Как неврологи могут использовать центральное аортальное давление и

Как неврологи могут использовать центральное аортальное давление и артериальную жесткость для лечения пациентов 0

Ключевые показатели центрального давления крови n Систолическое давление (SP) n Диастолическое давление (DP) n Центральное пульсовое давление (PP) SP n Давление аугментации (AP) AP “мера энергии, теряемой сердцем из -за отраженной волны” PP n Индекс аугментации или Aix = DP (AP/PP) “сложная мера величины отражения волны и системной артериальной жесткости” 1

Как измерение центрального артериального давления (ЦАД) может быть использовано в неврологии для лечения пациентов? • ЦАД лучше, чем брахиальное давление определяет риск инсульта. (Скрининг). • ЦАД может быть использовано для определения, какие пациенты будут восстанавливаться быстрее после инсульта. (Управление). • ЦАД может быть использовано для определения, какие пациенты будут подвержены повторному инсульту. (Скрининг) • Высокое ЦАД ассоциировано с развитием аневризмы и повреждением белого вещества. (Скрининг). • Высокое ЦАД ассоциировано с ослаблением памяти у здоровых пациентов. (Скрининг) 2

1. Анализ пульсовой волны - скрининговый инструмент для определения риска инсульта. • Возникающая из-за сокращения сердца пульсовая волна поглощается большими артериями. • Повышение давления, обусловленное увеличением жесткости артерий, приводит к повышению пульсового давления в малых артериях головного мозга. • В отличие от коронарных сосудов, сосуды головного мозга наполняются кровью в течение как систолической, так и диастолической фазы, подвергаясь воздействию больших волн, отраженных от периферических артерий. • Большие отраженные волны могут приводить к разрыву эндотелиальных клеток и клеток гладкой мускулатуры, приводя к микрососудистым повреждениям, например таким, как аневризма. • Таким образом, ЦАД и индекс аугментации предсказывают инсульт. ЦАД может быть уменьшено антигипертензивными препаратами. O’Rourke et al, Hypertension, March 2005. 3

ЦАД является более мощным предиктором сердечно-сосудистой смертности, по сравнению с периферическим АД (инсультконечная точка в исследованиях). Автор Ключевые факты Количество инсультов Цитата из статьи: Safar et. al, 2002 180 пациентов ТХПН 4. 3 года наблюдений Каротидное АД 70 СС событий, включая инсульт. “ Brachial BP had no predictive value for mortality after adjustment…carotid PP level and mostly, the disappearance of PP amplification, are strong independent predictors of mortality. ” Roman et. al (Strong heart), 2007 3520 пациентов, 4. 8 лет наблюдений, Sphygmo. Cor измерения 54 инсульта из 319 СС событий. “Central PP predicted cardiovascular events more strongly than brachial PP” Jankowski et. al, 2008 1109 коронарных пациента, 4. 5 года наблюдений, инвазивное аортальное давление 114 инсультов (22% о СС событий). “Central pulse pressure was also independently related to the primary end points – CV death, myocardial infarction or stroke” Wang et. al, 2010 1272 нормотоника с нелеченой гипертонией, 10 лет наблюдений 36/64 пациента ССЗ , которые умерли из-за инсульта. “Central BPs but not brachial BPs predicted cardiovascular mortality independent of conventional risk factors” 4

2. Индекс аугментации (Ai. X) предсказывает краткосрочный исход после ишемического инсульта • Ai. X и длительность госпитализации коррелируют. • Ai. X предсказывает какой из пациентов не сможет вернуться к высокой степени независимости. • Высокий Ai. X ассоциирован с плохим восстановлением, независимо от степени начального события. • Ai. X “часть комплексного диагностического инструментария” и “может быть ценным при исследовании. Лечение и вмешательство позволяет уменьшить влияние отраженной волны для улучшения исхода после инсульта”. Soiza et al, Am. Journal of Hypertension. July 2010: Vol 23. No. 75

3. Ai. X предсказывает исход после внутричерепной геморрагии • Внутричерепная геморрагия (ВЧГ) - наиболее поражающая и трудно лечащаяся форма инсульта. • Риск факторами являются пожилой возраст, гипертония, курение, диабет. • Высокий индекс аугментации ассоциирован с высокой смертностью после внутричерепной геморрагии, независимо от других риск факторов. • Малазийское исследование показало рост смертности в 8, 6 раза, если индекс аугментации больше нормального при ВЧГ. • Индекс аугментации имеет такую же прогностическую силу как и КТ, но может быть получен в кабинете врача без облучения пациента. Lee et al, Asian Journal of Surgery. 1 Jan 2010: Vol 33. No. 1 6

4. Высокий индекс аугментации ассоциирован с формированием интракраниальной аневризмы. • Центральный индекс аугментации составил 29. 8 ± 10. 5% для пациентов с аневризмой против 25. 6 ± 12. 2% для добровольцев. • Нет значительной разницы в среднем кровяном давлении у пациентов с аневризмой и без аневризмы. Многомерный анализ исключил влияние кровяного давления на увеличение Ai. X. • “Для высокорисковых пациентов, например, имеющих семейную историю по аневризме, поликистозные почечные заболевания, заболевания соединительной ткани, этот тест может быть особенно актуальным и помогает нам консультировать пациентов с дополнительными факторами риска”. Turner et al, Journal of Neurosurgery. Nov 2001: Vol 95. 7

5. Артериальная жесткость вызывает когнитивные дефекты даже у здоровых людей. • Центральное пульсовое давление (ЦПД) значительно и отрицательно коррелирует с уменьшением способности долговременной памяти. • Ухудшение функции памяти связано с высоким ЦПД или Ai. Х. • Импульсы аугментированного давления проникают в головной мозг и вызывают повреждения малых кровеносных сосудов. • Повышенное ЦПД вызывает повреждения внутри мозга. Здоровые люди среднего возраста подвержены риску возникновения цереброваскулярных повреждений, в результате увеличения артериальной жесткости. • ЦПД может быть уменьшено существующими фармакологическими средствами, при этом, возможно, уменьшается риск ухудшений когнитивной функции. Pase et al, Journal of Hypertension. 2010: Vol 28 and Psychological Science, Sept. 6 2013. 8

Измерение аортальной жесткости путем определения каротидно-феморальной скорости пульсовой волны (кф-СПВ). • Измеряется скорость прохождения пульсовой волны от каротидной к феморальной артерии (аортальная СПВ). • Повышенная скорость распространения пульса указывает на жесткую аорту. • Кф-СПВ более чем 10 м/с предсказывает повреждение органов-мишеней, инсульты и поражение почек. • СПВ в других артериальных сегментах не имеет пргностической силы. 9

Почему кф-СПВ может быть использована неврологами в лечении их пациентов. 1. Кф-СПВ определяет риск инсульта. (Скрининг). 2. Кф-СПВ может быть использована при определении, какой пациент будет реабилитироваться быстрее после инсульта. (Управление). 3. Кф-СПВ ассоциирована с развитием повреждений белого вещества и микрокровоизлияний. (Скрининг). 4. Высокая кф-СПВ ассоциирована с потерей когнитивной функции и деменцией. (Скрининг). 10

1. кф-СПВ предсказывает инсульт и независима от давления крови. (Скрининговые приложения) Blacher et. al 1999 Laurent et. al 2001 Meaume et. al Boutouyrie et. al Пациенты с заболеваниями почек в конечной стадии Гипертензивные пациенты Все причины СС смертность 2001 2002 Пожилые пациенты СС смертность Пациенты с гипертензией Коронарные события Cruikshank et. al 2002 Laurent et. al 2003 Диабет типа 2 и глюкоза не толерантные пациенты Пациенты с гипертензией Все причины СС смертность Фатальный инсульт Shokawa et. al 2005 Общая популяция японских американцев Все причины СС смертность, инсульт заболевания коронарной артерии Фатальные и нефатальные СС события Заболевание коронарной артерии и инсульт Sutton-Tyrell et. al 2005 Пожилые пациенты работоспособные Hansen et. al 2006 Общая популяция Mattace-Raso et. al Liu et. al 2006 Роттердамское исследование популяции 2007 СС китайское население СС смертность и заболеваемость 11

2. СПВ предсказывает функциональные исходы для пациентов после ишемического инсульта. (Управление). • Низкая кф-СПВ и низкий центральные индекс аугментации были ассоциированы с очень хорошим исходом. • Прогностическая ценность кф-СПВ (<9, 4 м/с) остается значительной после введения поправки на возраст, оценки при поступлении по шкале инсульта Национального Института Здоровья и наличия предыдущего инсульта. • Аортальная жесткость связана с функциональным восстановлением после инсульта. Механизм лежащий в основе этих отношений не ясен. Увеличенная аортальная жесткость может быть напрямую или, что более вероятно, косвенно отражает процессы, влияющие на восстановление мозга. Gasecki et. al, Stroke. 2012; 43: 543 -544. ) 12

3. Повышенная СПВ ассоциирована с повреждением белого вещества головного мозга. (Скрининг). • Люди с высокой кф-СПВ имели большой объем повреждений белого вещества головного мозга, независимо от возраста, пола, среднего артериального давления, сердечных сокращений, интракранального объема и других сосудистых факторов риска. Не было найдено значительных связей между аортальной СПВ и лакунарными инфарктами или микрокровоизлияниями. • При неконтролируемой гипертензией, высокая кф. СПВ была ассоциирована как с большим объемом повреждений белого вещества, так и с церебральными микрокровоизлияниями. • Результаты показывают, что в группы пациентов с неконтролируемой гипертензией, те из них, которые имеют жесткие большие артерии, более склонны к развитию заболеваний малых церебральных сосудов. Poels et al “Arterial stiffness and Cerebral small artery disease: the Rotterdam scan study; (Stroke. 2012; 43: 2637 -2642. ) 13

4. Артериальная жесткость (СПВ) может измерять когнитивную функцию/деменцию (скрининг/предсказание) Результаты показывают взаимосвязь между артериальной жесткостью и когнитивными нарушениями, и позволяют предположить, что функциональные изменения артериальной системы могут быть вовлечены в развитие деменции на её начальном этапе (как сосудистого типа так и по типу Альцгеймера). «СПВ взаимодействует с возрастом мультипликативно, оказывая негативное влияние на уровень когнитивных способностей. Раннее вмешательство для предотвращения увеличения артериальной жесткости может играть важную роль в сохранении когнитивной способности. » 14

Заключение. • СПВ/ Ai. X/ ЦПД являются скрининговыми инструментами, так как они предсказывают сердечно-сосудистые исходы, включая инсульты. • Ai. X предсказывает выживаемость как после ишемического, так и интрацеребрального инсульта. • СПВ/Ai. X предсказывают когнитивную дисфункцию и потерю памяти у здоровых пожилых людей и гипертоников. • Пациенты с высокой СПВ имеют больший объем повреждений белого вещества головного мозга, что может быть предвестником появления болезни Альцгеймера. • Уменьшение СПВ и Ai. X может играть позитивную роль в предотвращении инсультов и деменции, а также в улучшении исходов после инсульта. 15