Как достичь консенсус в лечении больных с сочетанной кардиореспираторной патологией Доцент кафедры геронтологии и гериатрии ИГМАПО Е. В. Григорьева 24. 04. 2013
Частота сопутствующих заболеваний в популяции пациентов со стабильной стенокардией (Россия, 2009 г. )
Риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ХОБЛ (2006 г) ИМ - инфаркт миокарда СН - сердечная недостаточность ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания % п а ц и е н т о в ХОБЛ (N=11493) *P<0. 05 для различия между группами Контроль * (N=22986) * * Аритмия * * Стенокардия Острый ИМ СН Инсульт Другие ССЗ Госпитализация по причине ССЗ Прогноз наиболее неблагоприятен при сочетании ХОБЛ с группой сердечно-сосудистых заболеваний Curkendall SM, et al. Am J Epidemiol. 2006; 16: 63 -70.
ХОБЛ и Сердечно-сосудистые заболевания ХОБЛ + ИБС 62% ХОБЛ + АГ 34, 3% ССЗ • Пациенты с ХОБЛ в 5 раз чаще имеют диагноз сердечнососудистых заболеваний. (ERS, 2009) • При инфаркте миокарда частота встречаемости ХОБЛ на 50 % Синдром взаимного отягощения выше, чем в общей популяции Синопальников А. И. , Алексеев В. Г. , 1989; Козлова Л. И. , 2001; Карпов Р. С. и др. , 2004; Кароли Н. А. Ребров А. П. , 2005; Кокосов А. Н. , 2005; Jousilahti et al. , 1996; Sin D. D. , Man S. F. , 2005. J. Feary, N. Barnes ERS 19 th Annual Congress: Abstract P 962. Sept. 13, 2009 [Behar S. et al. , 1992]
Причины смертности пациентов с ХОБЛ Другая причина 10% Причина неизвестна 7% • Уровень Легочные причины 35% смертности при сочетании ХОБЛ и ИБС - более 50 % (Ж. Г. Симонова, 2003; R. A. Dart, 2003) • Смерть Рак 21% Сердечнососудистые причины 27% большинства больных с тяжелым течением ХОБЛ (ОФВ 1<50%) по механизму является кардиальной (ATS, 2005) По материалам руководства GOLD; адаптировано (Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики ХОБЛ), 2007. См. http: //www. goldcopd. com/
Проблемы, возникающие при лечении пациентов ССЗ в сочетании с ХОБЛ «Противоречивый характер» терапии: - препараты, применяемые по поводу ИБС и/или АГ могут ухудшать течение ХОБЛ - препараты, назначаемые по поводу ХОБЛ могут отрицательно влиять на течение сердечнососудистой патологии
Трудности в терапии сочетанной кардиореспираторной патологии С точки зрения кардиолога • ГКС: влияние на метаболизм липидов в сторону повышения ХЛНП – прогрессирование атеросклероза; повышение АД • Бета 2 – агонисты: селективность дозозависима, при увеличении дозы стимулируются β 1 –рецепторы, повышается потребность миокарда в кислороде, усугубляется гипокалиемия, увеличивается эктопическая активность миокарда (тахикардия, нарушения ритма), повышение АД; КДБА в ограниченном количестве исследований показали увеличение риска летальности и обострений СН, поэтому признаны потенциально опасными • Теофиллины: «узкое терапевтическое окно» , кардиотоксические эффекты в случае превышения дозы (ускорение предсердно- желудочковой проводимости, при исходной наджелудочковой экстрасистолии – риск развития фибрилляции предсердий); – увеличение ЧСС
Трудности в терапии сочетанной кардиореспираторной патологии С точки зрения пульмонолога • Бета-блокаторы (неселективные) – усугубление бронхообструкции вплоть до критической • ИАПФ – «брадикининовый кашель» • Диуретики (в высоких дозах могут вызвать метаболический алкалоз, приводящий к гиповентиляции), Петлевые диуретики – гипокалиемия, «сухость» слизистых бронхов, снижение функции мукоцилиарного аппарата
Принципы медикаментозной терапии ХОБЛ при сочетании с ССЗ • Назначение препаратов с оптимальным эффектом и наименьшим риском побочных реакций • Оптимизация способов доставки лекарств • Преимущественно ингаляционный способ введения противовоспалительных и бронхорасширяющих средств • Основные средства – пролонгированные бронходилататоры • При тяжелом течении в сочетании с ИГКС
Почему бронходилататоры? ДИНАМИКА ОФВ 1 КОРЕЛЛИРУЕТ СО СМЕРТНОСТЬЮ ОТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ПРИЧИН 1 1. Don D. Sin and S. F. Paul Man Am Thorac Soc: 2006; 3: 624 -629
Какие бронходилататоры? • Нет сообщений о нежелательных явлениях при назначении холинолитиков у пациентов с ССЗ • В связи с отсутствием отрицательных кардиоваскулярных эффектов, продемонстрированным в рандомизированном исследовании применении длительно действующих β 2 -агонистов (ДДБА), эти препараты становятся предпочтительными у большинства пациентов с ХОБЛ и ССЗ Joana Mascarenhas et all. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: implications for treatment, course and mortality; Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16: 106– 111
Лечение Спиривой позволяет снизить риск возникновения сердечнососудистых событий у пациентов с ХОБЛ Спирива n=2986 Контроль n=3006 Сердечно-сосудистые 3. 56 4. 21 Застойная Сердечная Недостаточность 0. 29 0. 48 ИБС 0. 21 0. 37 0. 69 0. 97 11. 32 13. 47 Инфаркт миокарда Пульмонологические Какова причина? • Обострение ХОБЛ Улучшение оксигенации 8. 19 0. 38 • Одышка Уменьшение гиперинфляции 3. 28 • Пневмония Уменьшение давления на миокард • Дыхательная курения Прекращение недостаточность • … 0. 90 Tashkin DP et al. UPLIFT Study Investigators. N Engl J Med 2008; 359: 1543 -54 9. 70 0. 62 3. 46 1. 31
Применение ингаляционных бронходилататоров • Нет сообщений о нежелательных явлениях при назначении холинолитиков у пациентов с ССЗ • В связи с отсутствием отрицательных кардиоваскулярных эффектов, продемонстрированным в рандомизированном исследовании применении длительно действующих β 2 -агонистов (ДДБА), эти препараты становятся предпочтительными у большинства пациентов с ХОБЛ и ССЗ Joana Mascarenhas et all. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: implications for treatment, course and mortality; Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16: 106– 111
Применение ингаляционных бронходилататоров • РКИ по влиянию 12, 24, 48 и 96 мкг формотерола на ЧСС, АД, QT, показало, что доза 12 мкг не отличается от плацебо, и только доза 96 мкг вызывает отклонения показателей по сравнению с плацебо (1). • Метаанализ 13 исследований по влиянию одной дозы и 20 исследований по влиянию длительной терапии формотеролом на ССС из 191 двойных-слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с 1966 по 2003 годы: не выявлено достоверных различий в частоте кардиоваскулярных событий у больных, получавших формотерол по сравнению с группой плацебо (2) 1. C. Burgess, M. Ayson, S. Rajasingham, J. Crane G. Della Cioppa, M. D. Till The extrapulmonary effects of increasing doses of formoterol in patients with asthma // Eur J Clin Pharmacol, 1998; 54: 141 -147) 2. Shelley R. Salpeter, Thomas M. Ormiston and Edwin E. Salpeter Cardiovascular Effects of ß-Agonists in Patients with Asthma and COPD: A Meta-Analysis // Chest 2004; 125; 2309 -2321
Ингаляционные глюкокортикостероиды • Доказана безопасность и эффективность применения у пациентов с ХОБЛ и сопутствующими ССЗ. 1 -4 • и. ГКС снижают уровень циркулирующего Cреактивного белка, что сопровождается уменьшением сердечно-сосудистой симптоматики. • и. ГКС в низких дозах снижают риск инфаркта миокарда на 32%. 1. Sin DD, Lacy P, York E, Man SF. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 760– 765. 2. Paul Man SF, Zhang X, Ther Adv Respir Dis April 2009 vol. 3 no. 2 73 -80 3. Huiart L, Ernst P, Panouil X, Suissa S. Eur Respir J 2005; 25: 634– 639. 4. Mirici et al, Clin Drug Invest 2003; 23: 55 -62
Взаимодействия между кортикостероидами и β 2 -агонистами Кортикостероид β 2 -агонист β 2 -адренорецептор Глюкокортикоидный рецептор Противовоспалительный эффект Бронходилатация • Влияние кортикостероидов на β 2 -адренорецепторы • Влияние β 2 -агонистов на глюкокортикоидные рецепторы Barnes PJ. Eur Respir J 2002; 19: 182– 191.
Влияние комбинированной терапии на течение ХОБЛ Уменьшение симптомов Szafranski ERJ 2003 Calverley ERJ 2003 Уменьшение смертности Soriano ERJ 2002 Soriano Am J Respir Med 2003 Улучшение функции легких Szafranski ERJ 2003 Calverley ERJ 2003 Улучшение качества жизни Szafranski ERJ 2003 Calverley ERJ 2003 Симбикорт обеспечивает более эффективное лечение ХОБЛ, чем монотерапия пролонгированным бронходилататором Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003; 21: 74– 81 Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003; 22: 912 -919
СООТВЕТСТВИЕ САЛ/ФП (серетид) ЦЕЛЯМ ТЕРАПИИ ХОБЛ (ПО GOLD 2007) Цель Предотвращение прогрессирования заболевания Результаты РКИ* + Облегчение симптомов + Повышение толерантности к физической нагрузке + Улучшение качества жизни + Профилактика и лечение обострений и осложнений + Снижение летальности + *Calverley P. M. A. NEJM 2007; 356: 775 -89 *Wedzicha JA et al. Am J Respir Crit Care Med 2007
Преимущества Симбикорта при лечении ХОБЛ • Быстрое облегчение утренних симптомов = яркое начало дня ! • Улучшение переносимости физических нагрузок по сравнению с монотерапией ДДБА = возможность активной жизни ! • Уменьшение числа обострений и времени до первого обострения по сравнению с монотерапией ДДБА = уверенность в завтрашнем дне ! • Обеспечение клинически значимого улучшения качества жизни!
Симбикорт у пациентов с тяжелой и крайне – тяжелой ХОБЛ обеспечивает яркое начало дня и возможность активной жизни, т. к. он быстро восстанавливает ПСВ применении утром и вечером ! 320/9 мкг /доза № 60 по 1 ингаляции утром и вечером или 160/4, 5 мкг/доза № 120 по 2 ингаляции утром и вечером
Принципы медикаментозной терапии ССЗ при сочетании с ХОБЛ • Назначение препаратов с оптимальным эффектом и наименьшим риском побочных реакций • Небольшие дозы препаратов под контролем клинических проявлений (особенно в первые месяцы приема), например ИАПФ • Исключение неселективных β-блокаторов • Небольшие дозы селективных β-блокаторов под контролем клинических проявлений и показателей спирографии (особенно в первые месяцы приема) • Низкодозные комбинированные препараты • Предпочтение антагонистам кальция и АРА (препараты выбора)
β-блокаторы при ХОБЛ • Селективные β 1 -блокаторы (метопролола сукцинат замедленного высвобождения, бисопролол, небиволол, карведилол) в низких дозах могут безопасно применяться у пациентов с АГ и/или ИБС, ХСН в сочетании с с ХОБЛ. • У пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми стадиями течения ХОБЛ применение данных препаратов возможно при условии динамического наблюдения за клиническим состоянием и показателями ФВД, а также контролем со стороны врача за соблюдением пациентом адекватного лечения ХОБЛ, профилактикой и своевременным лечением обострений данных заболеваний. Joana Mascarenhas et all. Coexisting chronic obstructive pulmonary disease and heart failure: implications for treatment, course and mortality; Current Opinion in Pulmonary Medicine 2010, 16: 106– 111
Лечение сопутствующих ССЗ может оказывать положительное влияние на течение ХОБЛ • Результаты наблюдательных и эпидемиологических клинических исследований предполагают, что некоторые виды терапии сопутствующих заболеваний, такие как статины и ингибиторы АПФ могут оказывать положительные эффекты на течение ХОБЛ, снижая частоту развития осложнений и летальность1. 1. Mancini GB, Etminan M, Zhang B, Levesque LE, Fitz. Gerald JM, Brophy JM. Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 2554– 2560. Soyseth V, Brekke PH, Smith P, Omland T. Statin use is associated with reduced mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2006; 29: 279– 283. Keddissi JI, Younis WG, Chbeir EA, Daher NN, Dernaika TA, Kinasewitz GT. The use of statins and lung function in current and former smokers. Chest 2007; 132: 1764– 1771. P. J. BARNES AND B. R. CELLI, Systemic manifestations and comorbidities of COPD; Eur Respir J 2009; 33: 1165– 1185
Влияние обострений ХОБЛ на ССЗ ТЯЖЕЛЫЕ ОБОСТРЕНИЯ, ПРИВОДЯЩИЕ К ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, СТАНОВЯТСЯ ОСНОВНОЙ ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ 1 НО 50 % пациентов с ХОБЛ умирают 2, 3 от сердечно-сосудистой патологии 1. 2. 3. Пульмонология /под ред. А. Г. Чучалина. – 2 -е изд. , испр. и доп. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 336 с. Clarenbach CF, Kohler M. Praxic (Bern 1994): 2011 Jan 19; 100 (2): 85 -90 Don D. Sin and S. F. Paul Man Am Thorac Soc: 2006; 3: 624 -629
ВЛИЯНИЕ ИГКС (БУДЕСОНИДА) НА ИСХОД КАРДИОИШЕМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ 1, 2, 3, 4 Ингаляции через небулайзер будесонида (пульмикорт суспензии) позволяют уменьшить выраженность гипоксии уже в первые минуты после ингаляции. 1. Sin DD, Lacy P, York E, Man SF. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 760– 765. 2. Paul Man SF, Zhang X, Ther Adv Respir Dis April 2009 vol. 3 no. 2 73 -80 3. Huiart L, Ernst P, Panouil X, Suissa S. Eur Respir J 2005; 25: 634– 639. 4. Mirici et al, Clin Drug Invest 2003; 23: 55 -62
ПУЛЬМИКОРТ® оказывает протективное действие на течение ИБС у больных ХОБЛ 1 Число больных, у которых в ходе трехлетнего наблюдения были зафиксированы проявления ИБС, в группе будесонида было меньше, чем в группе плацебо (3. 0% и 5. 3% больных, соответственно). 1. Lofdahl C-G. , Postma D. S. , Pride N. B. et al. Eur Respir J 2007; 29: 1115– 1119
Методика небулайзерной терапии
«Самый дорогой ингалятор – Почему тот, которым больной не умеет правильно небулайзер? пользоваться» Aerosol Drug Management Improvement Team
Преимущества небулайзеров 1 Простота техники ингаляции (режим естественного дыхания) 2 Низкая скорость подачи лекарственного препарата 3 Непрерывная подача лекарства и точная дозировка 4 Возможность использования больших доз и комбинирования лекарств 5 Возможность применения у детей, пожилых, ослабленных и тяжелобольных людей
Небулайзеры • аппараты, сертифицированные в соответствии с европейским стандартом pr. EN 13544 -1. • Omron • Pari
НЕБУЛАЙЗЕРЫ УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КОМПРЕССОРНЫЕ МЕШ НЕБУЛАЙЗЕРЫ
Micro. AIR U-22 Меш небулайзер Технология вибрирующей сетки-мембраны OMRON Micro. AIR U 22 КОМПАКТНЫЙ, ВЕС ВСЕГО 97 ГР!
Micro. AIR U-22 Меш небулайзер Технология вибрирующей сетки-мембраны OMRON Micro. AIR U 22 ПРОСТ В ПРИМЕНЕНИИ, ОДНА КНОПКА
Micro. AIR U-22 Меш небулайзер Технология вибрирующей сетки-мембраны OMRON Micro. AIR U 22 РАБОТАЕТ ОТ БАТАРЕЕК И С АДАПТЕРОМ КАМЕРА ЗАКРЫТОГО ТИПА, МОЖНО ПЕРЕВОРАЧИВАТЬ ОЧЕНЬ МАЛЕНЬКИЙ ОСТАТОЧНЫЙ ОБЪЕМ, МОЖНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЕБОЛЬШИЕ КОЛИЧЕСТВА ЛЕКАРСТВ
Небулайзерная терапия обострений ХОБЛ • В качестве бронхолитиков при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов бета 2 - агонистов короткого действия (уровень доказательности А). • Режим больших доз бронхолитиков способен принести существенный положительный эффект при острой дыхательной недостаточности. • При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. • Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с бета 2 -агонистами (беродуал).
Кислородотерапия Гипоксемия существенно ухудшает течение ИБС (Особенно снижение сатурации кислорода до 80% и продолжительность гипоксии более 5 минут) В лечебные программы этой категории больных обязательно включается назначение кислорода. Неоднократно было показано, что длительная терапия кислородом (время ингаляции > 15 часов в сутки) значительно повышает выживаемость больных. Современные показания к назначению длительных сеансов терапии кислородом у больных с клиническими проявлениями ИБС: – Ра. О 2>60 мм рт. ст. , сатурация >90%. Особо необходимы ингаляции кислородом в ночные часы, когда происходит ухудшение респираторной функции и снижается коронарный резерв. Чучалин А. Г. , СМЖ, 2008
Рациональное лечение пациентов с кардиореспираторной патологией • Лечение ССЗ: – И АПФ или АРА – Статины – Селективные β 1 -блокаторы (при ХОБЛ) – Диуретики – Антагонисты кальция • Лечение респираторных заболеваний: – β 2 -агонисты длительного действия – В комбинации с ИГКС – Холинолитики (длительного действия – при ХОБЛ) – Своевременное и адекватное лечение обострений – Профилактика гриппа, ОРВИ
Консенсус в лечении кардиореспираторной патологии
Благодарю за внимание! Желаю нам всем достичь консенсус!
Скачать презентацию Как достичь консенсус в лечении больных с сочетанной
кардиореспир консенсус 2013.ppt