КАФЕДРА ХИРУРГИИ Хирургическое лечение ИБС Выполнила студентка 60

КАФЕДРА ХИРУРГИИ Хирургическое лечение ИБС Выполнила студентка 60 группы Заутер А. Б. МОСКВА 2011

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА Это патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца. Ишемическая болезнь сердца представляет собой обусловленное расстройством коронарного кровообращения поражение миокарда, возникающее в результате нарушения равновесия между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.

ИБС — очень распространённое заболевание, одна из основных причин смертности, а также временной и стойкой утраты трудоспособности населения в развитых странах мира. В связи с этим проблема ИБС занимает одно из ведущих мест среди важнейших медицинских проблем XXI века.

Заболеваемость ИБС на 100 тыс. населения в 2005 году по данным ВОЗ. жёлтый цвет — Россия; зелёный цвет — Европейский союз; красный цвет — СНГ.

Этиопатогенез Причиной ИБС у большинства больных является прогрессирующий атеросклероз венечных артерий, это подтверждается исследованиями патоморфологов, обнаруживающих стенозирующий атеросклероз коронарных артерий у 92 – 96, 8 % больных умерших от инфаркта миокарда.

Причины внутри сосуда: атеросклеротическое сужения просвета венечных артерий; тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий; спазм венечных артерий. Причины вне сосуда: тахикардия; гипертрофия миокарда; артериальная гипертензия.

Факторы риска ИБС 1. возраст и пол мужчины старше 40 лет; 2. отягощенная наследственность; 3. ограниченная физическая активность; 4. гипертоническая болезнь; 5. ожирение; 6. курение; 7. хронические инфекции;

Классификация ИБС ВОЗ 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией Внезапная коронарная смерть (летальный исход) 2. Стенокардия напряжения Впервые возникшая стенокардия напряжения Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду) Вазоспастическая стенокардия 3. 4. 5. 6. Инфаркт миокарда Постинфарктный кардиосклероз Нарушения сердечного ритма Сердечная недостаточность

Клиническая Картина Главным проявлением стенокардии является характерный болевой приступ. В классическом описании стенокардия характеризуется как приступообразное давящее ощущение в области грудины, возникающее при физическом усилии, нарастающее по выраженности и распространенности. Обычно боль сопровождается чувством дискомфорта в груди, ирра-диирует в левое плечо или обе руки, в шею, челюсть, зубы; ей может сопутствовать чувство страха, которое заставляет больных застывать в неподвижной позе. Боли быстро исчезают после приема нитроглицерина или устранения физического напряжения (остановка при ходьбе, устранение других условий и факторов, спровоцировавших приступ: эмоциональный стресс, холод, прием пищи).

Диагностика ИБС ЭКГ ФКГ УЗИ перикарда и камер сердца (зоны акинезии, аневризматических расширений) ЯМРТ камер сердца в сочетании с сосудистой программой; Вентрикулография (оценка сократимости миокарда, зоны акинезии) Селективная ангиография

Ультразвуковая диагностика выявила сужение венечной артерии. Зона бляшки отмечена зелёным цветом

Рисунок 37. Коронарография: стеноз 3 степени (слева) и окклюзия (справа) ПМЖВ (Хубулава Г. Г. , Пайвин А. А. , Юрченко Д. Л. )

Хирургическое лечение ИБС Отсутствие достаточно эффективных методов консервативного лечения коронаросклероза вызывает необходимость разработки различных методов хирургического лечения данного заболевания.

Кровоснабжение сердца 1. Система коронарных артерий правая коронарная артерия – имеет 3 ветви или сегмента; левая коронарная артерия – имеет 7 ветвей или сегментов;

2. Тип кровоснабжения левый (оптимальный); правый (наиболее опасный); сбалансированный (умеренно опасный); 3. Коллатеральное кровоснабжение сердца из мелких ветвей, кровоснабжающих стенку аорты, ткань легкого, бронхиальные ветви; из артерий перикарда; непосредственно из камер сердца;

Таким образом, улучшить кровоснабжение сердца можно только за счет прямой реваскуляризации коронарных артерий или увеличения коллатерального кровотока.

Показания: множественное поражение коронарных артерий; наличие стволового стеноза левой коронарной артерии; наличие устьевых стенозов левой или правой коронарной артерии; стеноз передней межжелудочковой артерии при невозможности выполнить ее ангиопластику.

Противопоказания: диффузные множественные поражения периферических коронарных артерий; сниженная сократительная функция миокарда (фракция выброса менее 0, 3) наличие тяжелой сердечной недостаточности (II Б-III стадии) ранние сроки после инфаркта миокарда (до 4 мес).

В последние десятилетия в лечении ИБС используют реваскуляризацию миокарда путем транслюминальной баллонной дилатации (ангиопластики) стенозированных венечных артерий. В кардиологическую практику метод был внедрен в 1977 г. A. Gruntzig.

Показанием к ангиопластике служит гемодинамически значимое поражение коронарной артерии в ее проксимальных отделах (кроме устьевых стенозов) при условии отсутствия выраженного кальциноза и поражения дистального русла этой артерии

В просвет коронарной артерии установлен стент. Стеноз коронарной артерии ликвидирован.

Аорто-коронарное шунтирование Идею создать обходной шунт между аортой и коронарным сосудом в обход пораженного и суженного атеросклерозом участка клинически реализовал в 1962 г. Дэвид Сабистон, использовав в качестве сосудистого протеза большую подкожную вену, наложив шунт между аортой и коронарной артерией. В 1964 г. ленинградский хирург В. И. Колесов впервые создал анастомоз между внутренней грудной артерией и левой коронарной артерией.

В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования используют большую подкожную вену бедра и вены голени. Основными этапами операции в условиях искусственного кровообращения являются: после подключения аппарата искусственного кровообращения, остановки сердца и ревизии коронарного русла – наложение дистального анастомоза конец-в -бок с коронарной артерией. после восстановления сердечной деятельности – наложение проксимального анастомоза шунта с аортой с использованием бокового отжатия стенки аорты.

Этап наложения дистального анастомоза конец -в-бок между аутовеной и коронарной артерией.

В последнее время все шире применяют в качестве шунтов аутологичные артерии. Учитывая травматичность операции в условиях искусственного кровообращения, в последние десятилетия развиваются хирургические вмешательства на коронарных сосудах на работающем сердце. При этом стенка сердца фиксируется при помощи различных стабилизаторов (вакуумных, механических)

Шунтирование коронарной артерии аутовенозным трансплантатом.

Использование механического стабилизатора стенки для выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сeрдце.