Скачать презентацию Как нежная пантера уложила она голову в Скачать презентацию Как нежная пантера уложила она голову в

Панкреатит.ppt

  • Количество слайдов: 44

 «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб 12 перстной кишки, распластала тонкое «Как нежная пантера, уложила она голову в изгиб 12 перстной кишки, распластала тонкое тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост беспечно отклонила в ворота селезенки – затаившийся красивый хищник, который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред, так и поджелудочная железа: «Прекрасна как ангел небесный, как демон коварна и зла…» ОСТРЫЙ ДЕСТРУКТИВНЫЙ ПАНКРЕАТИТ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ Северный государственный медицинский университет Кафедра факультетской хирургии Дуберман Б. Л. 2003 г.

Предисловие к проблеме (по материалам IX Всероссийского съезда хирургов Волгоград, 2000 год) ü Острый Предисловие к проблеме (по материалам IX Всероссийского съезда хирургов Волгоград, 2000 год) ü Острый панкреатит, занимает третье место в структуре ургентных хирургических больных ü Очаги панкреонекроза подвергаются инфицированию в 40 -70% случаев ü Общая летальность при ОДП 15 -45% ü Гнойные осложнения в 80% являются ведущей причиной летальности при ОДП ü Летальность при гнойном панкреатите 45 -60% - абсцесс поджелудочной железы 12 -15% - гнойный оментобурсит 30 -40% - забрюшинная флегмона 70 -80% 2

АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3 АНАТОМО – ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 3

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 4 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 4

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Ø Инкреторная функция n Альфа клетки – глюкагон и ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Ø Инкреторная функция n Альфа клетки – глюкагон и липокаин n Бетта клетки – инсулин n D – клетки – гастрин, панкреатический полипептид и соматостатин – снижают секрецию ПЖ 5

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 6 ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЕ 6

7 7

ЭТИОЛОГИЯ 8 ЭТИОЛОГИЯ 8

9 9

10 10

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА IX Всероссийского съезда хирургов Волгоград, 20 -22 сентября КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА IX Всероссийского съезда хирургов Волгоград, 20 -22 сентября 2000 год 11

КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА IX Всероссийского съезда хирургов Волгоград, 20 -22 сентября КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА IX Всероссийского съезда хирургов Волгоград, 20 -22 сентября 2000 год 12

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР РАЗРЫВ ДУКТОАЦИНАРНЫХ СОЕДИНЕНИЙ ПОПАДАНИЕ СЕКРЕТА В ИНТЕРСТИЦИАЛЬНУЮ ТКАНЬ ФОСФОЛИПАЗА А ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЭТИОЛОГИЧЕСКИЙ ФАКТОР РАЗРЫВ ДУКТОАЦИНАРНЫХ СОЕДИНЕНИЙ ПОПАДАНИЕ СЕКРЕТА В ИНТЕРСТИЦИАЛЬНУЮ ТКАНЬ ФОСФОЛИПАЗА А ЛИПАЗА ТКАНЕВАЯ ЛИПАЗА ЛИПОЛИТИЧЕСКИЙ НЕКРОБИОЗ ПАНКРЕОЦИТОВ НАКОПЛЕНИЕ ЖИРНЫХ КИСЛОТ В ПАНКРЕОЦИТАХ И СДВИГ р. Н ДО 3, 5 – 4, 5 ТРИПСИН АКТИВАЦИЯ ЦИТОКИНОВОГО КАСКАДА ПАНКРЕОНЕКРОЗ ТРИПСИНОГЕН ЭЛАСТАЗА ПРОТЕОЛИТИЧЕСКИЙ НЕКРОБИОЗ ПАНКРЕОЦИТОВ СЕРОТОНИН ГИСТАМИН КАТЕХОЛАМИНЫ ПЕРИФОКАЛЬНАЯ КЛЕТОЧНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИЯ КАЛЛИКРЕИНКИНИНОВАЯ СИСТЕМА НАРУШЕНИЯ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ КРОВИ И ЛИМФЫ: ПЛАЗМОГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ОТЕК, СЛАДЖИРОВАНИЕ, МИКРОТРОМБОЗЫ ПЛАЗМИНОВАЯ ТРОМБИНОВАЯ СИСТЕМА ДЕСТРУКЦИЯ МИКРОСОСУДОВ И СОЕ- ДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ, РАСПРОСТРАНЕННЫЕ 13 КРОВОИЗЛИЯНИЯ

ПОЛИОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) ЛЕГКИЕ ЖКТ НЕРВНАЯ СИСТЕМА ССС ПОН ПЕЧЕНЬ ПОЧКИ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА КАК ПОЛИОРГАННАЯ ДИСФУНКЦИЯ (НЕДОСТАТОЧНОСТЬ) ЛЕГКИЕ ЖКТ НЕРВНАЯ СИСТЕМА ССС ПОН ПЕЧЕНЬ ПОЧКИ ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА КАК МИШЕНЬ КАК ИСТОЧНИК ü ВОСПАЛЕНИЕ ü ИШЕМИЯ ü БЛОКАДА ХОЛЕДОХА ü ВОСПАЛЕНИЕ ü ПРОДУКЦИЯ МИОКАРДИАЛЬНОГО ФАКТОРА (ПДФ) 14

ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 15 ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 22

Эхографическая картина нормальной ПЖ 1 - печень; 2 - головка ПЖ; 3 тело поджелудочной Эхографическая картина нормальной ПЖ 1 - печень; 2 - головка ПЖ; 3 тело поджелудочной железы; 4 Вирсунгов проток; 5 - хвост ПЖ; 6 -верхняя брыжеечная артерия; 7 - нижняя полая вена; 8 - аорта; 9 - селезеночная вена; 10 желчный пузырь; 11 позвоночник. Косое сканирование в эпигастральной области 23

Эхографическая картина диффузной формы ОП. Контуры ПЖ неровные, четкие. Общая эхогенность ткани снижена за Эхографическая картина диффузной формы ОП. Контуры ПЖ неровные, четкие. Общая эхогенность ткани снижена за счет выраженного отека, эхоструктура однородная. Размеры железы диффузно увеличены. Проток расширен до 2 -3 мм (отмечен стрелкой). Эхографическая картина гнойного оментобурсита, в проекции тела и хвоста ПЖ полостное образование больших размеров 24

Фиброгастродуоденоскопия с осмотром Фатерова сосочка, а при необходимости с эндоскопической папиллотомией показаны при билиарном Фиброгастродуоденоскопия с осмотром Фатерова сосочка, а при необходимости с эндоскопической папиллотомией показаны при билиарном панкреатите с механической желтухой и/или холангитом с учетом выявления расширенного в диаметре общего желчного протока, по данным УЗИ 25

26 26

Лапароскопия Точно верифицированный диагноз первичного панкреатита снимает вопрос о необходимости лапаротомии и становиться отправной Лапароскопия Точно верифицированный диагноз первичного панкреатита снимает вопрос о необходимости лапаротомии и становиться отправной точкой для реализации концепции закрытого ( «консервативного» ) ведения ОП путем развертывания опережающего темпа интенсивной терапии в условиях ОРИТ. На этой основе формируется тактика всех участников комбинированного лечения: хирурга, эндоскописта, специалистов по лучевой диагностике, эфферентолога, лаборанта, анестезиолога и реаниматолога. 27

28 28

Хронический панкреатит. Абсцесс головки поджелудочной железы Острый панкреатит. Смешанный панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства 29 Хронический панкреатит. Абсцесс головки поджелудочной железы Острый панкреатит. Смешанный панкреонекроз. Флегмона забрюшинного пространства 29

30 30

üУльтразвуковая эндоскопия 31 üУльтразвуковая эндоскопия 31

Принципиальные вопросы организации помощи при остром деструктивном панкреатите ü Развитие комплексной экспресс-диагностики формы, течения Принципиальные вопросы организации помощи при остром деструктивном панкреатите ü Развитие комплексной экспресс-диагностики формы, течения и осложнений ОП (лаборатория, УЗД, эндоскопия, КТ) ü Концептуальное единство действий хирурга, эндоскописта и анестезиолога-реаниматолога на основе предпочтения консервативной терапии первичного ОП в условиях ОРИТ ü Развитие эндоскопических и малоинвазивных лечебных технологий ü Развитие интраи экстракорпоральных дезинтоксикационных технологий ü Своевременная диагностика и хирургическое лечение гнойных осложнений как традиционными, так и 32 закрытыми методами

Основные направления и методы комплексной терапии ОП ü ПРАВИЛО ЧЕТЫРЕХ КАТЕТЕРОВ: - катетеризация центральной Основные направления и методы комплексной терапии ОП ü ПРАВИЛО ЧЕТЫРЕХ КАТЕТЕРОВ: - катетеризация центральной вены; - зондирование желудка и санация ЖКТ; - катетеризация эпидурального пространства; - катетеризация мочевого пузыря. ü Создание функционального покоя ПЖ с контролем желудочной тонометрии: режим голода и жажды, эвакуация (постоянная или дробная) застойного содержимого желудка. ü Восстановление гемодинамики, регидратация, коррекция нарушений ВЭБ, ОЦК, КЩС, поддержание оптимального уровня доставки кислорода к тканям: (первые 6 - 24 часа); 33

ü Купирование болевого синдрома: катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 7 -Th 8, проведение ü Купирование болевого синдрома: катетеризация эпидурального пространства на уровне Th 7 -Th 8, проведение продленной эпидуральной анальгезии (лидокаин, фентанил, клофелин; морфин(? !)). - аутоаналгезия 34

ü Блокада секреторной функции ПЖ - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол): отсутствуют доказательные данные эффективности ü Блокада секреторной функции ПЖ - ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол): отсутствуют доказательные данные эффективности этих препаратов при панкреонекрозе; - антиметаболиты (5 -фторурацил в дозе 10 мг/кг): однократно, реже двукратно в острейшую стадию панкреатогенной токсемии; - даларгин (5 -лейэнкефалин) в дозе 5 -6 мг/сутки: в течении 3 -5 суток; угнетает панкреатическую и желудочную секрецию, способствует регенерации тканей ПЖ; обладает анальгетическим, антигипоксическим и гепатопротекторным действием; - блокаторы Н 2 - гистаминовых рецепторов; - ингибиторы протонной помпы; - октреотид (сандостатин) 300 -500 мкг в сутки п/к или в/в. 35

ü Детоксикация Методы детоксикации при остром деструктивном панкреатите Интракорпоральные: Экстракорпоральные: • Форсированный диурез • ü Детоксикация Методы детоксикации при остром деструктивном панкреатите Интракорпоральные: Экстракорпоральные: • Форсированный диурез • Плазмаферез • Дренирование ГЛП • Гемосорбция • Перитонеальный диализ • Плазмасорбция • Деконтаминация и санация ЖКТ • Гемодиализ • Энтеросорбция • Фотомодификация 36

Показания к назначению ОКТРЕОТИДА при панкреонекрозе: 1. Период гемодинамических нарушений Максимально раннее назначение ОКТРЕОТИДА Показания к назначению ОКТРЕОТИДА при панкреонекрозе: 1. Период гемодинамических нарушений Максимально раннее назначение ОКТРЕОТИДА способствует быстрому купированию явлений ферментной токсемии. 2. Период функциональной недостаточности паренхиматозных органов. Использование ОКТРЕОТИДА в этой фазе заболевания направлено на профилактику прогрессирования панкреонекроза и развития острого кровотечения из верхних отделов ЖКТ. 3. Период постнекротических и гнойных осложнений. Путем снижения энзиматической активности и уменьшения количества секрета поджелудочной железы, ОКТРЕОТИД позволяет снизить количество отделяемого из свищей, что приводит их быстрому закрытию (10 -12 дней).

ü Профилактика и борьба ДВС-синдрома. ü Антибактериальная иммунокоррекцией. профилактика и терапия с Пути проникновения ü Профилактика и борьба ДВС-синдрома. ü Антибактериальная иммунокоррекцией. профилактика и терапия с Пути проникновения инфекции в ПЖ ü Блокада энтерального питания ü Дистрофия и десквамация энтероцитов ü Восходящая колонизация толстокишечной флорой тонкого кишечника ü Транслокация энтерогенной инфекции ü Проникновение в очаги некроза лимфогенным, гематогенным путем и через протоковую систему ПЖ ü Нозокомиальная инфекция (? ) ü Нарушение асептики 38

Профилактика и лечение гнойных осложнений ОП системная антибиотикотерапия ü Катетеризация брюшной аорты до уровня Профилактика и лечение гнойных осложнений ОП системная антибиотикотерапия ü Катетеризация брюшной аорты до уровня Th 11 -Th 12 или селективная катетеризация чревного ствола (tr. coelacus) внутриартериально или внутривенно перфузором (? ? ? ) ü Эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия с первых суток диагностики ОДП Первая линия – максипим 3 -4 г + метронидазол 1, 5 г Вторая линия – сульперазон, тиенам / меронем 2 -4 г Дополнительные линии – защищенные пенициллины + аминогликозиды, фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин). 39

Профилактика и лечение гнойных осложнений ОП Селективная деконтаминация кишечника I режим ü полимиксин В Профилактика и лечение гнойных осложнений ОП Селективная деконтаминация кишечника I режим ü полимиксин В 400 мг ü гентамицин/ тобрамицин 160 -240 мг ü амфотерицин 100 мг/ нистатин 2 млн II режим ü пефлоксацин (абактал LEK ) 800 мг ü флюконазол 100 мг Техника ü через назоинтенстинальный зонд в 2 порции, смешивая с препаратами для лаважа тонкого кишечника (р-р Рингера 400, 0 – 800, 0, реополиглюкин 400, 0, мафусол 400, 0) Длительность ü 3 - 5 дней до восстановления эффективного зондового или энтерального питания 40

ü Восстановление функции ЖКТ ü Энергетическая поддержка: - полное парентеральное питание из расчета не ü Восстановление функции ЖКТ ü Энергетическая поддержка: - полное парентеральное питание из расчета не менее 2, 5 -3 тыс. ккал в течении 3 -5 суток до восстановления полноценного зондового питания; - эндоскопическое проведение назогастрального зонда на 50 -70 см за пилородуоденальную зону для декомпрессии, лаважа и искусственного питания; ü Хирургическое лечение панкреонекроза 41

ü Хирургическое лечение панкреонекроза Показания: гнойные осложнения острого панкреатита - острый деструктивный холецистит - ü Хирургическое лечение панкреонекроза Показания: гнойные осложнения острого панкреатита - острый деструктивный холецистит - неясный диагноз Доступы: срединная лапаротомия 42

üХирургическое лечение панкреатита n люмботомия с резекцией 11 -12 ребер n Эндоскопические и малоинвазивные üХирургическое лечение панкреатита n люмботомия с резекцией 11 -12 ребер n Эндоскопические и малоинвазивные вмешательства 43

Динамика при малоинвазивном чрескожном лечении абсцесса поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования 1 – Динамика при малоинвазивном чрескожном лечении абсцесса поджелудочной железы по данным ультразвукового исследования 1 – хвост ПЖ 2 – полостное образование с перифокальным уплотнением 1 – тело ПЖ, 2 – дренажная трубка, * - стрелкой указана остаточная полость 44