Как лечить пациента с Артериальной Гипертонией Современно и

Как лечить пациента с Артериальной Гипертонией. Современно и эффективно

Одно из основных положений рекомендаций – стратификация риска развития осложнений, или определение прогноза, на основе которой конструируется стратегия лечения больного Перечень уже ранее учитываемых факторов риска пополнился: n гипергликемией натощак n нарушенным тестом толерантности к глюкозе n ужесточились требования к определению и коррекции дислипидемии

Факторы, влияющие на прогноз Факторы риска Субклиническое поражение органов-мишеней Уровень САД и ДАД Гипертрофия левого желудочка: ЭКГ – признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнелльское произведение >2440 мм*мс или Уровень пульсового АД (у пожилых) Эхо. КГ – ИММЛЖ M≥ 125 г/м², Ж ≥ 110 г/м² Возраст (M>55 лет; Ж>65 лет) Утолщение стенки сонной артерии (интима/медия >0, 9 мм) или атеросклеротические бляшки Курение Скорость пульсовой волны на каротидно-феморальном сегменте >12 м/с Дислипидемия n. ОХС>5, 0 ммоль/л (190 мг/дл) или n. ХС-ЛНП >3, 0 ммоль/л (115 мг/дл) или n. ХС-ЛВП: M <1, 0 ммоль/л (40 мг/дл), Ж <1, 2 ммоль/л (46 мг/дл) или n. ТГ >1, 7 ммоль/л (150 мг/дл) Небольшое повышение уровня сывороточного креатинина: М: 115 -133 мкмоль/л (1, 3 -1, 5 мг/дл); Ж: 107 -124 мкмоль/л (1, 2 -1, 4 мг/дл) Глюкоза плазмы натощак 5, 6 -6, 9 ммоль/л (102 -125 мг/дл) Снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (<60 мл/мин/1, 73 м ²) или клиренса креатинина (<60 мл/мин) Отклонения в тесте толерантности к глюкозе Индекс АД лодыжка-плечо <0, 9 Абдоминальное ожирение (Окружность талии >102 см (M), 88 см (Ж) Микроальбуминурия 30 -300 мг/24 ч или отношение альбумин/креатинин: ≥ 22 (M), или ≥ 31 (Ж) мг/г Семейный анамнез ранних СС заболеваний (M в возрасте <55 лет, Ж в возрасте <65 лет)

Факторы, влияющие на прогноз Сахарный диабет Сердечно-сосудистые заболевания или поражение почек Глюкоза плазмы натощак ≥ 7, 0 ммоль/л (126 мг/дл) при повторном измерении, или Церебро-васкулярная болезнь: ишемический инсульт; геморрагический инсульт; транзиторная ишемическая атака Глюкоза плазмы после нагрузки >11, 0 ммоль/л (198 мг/дл) Заболевание сердца: инфаркт миокарда; стенокардия; коронарная реваскуляризация; ХСН Поражение почек: диабетическая нефропатия; почечная недостаточность (сывороточный креатинин M >133, Ж >124 ммоль/л); протеинурия (>300 мг/24 ч) Заболевание периферических артерий Выраженная ретинопатия: кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

Стратификация сердечно-сосудистого риска Артериальное давление (мм рт. ст. ) Другие ФР, ПОМ или заболевания Нормальное САД 120 -129 или ДАД 80 -84 Высокое нормальное САД 130 -139 или ДАД 85 -89 АГ 1 -й степени САД 140 -159 или ДАД 90 -99 АГ 2 -й степени САД 160 -179 или ДАД 100 -109 АГ 3 -й степени САД ≥ 180 или ДАД ≥ 110 Нет других ФР Незначимый риск Низкий риск Умеренный риск Высокий риск 1 -2 ФР Низкий риск Умеренный риск Очень высокий риск 3 или более ФР, МС, ПОМ или диабет Умеренный риск Высокий риск Очень высокий риск Развившееся СС или почечное заболевание Очень высокий риск Очень высокий риск САД: систолическое артериальное давление; ДАД: диастолическое артериальное давление; СС: сердечно-сосудистое; АГ: артериальная гипертензия. Низкий, умеренный, высокий и очень высокий риск означает 10 -летний риск развития СС фатального или нефатального события. ПОМ: субклиническое поражение органов-мишеней; МС: метаболический синдром.

Цели лечения n Основной целью лечения пациента с АГ является достижение максимального снижения долгосрочного сердечно-сосудистого риска n Это требует лечения повышенного АД , а также коррекции сопутствующих факторов риска, имеющихся ССЗ n Среди ФР, наиболее часто встечающихся в РФ, являются дислипидемия, избыточный вес, курение

Цели медикаментозного лечения артериальной гипертензии Главная Снижение риска развития сердечнососудистых заболеваний и осложнений Ø Ø Вспомогательные Снижение АД до целевого уровня Коррекция других модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение) Предотвращение и достижение обратного развития поражения органов-мишеней (сердце, почки, сосуды) Профилактика и лечение ассоциированных заболеваний (ИБС, цереброваскулярная болезнь, сахарный диабет и др. )

Достижение целевого АД Достижение цели требует контроля за повышенным АД per se, а также коррекции всех обратимых ФР. АД следует снижать <140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости у всех больных АГ. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД до 140/90 мм рт. ст. и ниже в течение 4 недель. При хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130 -139/80 -89 мм рт. ст. При плохой переносимости АД снижается в несколько этапов на 10 -15% от исходного уровня. Продолжительность 1 этапа – 2 -4 недели. Нижняя граница снижения САД должна быть не ниже 110 -115 мм рт. ст. , ДАД – не ниже 70 -75 мм рт. ст.

Особенности лечения АГ у отдельных групп больных n n n АГ у лиц пожилого возраста АГ и МС АГ и СД АГ и ЦВБ АГ и ИБС АГ и ХСН АГ при поражении почек АГ у женщин АГ в сочетании с патологией легких АГ и СОАС Рефрактерная АГ Злокачественная АГ n n Необходимость снижения сердечнососудистого риска Это достижимо только с коррекцией дислипидемии для всех указанных категорий больных

Лечение пациентов с АГ без клинических проявлений атеросклероза n n Впервые разработаны методы первичной профилактики сердечно-сосудистой смерти и жизнеугрожающих осложнений Доказательная база – результаты исследования ASCOT

Основные классы антигипертензивных средств (ВНОК, 2001, 2004, 2008) Ø Ø Ø Ø Диуретики Бета-адреноблокаторы Антагонисты кальция Ингибиторы АПФ Блокаторы рецепторов ангиотензина II Альфа-адреноблокаторы Агонисты имидазолиновых рецепторов

Показания к назначению различных классов антигипертензивных препаратов (ЕОК/ЕОГ, 2007, ВНОК, 2008) и. АПФ БРА ХСН Дисфункция ЛЖ Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Недиабетическая нефропатия ГЛЖ Каротидный атеросклероз Протеинурия/МАУ Мерцательная аритмия МС ХСН Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Протеинурия / МАУ ГЛЖ Мерцательная аритмия МС Кашель приеме и. АПФ АК (верапамил / дилтиазем) Диуретики тиазидные ИБС Каротидный атеросклероз Суправентрикуляр-ные тахиаритмии ИСАГ (пожилые) ХСН БАБ ИБС Перенесенный ИМ ХСН Тахиаритмии Глаукома Беременность Диуретики (антагонисты альдостерона) ХСН Перенесенный ИМ АК (дигидропиридиновые) ИСАГ (пожилые) ИБС ГЛЖ Каротидный / коронарный атеросклероз Беременность Диуретики петлевые Конечная стадия ХПН ХСН

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больных АГ в зависимости от клинической ситуации (ЕОК/ЕОГ, 2007, ВНОК, 2008) Поражение органов-мишеней ГЛЖ Бессимптомный атеросклероз Микроальбуминурия Поражение почек и. АПФ, БРА, АК АК, и. АПФ, БРА Ассоциированные клинические состояния Предшествующий МИ Предшествующий ИМ ИБС ХСН Мерцательная аритмия постоянная Мерцательная аритмия пароксизмальная Почечная недостаточность/протеинурия Заболевания периферических артерий Любые антигипертензивные препараты БАБ, и. АПФ, БРА БАБ, АК Диуретики, БАБ, и. АПФ, БРА, антагонисты альдостерона и. АПФ, БРА БАБ, недигидропиридиновые АК и. АПФ, БРА, петлевые диуретики АК Особые клинические ситуации ИСАГ (пожилые) Метаболический синдром Сахарный диабет Беременность диуретики, АК и. АПФ, БРА АК, метилдопа, БАБ

Патогенетические взаимосвязи активации нейрогуморальных систем, артериальной гипертензии, гипертрофии левого желудочка и нефропатии Активация РААС и САС Нефропатия Артериальная гипертензия Сердечнососудистые события Гипертрофия левого желудочка

Выбор стартовой терапии для достижения целевого уровня АД

Селективность некоторых β-блокаторов

Частота сердечных сокращений – фактор риска у больных артериальной гипертонией

Бисопролол не влияет на уровни глюкозы и гликозилированного гемоглобина в крови у пациентов с СД 2 типа

Влияние Бисопролола на липидный обмен при длительном лечении

Влияние Конкора на бронхиальную проходимость у больных ИБС и ХОБЛ (n=12)

Конкор не ухудшает течения хронического обструктивного бронхита у больных с ОИМ

Исследование SHEP. Кривые Каплана-Мейера для ишемического и геморрагического инсультов

Лечение АГ: моно- или комбинированная терапия Независимо от используемого препарата, монотерапия позволяет добиться целевого АД лишь у ограниченного числа пациентов с АГ У большинства больных необходима комбинированная терапия Лечение может быть начато с монотерапии или с комбинации двух препаратов в низких дозах с последующим увеличением дозы при необходимости Монотерапия может рассматриваться для начала лечения пациентов с небольшим повышением АД, низким или умеренным общим сердечно-сосудистым риском Комбинированная терапия предпочтительна для начала лечения АГ при наличии высокого/очень высокого сердечно-сосудистого риска Российское общество по АГ. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр) Журнал «Системные гипертензии» 2010; 3; 5 -26.

Преимущества фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов Ø простота применения Ø взаимное потенцирование антигипертензивных эффектов компонентов комбинированной лекарственной формы Ø увеличение доли больных, отвечающих на терапию Ø уменьшение частоты побочных эффектов Ø снижение стоимости лечения Ø исключение возможности применения нерациональных

Рациональные комбинации антигипертензивных препаратов n n n Диуретик + ингибитор АПФ Диуретик + бета-адреноблокатор Антагонист кальция (дигидропиридинового ряда) + бетаадреноблокатор Антагонист кальция + ингибитор АПФ Альфа-адреноблокатор + бетаадреноблокатор Антагонист рецепторов ангиотензина II + диуретик J. Hypertens. 1999; 17: 151 -183

Диуретики в лечении артериальной гипертензии Вывод из ALLHAT: Российским врачам пора, наконец, перестать игнорировать тот факт, что мочегонные средства снижают артериальное давление так же или даже лучше, чем более дорогостоящие и широко рекламируемые антигипертензивные средства; что применение мочегонных (диуретиков) дает по крайней мере такие же результаты, как и применение рекламируемых дорогостоящих антигипертензивных средств. Нет никаких оправданий для того чтобы не начинать Н. А. Грацианский. Комментарии к результатам исследования ALLHAT лечение гипертонии с мочегонного (диуретика) ! http: //athero. ru/gra_allat_txt. htm

Обоснование необходимости применения диуретиков в составе комбинированной АГ терапии Недиуретические препараты АД Задержка Na АД объема циркулирующей крови секреции альдостерона секреции ренина Вазодилатация Адапт. из: N. Kaplan, 2002

Лодоз – рациональная комбинация β-блокатора и диуретика