типа А H 1 N 1 АРБИДОЛ – детям от 2 до 6 лет по 50 мг 4 раза в день, 6 – 12 лет 100 мг – 4 раза в день, Старше 12 лет – 200 мг х 4 раза в день в течение 5 дней. ОСЕЛЬТАМИВИР не позднее 2 -х суток от момента развития симптомов заболевания: детям от 1 года до 8 лет – при весе менее 15 кг по 30 мг - при весе от 15 до 23 кг по 45 мг - при весе от 23 до 40 кг по 60 мг - при весе более 40 кг по 75 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней. детям старше 12 лет – по 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Увеличение дозы более 150 мг в сутки не приводит к усилению эффекта

«Схемы лечения среднетяжелых форм гриппа, среднетяжелых вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей» ИНТЕРФЕРОН ГАММА в сочетании с ИНТЕРФЕРОНОМ АЛЬФА 2 B ( лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения) ИНТЕРФЕРОН ГАММА – применяется в составе комплексной терапии при первых признаках заболевания детям от 0 до 18 лет по 2 капле в каждый носовой ход, 5 раз в день, в течение 5 -7 дней. ИНТЕРФЕРОН АЛЬФА 2 B - применяется в составе комплексной терапии при первых признаках заболевания: новорожденным и детям до 1 года – по 1 капле 5 раз в день ( разовая новорожденным и детям до 1 года доза 1000 МЕ, суточная 5000 МЕ) в течение 5 дней. детям от 1 года до 3 -х лет – по 2 капли 3 -4 раза в день ( разовая доза детям от 1 года до 3 -х лет 2000 МЕ, суточная 8000 -10000 МЕ) в течение 5 дней. детям от 3 -х до 14 лет по 2 капли 4 -5 раз в день ( разовая доза 2000 МЕ, детям от 3 -х до 14 лет суточная 8000 -10000 МЕ) в течение 5 дней.

«Схемы лечения среднетяжелых форм гриппа, среднетяжелых вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей» ИНТЕРФЕРОН альфа 2 B (ректальные суппозитории) Новорожденным детям – недоношенным с гестационным Новорожденным детям возрастом менее 34 недель – суточная доза 450000 МЕ (по возрастом менее 34 недель 150000 МЕ 3 раза в сутки через 8 часов) в течение 7 дней. Новорожденным детям – недоношенным с гестационным Новорожденным детям возрастом более 34 недель – суточная доза 300000 МЕ (по возрастом более 34 недель 150000 МЕ 2 раза в сутки через 12 часов) в течение 7 дней

«Схемы лечения тяжелых форм гриппа, тяжелых вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей» - Лечение больных с тяжелой формой гриппа включает наряду с назначением противовирусных препаратов, при развитии первичной бактериальной или вирусно-бактериальной пневмонии, - назначение адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским кислородом, инвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. - Кислород ингалируют через маску или же носовую канюлю и подают его со скоростью 2 -4 литра в минуту. - Желательно сочетать неинвазивную вентиляцию легких с назначением лекарственных средств через небулайзер. К таким лекарственным средствам можно отнести теплый физиологический раствор, ацетил цистеин, глюкокортикостериоды (будесонид – 0, 5 -1, 0 мг, в 2 миллилитрах раствора), симпатомиметики (сальбутамол 2, 5 -5 мг, в 5 миллилитрах физиологического раствора).

«Схемы лечения тяжелых форм гриппа, тяжелых вызванного вирусом типа А/ H 1 N 1, для детей» - Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. - При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный. - Учитывая, что наиболее частыми возбудителями пневмоний являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza стартовая эмпирическая терапия пневмонии включает назначение цефалоспоринов третьего или четвертого поколения, карбапены, фторхинолоны четвертого поколения. Однако, если высока вероятность стафилококковой колонизации, то антибиотиками выбора являются ванкомицин или линоцолид.

Благодарю за внимание !