Какой метод лечения ОКС и ИМ наиболее прогрессивный

Какой метод лечения ОКС и ИМ наиболее прогрессивный для ДЭ? А: Совет диспетчера « 03» В: Кислородотерапия+морфин С: Тромболизис D : Дефибриляция

Инфаркт миокарда является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения в России § Летальность по России: Øпри первичном ИМ – 15 -27 % Øпри повторном ИМ – 40 -50 %

Инфаркт миокарда • Острый коронарный синдром, который обычно вызывается внезапным прекращением коронарного кровотока в результате острого тромбоза артерии в участках выраженного атеросклероза Сканирующая электронная микрофотография тромба

Острые ишемические синдромы: Широкий спектр нарушений функций сердца связанный с образованием тромбомбов Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без зубца Q Усиление тяжести заболевания Острый инфаркт миокарда Внезапная сердечная смерть

Острые коронарные синдромы Не-обтурирующий тромб • Нестабильная стенокардия Обтурирующий тромб • Острый инфаркт миокарда • Один патологический процесс • Разные клинические манифестации

Лечение острого инфаркта миокарда Время = миокард Цели: • предотвратить смерть • минимизировать дискомфорт и вывести больного из стресса • уменьшить обьем поражения миокарда Стратегия: • Восстановить перфузию миокарда еще до возникновения необратимых изменений: – фармакологически (ускорение тромболизиса введением фибринолитических средств) – механически (чрезкожная коронарная интервенция (PCI))

Анализ выполненных вызовов СМП к больным с ОКС за год (г. Самара) Выполнено 2840 вызовов: ИМ – 35% НС – 65% 1019 827 506 488

Распределение больных с ОКС по полу и возрасту за год (г. Самара)

ðНаправление лечения – восстановление кровотока в ишемизированном участке миокарда с помощью ферментативного растворения тромба в коронарной артерии – одно из крупнейших достижений кардиологии

ВАЖНО При своевременном применении тромболизиса удается спасти дополнительно 50 -60 жизней на 1000 больных и еще у многих избежать развития сердечной недостаточности, других осложнений ИМ или уменьшить их выраженность

Какой метод лечения ОКС и ИМ наиболее прогрессивный для ДЭ? А: Совет диспетчера « 03» В: Кислородотерапия+морфин С : Тромболизис D: Дефибриляция

Каким больным с ОКС нужно назначать Тромболитик на ДЭ? А: Всем В: Только при ОКС с подъемом сегмента ST С: Только при ОКС без подъема сегмента ST D : Лучше не назначать - дорого о опасно

Показания для проведения ТЛТ § Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ более чем на 1 мм в двух смежных отведениях § Новая блокада левой ножки пучка Гиса

Абсолютные противопоказания: 1. Активное внутреннее кровотечение; эпизоды кровотечений в сроки 7 -10 дней. 2. В анамнезе геморрагический инсульт (любой давности). 3. Другие варианты нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущего года. 4. Внутричерепное новообразование. 5. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. 6. Пункция и катетеризация некомпрессируемых сосудов. 7. Язвенная болезнь желудка и ДПК в фазе обострения. 8. Кардиогенный шок (для ДЭ)

Относительные противопоказания: 1. Неконтролируемая артериальная гипертензия больше 180/110 мм рт. ст. 2. Геморрагические диатезы. 3. Прием непрямых антикоагулянтов. 4. Травмы и операции в сроки 2 -4 недель; сердечно-легочная реанимация более 10 мин. 5. Острый панкреатит; декомпенсированные хронические заболевания, сопровождающиеся геморрагическим синдромом; геморрагическая диабетическая ретинопатия. 6. Беременность. 7. Злокачественные опухоли.

Акценты для догоспитального этапа ü Возможность использования «золотого часа» для сохранения жизнеспособности ишемизированного миокарда (наилучший эффект метода от 1 до 3 часов с момента тромбоза, благоприятный исход не позднее 12 часов от начала заболевания) ü Назначение врачом специализированной кардиологической или анестезиолого-реанимационной бригадой

Каким больным с ОКС нужно назначать Тромболитик на ДЭ? А: Всем В: Только при ОКС с подъемом сегмента ST С: Только при ОКС без подъема сегмента ST D: Лучше не назначать - дорого и опасно

Какой из тромболитиков лучше всего использовать при остром коронарном синдроме на ДЭ? А: Стрептокиназа В: Метализе С: Пуролаза D: Альтеплаза

На станции скорой медицинской помощи г. Самары с января 2006 г. в алгоритм лечения больных ОКС и ИМ введена тромболитическая терапия.

Идеальный тромболитик • • Действует быстро Высокоэффективен = 1. 2. • • • восстанавливает проходимость артерии к 60 -90 минуте восстанавливает проходимость до степени TIMI 3 Низкий уровент нежелательных реакций, особенно кровотечений и инсультов Реокклюзии возникают не часто Простота метода введения (болюс vs инфузия) Простой, индивидуализированный pежим дозирования Хорошие отдаленные результаты Доступен по цене

История создания тромболитических препаратов 2000 1987 Третье поколение тромболитиков тенектеплаза (TNK-t. PA) МЕТАЛИЗЕ® Второе поколение тромболитиков рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (t-PA or rt-PA) АКТИЛИЗЕ ®, ретеплаза (r. PA) 1953 Первое поколение тромболитиков стрептокиназа, анистреплаза

Сравнительная характеристика тромболитических препаратов Характеристика Пуролаза Альтеплаза Стрептаза Природа препарата Белок человека, полученный биотехнологическим путем Бактериальный белок Механизм действия Конверсия плазминогена Конверсия плазминов плазмин в области гена в плазмин в обла- Активация тотального плазминогена тромба сти тромба Иммунные Не вызывает реакции Системный Не вызывает, точное Не вызывает, требует фибринолиз дозирование не требуется точное дозирование Частота тромботи 4– 5% 10 – 15 % ческих реокклюзий Произведено Схема введения Россия США, Германия Сильный иммуноген Вызывает 10 % Германия и др. 2 млн. МЕ струйно и 4 -6 15 мг струйно и 85 мг в 1, 5 млн. ЕД в течение 30 -60 мин млн. МЕ за 60 мин течение 90 мин

Доменная структура пуролазы Стрелки указывают на основные места процессинга пуролазы. Зеленым цветом выделена модифицированная область по сравнению с природной проурокиназой человека.

Схема активации плазминогена (ПГ) (а) специфическая активация ПГ пуролазой в области тромба путем процессинга только фибрин-связанного ПГ; (б) неспецифическая активация ПГ стрептокиназой путем образования комплекса с тотальным, в т. ч. и циркулирующим в крови ПГ

Простота и удобство дозировки Метализе 90 кг 10 ml 80– 89 кг 9 ml разовый болюс за 5– 10 секунд 8 ml Дозирование может основываться на приблизительной оценке массы тела пациента (непосредственное взвешивание не обязательно) Пересчет: 1 мл = 5 mg = 1000 единиц 70– 79 кг 7 ml 60– 69 кг 6 ml <60 кг 10, 000 8, 000 units pack 50 мг 40 мг

Дозировки препаратов, профилактика ретромбоза Аспирин: - 150 - 325 мг р. о. (альтернативно в/в) при поступлении; - 75 - 325 мг в день р. о. как минимум 90 дней Метализе® (тенектеплаза) - Разовый в/в болюс, подбор дозы по весу тела, за 5 – 10 сек. Вес (кг) Доза (мл) <60 30 мг 6 мл >60 to <70 35 мг 7 мл >70 to <80 40 мг 8 мл >80 to <90 45 мг 9 мл >90 50 мг 10 мл Нефракционированный гепарин: - Разовый в/в болюс: 60 МЕ/кг, максимум 4. 000 МЕ - Последующая в/в инфузия 12 МЕ/кг, максимум 1. 000 МЕ в час в течение 24 -48 часов. Целевое АЧТВ (a. PTT) = 50 -75 сек В случае необходимости проведения ангиопластики (PCI)? - Обычная процедура

Какой из тромболитиков лучше всего использовать при остром коронарном синдроме на ДЭ? А: Стрептокиназа В: Метализе С: Пуролаза D: Альтеплаза

Каким способом на ДЭ проверить восстановился ли коронарный кровоток после проведения тромболизиса? А: с помощью пульсоксиметра В: больной улыбнулся и убежал С: только по данным ЭКГ D: клиника+экспресс-тест на тропонин или миоглобин+ЭКГ

Выполнено 135 тромболизисов за 2006 -2007 г. г. на ССМП г. Самары

Распределение пациентов по полу

У 65% человек был диагностирован инфаркт миокарда с зубцом Q с локализацией в различных областях левого желудочка У 35% человек – ОКС с подъемом сегмента ST над изолинией на 2 -4 мм в области левого желудочка

Время проведения тромболизиса от начала заболевания

Препараты, использованные у данной группы Тромболитик Антикоагулянты b-блокаторы Анальгетики Нитраты Оксигенотерапия Пуролаза по схеме Гепарин Клексан Внутрь Эгилок Дроперидол в/в Анальгин в/м Морфин 1%-1, 0 В/в изокет Аэрозоль нитроминт 0, 4 мг Чел.

Исходы лечения больных ОКС и ИМ при использовании тромболизиса Ø Ø Ø Улучшение наступило у 82% пациентов Отсутствие динамики было у 11% больных Летальный исход - у 7% больных (кардиогенный шок)

Оценка эффективности тромболизиса Клинически – улучшение субъективное или объективное n Экспресс-диагностика в динамике биохимических маркеров ОКС – Тропонина I и миоглобина (компания ACON, «Меди. Линк» ). n ЭКГ-мониторинг (регресс подъема сегмента ST на 30% и более от исходного, появление реперфузионных аритмий) n

Выводы: ü Догоспитальный этап является наиболее выгодным для проведения эффективного тромболизиса у больных с ОКС и ИМ, т. к. позволяет использовать принцип «золотого часа» ü Внедрение тромболизиса в условиях скорой медицинской помощи существенно улучшает прогноз больных с ИМ и ОКС, способствует уменьшению или полной ликвидации некроза миокарда, снижает количество осложнений в ранний и отдаленный периоды после ИМ

Каким способом на ДЭ проверить восстановился ли коронарный кровоток после проведения тромболизиса? А: с помощью пульсоксиметра В: больной улыбнулся и убежал С: только по данным ЭКГ D: клиника+экспресс-тест на тропонин или миоглобин+ЭКГ