«Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб 12 перстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки – затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред, так и поджелудочная железа: «Прекрасна как ангел небесный, как демон коварна и зла…» ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Северный государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии Дуберман Б. Л. 2003 г.
Предисловие к проблеме (по материалам IX Всероссийского съезда хирургов Волгоград, 2000 год) ü Острый панкреатит, занимает третье место в структуре ургентных хирургических больных ü Очаги панкреонекроза подвергаются инфицированию в 40 -70% случаев ü Общая летальность при ОДП 15 -45% ü Гнойные осложнения в 80% являются ведущей причиной летальности при ОДП ü Летальность при гнойном панкреатите 45 -60% - абсцесс поджелудочной железы 12 -15% - гнойный оментобурсит 30 -40% - забрюшинная флегмона 70 -80% 2
АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 4
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Ø Инкреторная функция n Альфа клетки – глюкагон и липокаин n Бетта клетки – инсулин n D – клетки – гастрин, панкреатический полипептид и соматостатин – снижают секрецию ПЖ 5
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 6
7
ЭТИОЛОГИЯ 8
9
10
КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА IX Всероссийского съезда хирургов Волгоград, 20 -22 сентября 2000 год 11
КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА IX Всероссийского съезда хирургов Волгоград, 20 -22 сентября 2000 год 12
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР РАЗРЫВ ДУКТОАЦИНАРНЫХ СОЕДИНЕНИЙ ПОПАДАНИЕ СЕКРЕТА В ИНТЕРСТИЦИАЛЬНУЮ ТКАНЬ ФОСФОЛИПАЗА А ЛИПАЗА ТКАНЕВАЯ ЛИПАЗА ЛИПОЛИТИЧЕСКИЙ НЕКРОБИОЗ ПАНКРЕОЦИТОВ НАКОПЛЕНИЕ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В ПАНКРЕОЦИТАХ И СДВИГ р. Н ДО 3, 5 – 4, 5 ТРИПСИН АКТИВАЦИЯ ЦИТОКИНОВОГО КАСКАДА ПАНКРЕОНЕКРОЗ ТРИПСИНОГЕН ЭЛАСТАЗА ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЙ НЕКРОБИОЗ ПАНКРЕОЦИТОВ СЕРОТОНИН ГИСТАМИН КАТЕХОЛАМИНЫ ПЕРИФОКАЛЬНАЯ КЛЕТОЧНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ КАЛЛИКРЕИНКИНИНОВАЯ СИСТЕМА НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ И ЛИМФЫ: ПЛАЗМОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ОТЕК, СЛАДЖИРОВАНИЕ, МИКРОТРОМБОЗЫ ПЛАЗМИНОВАЯ ТРОМБИНОВАЯ СИСТЕМА ДЕСТРУКЦИЯ МИКРОСОСУДОВ И СОЕ- ДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, РАСПРОСТРАНЕННЫЕ 13 КРОВОИЗЛИЯНИЯ
ПОЛИОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) ЛЕГКИЕ ЖКТ НЕРВНАЯ СИСТЕМА ССС ПОН ПЕЧЕНЬ ПОЧКИ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА КАК МИШЕНЬ КАК ИСТОЧНИК ü ВОСПАЛЕНИЕ ü ИШЕМИЯ ü БЛОКАДА ХОЛЕДОХА ü ВОСПАЛЕНИЕ ü ПРОДУКЦИЯ МИОКАРДИАЛЬНОГО ФАКТОРА (ПДФ) 14
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 15
16
17
18
19
20
21
22
Эхографическая картина нормальной ПЖ 1 - печень; 2 - головка ПЖ; 3 тело поджелудочной железы; 4 Вирсунгов проток; 5 - хвост ПЖ; 6 -верхняя брыжеечная артерия; 7 - нижняя полая вена; 8 - аорта; 9 - селезеночная вена; 10 желчный пузырь; 11 позвоночник. Косое сканирование в эпигастральной области 23
Эхографическая картина диффузной формы ОП. Контуры ПЖ неровные, четкие. Общая эхогенность ткани снижена за счет выраженного отека, эхоструктура однородная. Размеры железы диффузно увеличены. Проток расширен до 2 -3 мм (отмечен стрелкой). Эхографическая картина гнойного оментобурсита, в проекции тела и хвоста ПЖ полостное образование больших размеров 24
Фиброгастродуоденоскопия с осмотром Фатерова сосочка, а при необходимости с эндоскопической папиллотомией показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом выявления расширенного в диаметре общего желчного протока, по данным УЗИ 25
26
Лапароскопия Точно верифицированный диагноз первичного панкреатита снимает вопрос о необходимости лапаротомии и становиться отправной точкой для реализации концепции закрытого ( «консервативного» ) ведения ОП путем развертывания опережающего темпа интенсивной терапии в условиях ОРИТ. На этой основе формируется тактика всех участников комбинированного лечения: хирурга, эндоскописта, специалистов по лучевой диагностике, эфферентолога, лаборанта, анестезиолога и реаниматолога. 27
28
Хронический панкреатит. Абсцесс головки поджелудочной железы Острый панкреатит. Смешанный панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства 29
30
üУльтразвуковая эндоскопия 31
Принципиальные вопросы организации помощи при остром деструктивном панкреатите ü Развитие комплексной экспресс-диагностики формы, течения и осложнений ОП (лаборатория, УЗД, эндоскопия, КТ) ü Концептуальное единство действий хирурга, эндоскописта и анестезиолога-реаниматолога на основе предпочтения консервативной терапии первичного ОП в условиях ОРИТ ü Развитие эндоскопических и малоинвазивных лечебных технологий ü Развитие интраи экстракорпоральных дезинтоксикационных технологий ü Своевременная диагностика и хирургическое лечение гнойных осложнений как традиционными, так и 32 закрытыми методами
Основные направления и методы комплексной терапии ОП ü ПРАВИЛО ЧЕТЫРЕХ КАТЕТЕРОВ: - катетеризация центральной вены; - зондирование желудка и санация ЖКТ; - катетеризация эпидурального пространства; - катетеризация мочевого пузыря. ü Создание функционального покоя ПЖ с контролем желудочной тонометрии: режим голода и жажды, эвакуация (постоянная или дробная) застойного содержимого желудка. ü Восстановление гемодинамики, регидратация, коррекция нарушений ВЭБ, ОЦК, КЩС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода к тканям: (первые 6 - 24 часа); 33
ü Купирование болевого синдрома: катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 7 -Th 8, проведение продленной эпидуральной анальгезии (лидокаин, фентанил, клофелин; морфин(? !)). - аутоаналгезия 34
ü Блокада секреторной функции ПЖ - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол): отсутствуют доказательные данные эффективности этих препаратов при панкреонекрозе; - антиметаболиты (5 -фторурацил в дозе 10 мг/кг): однократно, реже двукратно в острейшую стадию панкреатогенной токсемии; - даларгин (5 -лейэнкефалин) в дозе 5 -6 мг/сутки: в течении 3 -5 суток; угнетает панкреатическую и желудочную секрецию, способствует регенерации тканей ПЖ; обладает анальгетическим, антигипоксическим и гепатопротекторным действием; - блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов; - ингибиторы протонной помпы; - октреотид (сандостатин) 300 -500 мкг в сутки п/к или в/в. 35
ü Детоксикация Методы детоксикации при остром деструктивном панкреатите Интракорпоральные: Экстракорпоральные: • Форсированный диурез • Плазмаферез • Дренирование ГЛП • Гемосорбция • Перитонеальный диализ • Плазмасорбция • Деконтаминация и санация ЖКТ • Гемодиализ • Энтеросорбция • Фотомодификация 36
Показания к назначению ОКТРЕОТИДА при панкреонекрозе: 1. Период гемодинамических нарушений Максимально раннее назначение ОКТРЕОТИДА способствует быстрому купированию явлений ферментной токсемии. 2. Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов. Использование ОКТРЕОТИДА в этой фазе заболевания направлено на профилактику прогрессирования панкреонекроза и развития острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ. 3. Период постнекротических и гнойных осложнений. Путем снижения энзиматической активности и уменьшения количества секрета поджелудочной железы, ОКТРЕОТИД позволяет снизить количество отделяемого из свищей, что приводит их быстрому закрытию (10 -12 дней).
ü Профилактика и борьба ДВС-синдрома. ü Антибактериальная иммунокоррекцией. профилактика и терапия с Пути проникновения инфекции в ПЖ ü Блокада энтерального питания ü Дистрофия и десквамация энтероцитов ü Восходящая колонизация толстокишечной флорой тонкого кишечника ü Транслокация энтерогенной инфекции ü Проникновение в очаги некроза лимфогенным, гематогенным путем и через протоковую систему ПЖ ü Нозокомиальная инфекция (? ) ü Нарушение асептики 38
Профилактика и лечение гнойных осложнений ОП системная антибиотикотерапия ü Катетеризация брюшной аорты до уровня Th 11 -Th 12 или селективная катетеризация чревного ствола (tr. coelacus) внутриартериально или внутривенно перфузором (? ? ? ) ü Эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия с первых суток диагностики ОДП Первая линия – максипим 3 -4 г + метронидазол 1, 5 г Вторая линия – сульперазон, тиенам / меронем 2 -4 г Дополнительные линии – защищенные пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин). 39
Профилактика и лечение гнойных осложнений ОП Селективная деконтаминация кишечника I режим ü полимиксин В 400 мг ü гентамицин/ тобрамицин 160 -240 мг ü амфотерицин 100 мг/ нистатин 2 млн II режим ü пефлоксацин (абактал LEK ) 800 мг ü флюконазол 100 мг Техника ü через назоинтенстинальный зонд в 2 порции, смешивая с препаратами для лаважа тонкого кишечника (р-р Рингера 400, 0 – 800, 0, реополиглюкин 400, 0, мафусол 400, 0) Длительность ü 3 - 5 дней до восстановления эффективного зондового или энтерального питания 40
ü Восстановление функции ЖКТ ü Энергетическая поддержка: - полное парентеральное питание из расчета не менее 2, 5 -3 тыс. ккал в течении 3 -5 суток до восстановления полноценного зондового питания; - эндоскопическое проведение назогастрального зонда на 50 -70 см за пилородуоденальную зону для декомпрессии, лаважа и искусственного питания; ü Хирургическое лечение панкреонекроза 41
ü Хирургическое лечение панкреонекроза Показания: гнойные осложнения острого панкреатита - острый деструктивный холецистит - неясный диагноз Доступы: срединная лапаротомия 42
üХирургическое лечение панкреатита n люмботомия с резекцией 11 -12 ребер n Эндоскопические и малоинвазивные вмешательства 43
Динамика при малоинвазивном чрескожном лечении абсцесса поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования 1 – хвост ПЖ 2 – полостное образование с перифокальным уплотнением 1 – тело ПЖ, 2 – дренажная трубка, * - стрелкой указана остаточная полость 44