«Как волка ни корми, он всё равно в лес смотрит» Поговорка «Не каждый частый стул называется поносом» Антонов Острые кишечные инфекции Антонов Павел Владимирович
Пути инфицирования • Алиментарный (кишечная инфекция или пищевое «отравление» ) • Водный • Контактный • Аутоинфекция Механизм передачи • Фекально-оральный
- - Особенности у детей неустойчивость процессов пищеварения и метаболизма, незрелость ферментных систем и реуляторных механизмов (например, незавершенность миелинизации нервных волокон), недоразвитость лимфоидного аппарата кишечника, быстрое всасывание токсинов, быстрая и яркая манифестация болезни.
Принципы классификации ОКИ По этиологии: • Вирусные (Rotavirus, Colicivirus, Astrovirus, Noro, Coxsackie, ECHO, Adenovirus et al) • Бактериальные ( Salmonella, Shigella, Vibrio cholerae, Escherichia, Staphylococcus, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium dificile, Mycobacterium tuberculosis ) • Грибковые ( Candida spp, ) • Протозойные (Cryptosporidia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli, Giardia lamblia) • Смешанной этиологии На практике примерно в половине случаев этиология ОКИ остается нерасшифрованной
Принципы классификации ОКИ По локализации воспалительных изменений: • Эзофагит • Гастрит • Энтерит (дуоденит, еюнит, илеит, ) • Колит • Смешанные: энтероколит, гастроэнтероколит и т. д.
Принципы классификации ОКИ • - По характеру воспалительных изменений: Катаральное Фибринозное (фибринозно-язвенное) <некротическое> <геморрагическое> <флегмонозное>
Этиология вирусных кишечных инфекций - ротавирусы; - вирусы группы Норуволк (Norwalk viruses); - кишечные аденовирусы; - астровирусы; - коронавирусы.
Ротавирусная инфекция Макроскопически - Слизистый экссудат в просвете - Набухание слизистой оболочки - Ярко-красный цвет слизистой оболочки
Ротавирусная инфекция - Микроскопически в желудке и кишечнике Полнокровие сосудов Отек слизистой оболочки Уплощение и десквамация эпителия Повышение количества межэпителиальных лейкоцитов Гиперсекреция слизи Инфильтрация слизистой оболочки лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами В эпителии и макрофагах вирусные частицы в виде колеса.
Заболевания, вызванные вирусами группы Норуволк Макроскопически: катаральный энтерит Микроскопически: - укорочение ворсинок, - гиперплазия крипт, - инфильтрация собственной пластинки лимфоцитами и нейтрофилами
Ротавирусный колит
Отек стенки кишки
Аденовирусный энтерит
Поражения тонкого кишечника при гриппе
Колиэнтероколит Группы патогенных эшерихий Escherichia: • Энтеропатогенные • Энтеротоксигенные • Энтероинвазивные • Энтерогеморрагические
Колиэнтероколит • Обычно у грудных детей, резко варьирует по частоте в разные периоды времени • Катаральный энтерит с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией • Наиболее типичные осложнения: стеатоз печени, аспирационная пневмония
Коли-инфекция Макроскопически - водянистое содержимое с беловатыми и зеленоватыми хлопьями, иногда с примесью крови. - максимальные изменения выявляются в подвздошной кишке. - толстая кишка визуально не изменена, либо с точечными кровоизлияниями - изъязвления слизистой оболочки размерами 0, 2 -2, 0 см, с плоскими краями и дном. - пневматоз, возникновение которого связано со способностью эшерихии к газообразованию в стенке кишки. - в редких случаях, когда эшерихии образуют веротоксин, развивается геморрагическое воспаление.
Коли-инфекция в желудке катаральный гастрит: - уплощение покровного эпителия, - дистрофические изменения эпителия желез, - лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью нейтрофилов.
Коли-инфекция Микроскопически в тонкой кишке, особенно в тощей и в подвздошной, - выраженные дистрофические и некробиотические изменения эпителия - десквамация эпителия в виде пластов - умеренный отек, - инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, эозинофилами и нейтрофилами в виде очаговых скоплений - изменения в толстой кишке выражены значительно слабее.
Колиэнтероколит
Иерсиниозы • Возбудители: Y. enterocolitica and Y. pseudotuberculosis • В тяжелых случаях протекает как генерализованная инфекция с типичным вовлечением червеобразного отростка и мезентериальных лимфатических узлов
Формы иерсиниоза • локализованная (энтерит, энтероколит в сочетании с мезентериальным лимфаденитом); • генерализованная (энтероколит в сочетании с септицемией и поражением внутренних органов).
Иерсиниоз Макроскопически: - терминальный катаральный или катарально-язвенный энтерит. - слизистая оболочка терминального отдела подвздошной кишки отечна, - просвет ее сужен, - в области гиперплазированных групповых лимфоидных фолликулов определяются округлые язвы.
Иерсиниоз микроскопически - в дне язв находят иерсинии и полиморфно-ядерные лейкоциты - инфильтрация всех слоев стенки кишки нейтрофилами, мононуклеарными клетками, эозинофилами, плазматическими клетками - герминативные центры лимфоидных фолликулов увеличиваются
Иерсиниоз микроскопически - распад лимфоцитов - эпителиоидная трансформация клеток фолликулов и гистиоцитов собственной пластинки слизистой оболочки, в центральной части гранулем распадающиеся нейтрофилы, единичные гигантские клетки типа Лангханса - флегмонозный аппендицит.
Иерсиниоз микроскопически - лимфатические узлы увеличиваются в 10 -30 раз - спаяны в пакеты - ткань инфильтрирована полиморфноядерными лейкоцитами, эозинофилами, гистиоцитами. - микроабсцессы, окруженные активными макрофагами. - Среди эпителиоидных клеток могут быть гигантские клетки типа Лангганса.
Осложнения иерсиниоза В раннем периоде болезни - перфорация язв кишечника с развитием перитонита, - желтуха, - пневмония. В позднем периоде - полиартрит, - узловая эритема, - синдром Рейтера (уретрит, артрит, конъюнктивит), - миокардит.
Иерсиниоз
Псевдомоноз макроскопически - желудок пустой или с небольшим количеством мутной жидкости, слизистая оболочка набухшая, синюшно-красная, точечные кровоизлияния. - тонкая кишка расширена, переполнена желто-зеленой жидкостью, часто с кровью и слизью. Слизистая оболочка преимущественно на вершинах складок темно-красного цвета, нежные пленчатые наложения.
Псевдомоноз макроскопически в толстой кишке грязно-зеленые полужидкие массы и обрывки пленок фибрина с гнилостным запахом. Слизистая оболочка темно-красная с темно-зелеными пленками фибрина до 1, 5 мм толщиной.
Псевдомоноз микроскопически - в желудке полнокровие и гиперсекреция слизи - в тонкой кишке серозная жидкость, лейкоциты, слущенный эпителий, скопления возбудителя, в подвздошной кишке - фибрин. Эпителий на вершинах складок десквамируется. Строма отечная, полнокровная, мелкие кровоизлияния, выражена инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами, гистиоцитами.
Псевдомоноз микроскопически толстая кишка на поверхности содержит клеточный детрит, распадающиеся нейтрофилы, фибрин. Эпителий некротизирован, в криптах гнойный экссудат. Строма отечная, полнокровная, мелкие кровоизлияния, выражена инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами, гистиоцитами.
Псевдомоноз кишечника
Стафилококковая инфекция гастроэнтероколит Макроскопически - желудок и кишечник расширены, - в просвете зеленовато-желтая жидкость с комочками слизи, иногда с прожилками крови. - Слизистая оболочка набухшая, полнокровная с серыми отрубевидными налетами или фибринозно-гнойными наложениями.
Стафилококковая инфекция гастроэнтероколит Микроскопически - некроз эпителия на вершинах ворсин - отек слизистой и частично подслизистой оболочек - в очагах некроза колонии стафилококков - инфильтрация нейтрофилами.
Стафилококковая инфекция энтероколит • Макроскопически в просвете большое количество желто-коричневой жидкости с газом и комочками слизи. Складки слизистой оболочки утолщены, с грязнозелеными пленчатыми наложениями. • Микроскопически эрозии, стенки которых представлены некротизированной тканью, колонии стафилококков, распадающиеся нейтрофилы.
Кандидоз пищевода
Холера Макроскопически серозногеморрагический энтерит: просвет кишки резко расширен, переполнен бесцветной или розоватой жидкостью, иногда слегка окрашенной желчью (как рисовый отвар). Стенка кишки набухшая, отечная, с множественными точечными кровоизлияниями.
Холера Микроскопически преобладают резкий отек, в том числе внутриклеточный, и полнокровие, мелкие кровоизлияния. Инфильтрация преимущественно лимфоцитами и плазмоцитами. Дистрофия эпителиальных клеток. К энтериту может присоединиться серозный или серозно-геморрагический гастрит.
Холера. Внекишечные изменения - резко выраженное трупное окоченение (“поза гладиатора”) - кожа «гусиная» : сухая, морщинистая, особенно на пальцах рук (“руки прачки”) - мышцы сухие, темно-красные - кровь в венах густая и темная - селезенка уменьшается, капсула ее морщиниста, фолликулы атрофичны, гемосидероз пульпы. - в печени дистрофия гепатоцитов и очаговые некрозы паренхимы - в почках некроз эпителия извитых канальцев - в миокарде, головном мозге дистрофические и некробиотические изменения.
Холера • Обычно вызывают генерализованные (часто госпитальные) инфекции преимущественно у детей , особенно раннего возраста • Для доказательства их этиологической роли необходимо иметь результаты количественных бактериологических исследований, знание их патогенных свойств и динамики антителообразования в крови
Гиардиаз (лямблиоз) Лямблии размножаются в тонкой кишке, иногда в большом количестве, вызывая раздражение слизистой оболочки (серозный энтерит) В экскрементах трофозоитная Giardia lamblia имеет грушевидную форму с двумя ядрами, напоминающую набросок карикатурного изображения. При гистологическом исследовании срезов 12 -ти перстной кишки обнаруживают серповидные трофозоиты, которые имеют вогнутый диск, с помощью которого прикрепляются к поверхности микроворсин эпителиальных клеток.
Гиардиаз (лямблиоз) Лямблии, располагаются в просвете кишечника и в глубине слизистой оболочки. Энтероколит с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки и дистрофическими, деструктивными изменениями эпителиальных клеток, атрофия ворсинок, гиперплазия лимфоидных фолликулов. В слизистой оболочке желчного пузыря отек, десквамация эпителия и фибринозные наложения. Могут быть мелкие абсцессы в печени с последующим развитием цирроза.
Амебиаз • Этиология – entamoeba histolytica. • Заражение алиментарным путем. • отек, некроз и последующие язвы, часто в слепой кишке, в толстой и реже в подвздошной. • Участки некроза выбухают над поверхностью слизистой оболочки, окрашены в грязно-серый или зеленоватый цвет. При образовании язвы края ее становятся подрытыми и нависают над дном (амфорные язвы) • Микроскопически амебы находятся на границе между омертвевшими и сохранившимися тканями, воспалительная реакция очень слаба. Она возникает лишь присоединении инфекционных осложнений.
Амебиаз
Распространенность брюшного тифа в мире, включая области с преобладанием устойчивых штаммов
Брюшной тиф • 1. 2. 3. 4. Морфологические изменения в пейеровых бляшках Гиперплазия ( «мозговидное набухание» ) Некроз и язвообразование Очищение язв Заживление язв
Брюшной тиф Другие важные поражения (некротические или с формированием преимущественно макрофагальных гранулем) • Печень • Селезенка • Мезентериальные лимфатические узлы • Желчный пузырь • Суставы • Мягкие мозговые оболочки • Мышцы живота
Брюшной тиф Наиболее частые причины смерти • Токсический шок • Перфоративный перитонит • Пневмонии
Мозговидное набухание и некроз пейеровых бляшек
«Чистые язвы» и перфорация дна язвы
Брюшной тиф
Изменения в брыжеечном лимфатическом узле при брюшном тифе
Резкое преобладание макрофагов и уменьшение содержания дендритных клеток в брыжеечном лимфатическом узле при брюшном тифе CD 68 CD 23
Брюшной тиф
Брюшной тиф
Сальмонеллезы • Сальмонеллезы – Различные штаммы of S. enteritidis – Гастроинтестинальные, септические или тифоидные формы – Пищевая или госпитальная инфекция
Сальмонеллезы Структурные изменения • Катаральный энтерит с увеличением пейеровых бляшек • Возможная гематогенная диссеминация с поражением брыжеечных лимфатических узлов, селезенки, печени, мягких мозговых оболочек, суставов и др.
Сальмонеллез
Дизентерия Наиболее важные возбудители • Shigella dysenteriae • Shigella flexneri • Shigella sonnei
Формы (стадии) дизентерии. • • Катаральная Фибринозно-некротическая Язвенная Заживление
Катаральная форма дизентерии Макроскопическая картина: - набухание, гиперемия, кровоизлияния в слизистой - полужидкие или кашицеобразные массы со слизью, иногда с прожилками крови - отрубевидные наложения и поверхностный некроз. Микроскопическая картина: - первые часы болезни: нарушение микроциркуляции - вторые-третьи сутки болезни: лейкоцитарная инфильтрация слизистой и подслизистого слоев - некрозы на 13 слизистой, мелкие язвочки - гиперплазия лимфоидных фолликулов. Исход: полное восстановление через 2 -4 недели.
Фибринозно-некротическая форма дизентерии Макроскопическая картина: - грязно-серые наложенния на слизистой - утолщение и отек слизистой. Микроскопическая картина: - фибринозно-лейкоцитарный экссудат, некроз слизистой до подслизистого слоя - мощная лимфо-нейтрофильная инфильтрация. Эта форма болезни через две недели переходит в язвенную форму.
Язвенная форма дизентерии - Глубокие язвенные дефекты, достигающие мышечного слоя. - Язвы имеют неправильную форму. - В тяжелых случаях они настольно многочисленны, что между ними остаются только островки слизистой.
Заживление при дизентерии - Идет медленно с образованием грануляционной ткани, кист и полостей, заполненных гноем и микробами. - Длительность заживления может достигать 6 - 8 месяцев. - Часто болезнь принимает хроническую форму. Исход – рубцевание, деформации, стенозирование.
Осложнения Кишечные: - прободение - кровотечение - стеноз. Внекишечные: - пневмония - отит - абсцессы печени - гепатит - пиелит - нефрит.
Особенности дизентерии у детей - чаще катаральные формы часто интоксикация головного мозга алиментарно-диспептический токсикоз, отиты и пневмония в раннем возрасте - выпадение прямой кишки - энцефалопатия, психические расстройства и инфантилизм.
Дизентерия
Дизентерия
Дизентерия
Дизентерия
Дизентерия