Как помочь ребенку с обструктивным синдромом на этапах

Как помочь ребенку с обструктивным синдромом на этапах от дома до стационара? Копылов Е. Н. МУЗ ДГБ № 9 ИБО зав. отд.

Кто обращается за неотложной помощью по поводу затрудненного дыхания ? Царькова С. А. , 2007

Клиника БОС у детей ® Экспираторная одышка ® Свистящие дистанционные хрипы на выдохе ® Вздутие грудной клетки ® Участие вспомогательных мышц в акте дыхания ® Сухие свистящие, в динамике влажные хрипы

Что должен знать врач, оказывая помощь ребенку с обструктивным синдромом ?

Причины бронхиальной обструкции Крупные дыхательные пути Мелкие и средние дых. пути Опухоль Инородное тело Стеноз Увеличенные л/узлы Слизь Гипертрофия мышц Спазм Отек Гипертрофия желез Перибронхиальное воспаление

90% - в основе генеза острой обструкции верхних и нижних дыхательных путей лежат единые механизмы ВОСПАЛЕНИЕ отек спазм гиперсекреция

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА ВОСПАЛЕНИЕ РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА ПОВРЕЖДЕНИЕ РЕСНИТЧАТОГО ЭПИТЕЛИЯ СНИЖЕНИЕ ЭВАКУАТОРНОЙ ФУНКЦИИ МЕРЦАТЕЛЬНОГО ЭПИТЕЛИЯ ГИПЕРПРОДУКЦИЯ СЛИЗИ ПОВЫШЕНИЕ ВЯЗКОСТИ И СНИЖЕНИЕ ТЕКУЧЕСТИ СЕКРЕТА СНИЖЕНИЕ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА

Чем старше ребенок, тем чаще в генезе бронхиальной обструкции преобладает спазм гладкой мускулатуры бронхов бронхоспазм отек гиперсекрец ия

Возрастные особенности респираторной системы пациента Аденовирусы Коронавирусы Вирусы гриппа Парагриппа вирусы РС- вирусы Риновирусы Энтеровирусы Атипичная бактериальная флора БОС АТОПИЯ

Роль вирусной инфекции в развитии бронхоспазма у детей Селективное повреждение М 2 холинорецепторов при вирусных инфекциях приводит к гиперреактивности и 1. Gross, 1988 бронхоспазму

Атопия ® Персональная и/или семейная предрасположенность, обычно в детстве или подростковом возрасте, к развитию сенсибилизации и продукции Ig. Eантител в ответ на обычную экспозицию аллергенов ® World Allergy Organization Guidelines for prevention of allergy and allergic asthma. //Allergy Clin. Immunol. Int. -2004. -Vol. 16. -№ 5. -P. 176 -183

Частота встречаемости сенсибилизации к клещам домашней пыли у детей г. Владивосто (Суровенко Т. Н. , 2004) Р<0. 05 Р<0. 001

Характеристики сенсибилизации у пациентов с аллергопатологией дыхательных путей Поливалентная сенсибилизация -54, 38± 4, 91% D. pteronyssinus - 60, 2 ± 2, 6 % D. farinae - 46, 1± 2, 7% T. putrescentiae 13, 4± 1, 7% Моновалентная сенсибилизация -26, 38± 4, 91% D. pteronyssinus- 13, 9± 1, 7% D. farinae – 6, 8± 1, 27% Т. putrescentiae -3, 03± 0, 86%

Иммунное реагирование плода

Экспозиция аэроаллергенов ® При высокой бытовой экспозиции клещей домашней пыли ребенка 1 года жизни риск развития БА повышается в 5 раз независимо от семейного анамнеза ® Высокая бытовая экспозиция других аллергенов (особенно дом. животных) в 1 год жизни также вызывает сенсибилизацию

Иммунологическое «окно» ® Возраст ребенка до 2 лет: Наибольшая эффективность иммунологических влияний и снижения экспозиции аллергенов ® Munir A. , Kjellman M. and Bjorkstein B. Exposure to indoor allergens in early infancy and sensitization //J. Allergy Clin Immunol. -1997. - Vol. 100. - P. 177 -188.

В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫМ МЕТОДОМ КУПИРОВАНИЯ ОСТРОЙ ОБСТРУКЦИИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Федеральное руководство по использованию лекарственных средств ГКС Муколитики, холинолитики В 2 -агонисты, М-холинолитики, теофиллины Отек Гиперкриния Бронхоспаз м

Навыки и умения врача при оказании помощи при БОС ® Применение небулайзера или ингалятора с дозатором для бронхолитической терапии ® пикфлоуметрия и оценка результатов ® Пульсоксиметрия (не всегда обязательна в амбулаторных условиях) ® Умение обучить пациентов пользова-нию небулайзером и дозированным ингалятором ® ® Рук-во американской академии педиатрии, 1998

Догоспитальный этап Госпитальный этап Амбулаторный этап Оксигенотерапия. Повторная доза β 2 агониста или сочетания с Мхолинолитиком через небулайзер При неэффективности – системные кортикостероиды (дексаметазон 0, 5 0, 75 мк/кг или преднизолон 3 -5 мг/кг, в/м). Отхаркивающие средства. Симпатомиметик через небулайзер. При отсутствии эффекта – стероиды в/м (дексаметазон 0, 5 -0, 75 мк/кг или преднизолон 3 -5 мг/кг), эуфиллин в/в капельно. Поддерживающая терапия – симпатомиметик через небулайзер. Массаж. Постуральный дренаж. Возможна ИВЛ. После купирования БОС – лазолван. Антибиотики по Общий анали крови, мочи. Газы крови, КЩС, электролиты. По показаниям – рентгенография органов грудной клетки. СМП Вызов бригады СМП. При t тела выше 38ºС – препараты, содержащие парацетамол. Агонисты β 2 -адрено-рецепторов в Аэрозоле в сочетании с М-холинолитиками, парентерально или внутрь. ГКС – (преднизолон – 1 -2 мг/кг/доза в/в, в/м или будесонид через небулайзер) Госпитализация. Объем обследовани

Неотложная помощь при БОС – В 2 -агонисты короткого действия ® Расслабляют гладкую мускулатуру бронхов ® Улучшают координированное движение ресничек мерцательного эпителия – стимулируют мукоцилиарный транспорт

Холинэргический тонус является преобладающим контролирующим фактором нормальной физиологии легких Глоточные и пищеводные афферентные волокна

Холинолитики при БОС ® Снимают отек ® Уменьшают слизеообразование ® Наиболее эффективны при БОС вследствие инфекционного воспаления

Беродуал® Потенцированный эффект Применение комбинированного препарата приводит к более значительному улучшению функции легких

Беродуал® Частота госпитализаций, % В два раза снижается риск госпитализации в случае обострения бронхиальной астмы при использовании комбинированного препарата М-холинолитик + b 2 -агонист 1 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 М-холинолитик + b 2 -агонист; n=88 b 2 -агонист; n=92 1. Rodrigo G. J. , et al Am. J Respir Crit Care Med Vol 161 pp 1862 - 1868, 2000

Небулайзерная терапия предпочтительна при выборе метода доставки лекарства при БОС

Легочная депозиция (при правильной технике ингаляции) От 50 % MDI - до 21 % DPI - до 29 %

Компрессорные небулайзеры OMRON CX 3 OMRON CXPro

Ультразвуковой небулайзер

Электронно-сетчатый Omron Micro. AIR U 22

Препараты, применяемые в небулайзерах Стандартные растворы для небулайзерной терапии Компре ссорны е УЗвые Электронн о-сетчатый М-холинолитики: ипратропиум бромид(Атровент) + + + В 2 -адреномиметики: сальбутамол, фенотерол + + + Комбинированные препараты: беродуал + + + Ингаляционные кортикостероиды: пульмикорт + - + Антибиотики, антисептики: гентамицин, диоксидин, фурацилин + - - Муколитики: лазолван, ацетилцистеин + + + Интерферон человеческий лейкоцитарный + ? + Физиологический раствор + + +

Не рекомендуется применять через небулайзер: ® Сборы трав, домашние настои, отвары ® Препараты, не имеющие ингаляционных форм (субстрата прямого воздействия на слизистой дыхательных путей) - метилксантины (эуфиллин и др. ) - антигистаминные препараты (димедрол и др. ) - системные ГКС (гидрокортизон, преднизолон и др. ) ® Эфирные масла, вязкие субстанции

Бронхолитики для небулайзерной терапии ® Беротек 1 -1, 5 мл ® Беродуал 1 -1, 5 мл ® Атровент -1, 5 мл ® Вентолин 2 мл в небулах ® Сальбутамол 2 мл

Другие препараты для небулайзерной терапии ®Лазолван 2 -3 мл ® Пульмикорт – 1 мл

Эффективность Беродуала в зависимости от способа введения (Малахов А. Б. , 2006) НЕБУЛАЙЗЕР ДАИ До лечения После лечения Разница достоверна

Частота госпитализации детей на фоне внедрения небулайзерной терапии Малахов А. Б. 2000 г.

Комбинированная терапия ® Бронхолитический эффект комбинации бета 2 агонистов с ипратропиума бромидом лучше чем применении одного препарата (уровень доказательности В) ® Назначается до метилксантинов ® Сочетается с низкой частотой (уровень доказательности А) ® Значительно улучшает ОФВ 1 (уровень доказательности В) госпитализации и ПСВ GINA 2002

В 2 -АГОНИСТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ ПРИ БОС - ? ? ® Сальметерол 25 мкг/д-60 (с 4 лет) ® Серетид 50/250 мкг ® Формотерол 12 мкг/д-60 ( с 6 лет) ® Симбикорт 4, 5 мкг/ 160 мкг

Мнимое благополучие в астме ® Повышение смертности при БА применении сальметерола было показано с высокой точностью. Результаты более мелких исследований с формотеролом показывают сходные результаты. Поэтому результаты исследований безопасности сальметерола должны быть отнесены к безопасности формотерола, пока не будет доказано обратное. ® J. Hasford and J. C. Virchow. Eur Respir J 2006, 28, 900 -902

Механизмы прогрессирования БА: Перестройка бронхиального дерева (Remodelling) Увеличение числа бокаловидных клеток Гиперплазия желез слизистой оболочки Метаплазия эпителия (P. Jeffery, 1998 ) Гиперплазия и гипертрофия гладких мышц бронхов (P. Jeffery, 1998 )

® Таким образом, применение антихолинергических бронхолитиков (атровент, беродуал) является наиболее оптимальным для восстановления бронхиальной проходимости при бронхообструктивном синдроме любой этиологии с точки зрения эффективности, переносимости безопасности и

Алгоритм неотложной терапии обструктивного синдрома Ингаляции β 2 агонистов (ДАИ через спейсер) Нет эффекта Холинолитики через небулайзер + 2, 4% эуфиллин 4 -5 мг/кг Малое действие Оптимальное действие Добавить холинолитические препараты через небулайзер Оставить дома. Продолжить прием бронхолитиков каждые 4 -6 часов в течение 24 -48 часов Недостаточный эффект Госпитализация в стационар общего профиля Пульмикорт 0, 5 мг- 1, 0 мл через небулайзер и/или стероиды 1 -2 мг/кг продолжить инфузии эуфиллина Госпитализация в отделение реанимации

Можно ли внедрить стандарты на практике ? Необходимо: 1. Оснащение бригад СМП, стационаров, поликлиник небулайзерами, ДАИ, лекарственными средствами 2. Непрерывное обучение средних медработников врачей и

Фельдшерско-акушерский пункт ® Спейсер маской с лицевой ® Беродуал, сальбутамол, атровент, беклометазон ДАИ ® Преднизолон в ампулах

Машина СМП ® Спейсер с лицевой маской ® Небулайзер ® Аппарат для оксигенотерапии ® пульсоксиметр ® Беродуал, сальбутамол, беротек, атровент ДАИ + растворы ® Преднизолон в ампулах

Участковая больница ® Спейсер с лицевой маской ® Небулайзер ® Аппарат для оксигенотерапии ® пульсоксиметр ® Беродуал, сальбутамол, беротек, атровент ДАИ + растворы ® Преднизолон в ампулах ® Муколитики и мукокинетики в рре и табл.

Центральная районная б-ца ® ® ® Спейсер с лицевой маской Небулайзер Аппарат для оксигенотерапии Пульсоксиметр инфузомат Беродуал, сальбутамол, беротек, атровент ДАИ + растворы ® Преднизолон в ампулах ® Эуфиллин в ампулах ® Муколитики (амброксол, АЦЦ) ®

Успехов Вам!