Кафедра хирургии с детской хирургией с курсом онкологии

Кафедра хирургии с детской хирургией с курсом онкологии ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ ЛЕКЦИЯ ДЛЯ БАКАЛАВРОВ

Классификация хирургических вмешательств ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ А. По лечебному эффекту: 1. Диагностические операции К ним прибегают после того, когда уже исчерпаны все другие возможности в установлении диагноза. Обязательное требование при выполнении диагностической операции: к ней нужно готовиться как к лечебной, которая при необходимости и должна быть выполнена. Диагностические операции бывают: кожи, поверхностно и глубоко расположенных мягких тканей, костей (биопсии) и внутренних органов посредством краниотомии, торакотомии, лапаротомии, люмботомии, пельвиотомии и др.

2. Пробные операции Это вынужденное окончание вмешательства в случае невозможности выполнения радикальной операции из за запущенности заболевания 3. Лечебные вмешательства 1. Радикальные операции это такие, при которых преследуется цель излечения больного: удаляют патологический очаг, восстанавливают нормальные анатомические соотношения (проводят резекцию или удаление органа, восстанавливают проходимость сосудов, трубчатых органов и т. д.

Виды радикальных операций а) стандартные (типичные) проводят по известным разработанным методикам; б) симультанные (сочетанные, одновременные) выполняется основная операция на пораженном органе, например, резекция желудка и холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни из одного хирурги ческого доступа и др. ; в) комбинированные при прорастании опухоли в смежные органы выполняется резекция или экстирпация пораженного органа с регионарными лимфатическими узлами частью или всем смежным органом, в который опухоль вросла;

г) расширенные вместе с первичной опухолью и регионарными лимфатическими узлами удаляют еще и юкстарегионарные, т. е. более отдаленные (III IV этапа метастазиро вания) лимфоузлы. Например, удаляют желудок, большой и малый сальник с узлами, а также лимфатические узлы вдоль печеночной и селезеночной артерий; д) комбинированно-расширенные это сочетание обоих видов вмешательств;

е) супер (сверх) радикальные удаление патологи ческого очага с окружающими несколькими органами и тканями; ж) органосохраняющие (например, вместо резекции желудка иссекают язву и выполняют ваготомию, пластические операции вместо "калечащих" и др. ). 3. 2 Паллиативные операции а) полное удаление первичной опухоли при наличии отдаленных метастазов; б) неполное удаление опухоли из за распространения ее на жизненно важные органы или структуры; в) при воспалительных заболеваниях: при остром гнойном холецистите у больного с тяжелой сопутствующей патологией радикальная операция холецистэктомия представляет чрезвычайный риск. Поэтому предпринимают паллиативную операцию холецистостомию.

n Паллиативная операция может быть временной, как первый этап перед радикальным вмешательством, или постоянной. 3. 3 Симптоматические операции Выполняют для устранения основного симптома заболевания с целью улучшения состояния больных (трахеостомия при сдавлении трахеи, обходные анастомозы для ликвидации желтухи (билиодигестивные), непроходимости кишечника и др. ).

Б. По срочности (времени выполнения) различают: n 1. Неотложные или экстренные: а) проводят немедленно в ближайшие минуты после поступления больного в больницу по жиз ненным показаниям (при асфиксии трахеостомия, при кровотечении на почве ранения ревизия ра ны и др. ); б) выполняют в первые 2 часа после госпитализа ции (острый аппендицит, при перфорации полого органа брюшной полости лапаротомия, при ущем ленной грыжесечение и др. ).

n Срочные операции выполняют в первые дни (при остановившемся язвенном кровотечении; при нарастающей желтухе, непроходимости кишечника и др. ). n Отсроченные операции спустя 2 3 недели после стихания приступа (острый холецистит у пожилых ослабленных больных и пр. ). n Плановые операции в любое время (грыжесечение, плановая холецистэктомия, резекция желудка, операция на сердце и др. ). n Первичные и повторные могут быть срочными, вынужденными (из за послеоперационных осложнений) и плановыми (при многоэтапных операциях).

В. По этапности различают: n Одноэтапные или одномоментные (резекция n Двухэтапные (двухмоментные) при тяжелом n Многоэтапные (многомоментные) для закрытия желудка, аппендэктомия и др, ). состоянии и наличии осложнений у больного (1 этап при опухолевой непроходимости кишечника выполняют сигмостомию, цекостомию, при желтухе холецистоэнтероанастомоз); II этап после улучшения состояния больного удаляют основной очаг. ; дефекта мягких тканей, особенно на лице, форми руют мигрирующий стебель кожи по Филатову; для иссечения обширной гемангиомы или пигментного невуса требуется несколько операций и др.

Г. По степени опасности инфицирования: n n Чистые операции. Условно чистые операции (вскрывался просвет дыхательных путей, желудочно кишечного тракта). Загрязненные в рану, в полость брюшины попало содержимое полых органов. Первично, инфицированные (грязные).

Операции на основе хирургической техники: n Эндоскопические операции: с помощью эндоскокопа проводят гемостаз при кровотечении из желудка, двенадцатиперстной кишки (электрокоагуляция, коагуляция лазерным лучом, нанесение клея на кровоточащий сосуд), удаляют полипы из кишечника, желудка, мочевого пузыря, извлекают инородные тела. n Эндоваскулярные операции: выполняют в основном в магистральных артериях, контролируя рентгенологи чески (эмболизация питающей опухоль артерии, протезирование аорты, расширение естественного отверстия митральная комиссуротомия и др. ).

Операции на основе хирургической техники: n Лапароскопические операции под контролем n Микрохирургические операции проводят при увели лапароскопа с помощью специального инструмен тария, которые вводят через проколы брюшной стенки в брюшную полость, удаляют желчный пузырь, выполняют герниопластику и др. чении до 40 раз под операционным микроскопом с помощью специального микрохирургического инстру ментария и атравматического шовного материала. Применяются для реплантации пальцев, конечнос тей, в сосудистой хирургии, офтальмологии.

В зависимости от объема вмешательства различают: Малый обьем (малые операции): грыжесечение, аппендэктомия, венэктомия, удаление небольших новообразований в поверхностных тканях, вскрытие гнойников и др. n Средний обьем: вмешательства на внутренних органах (холецистэктомия, резекция желудка), а также ампутация конечностей и др. n Большой обьем (тяжелые, крупные вмешательства): операции на сердце, легких, пищеводе, печени, почках, удаление желудка, резекция толстого кишечника, экзартикуляция конечностей, вмеша тельства на магистральных сосудах и др. . n

Показания к операции могут быть: n n n Относительными; Абсолютными; Жизненно важными. Относительные показания к операции имеются тогда, когда: n вместо операции можно применить, хотя и менее эффективно, другие методы лечения; n заболевания не представляют угрозы для жизни больного (грыжа). Таких больных оперируют в плановом порядке. Абсолютные показания к операции устанавливают при заболеваниях, которые быстро прогрессируют и неминуемо приводят к декомпенсации функций органов и систем (злокачественные опухоли, декомпенсированный стеноз привратника, механическая желтуха, острые гнойные заболевания

Операции по жизненным показаниям выполняют при заболеваниях или состояниях, которые угрожают жизни больного или пострадавшего (асфиксия, пневмоторакс, кровотечение, перфорация полого органа брюшной полости, перитонит и др. ). n При одном и том же заболевании в зависимости от срочности вмешательства показания могут быть и относительными, и абсолютными, и жизненными. Например, у больных с язвенной болезнью 12 перстной кишки недостаточно эффективное консервативное лечение может служить относительным показанием к хирургическому лечению. При осложнениях язвенной болезни стенозе привратника показания к операции абсолютные, профузное же кровотечение из язвы, не поддающееся консервативной терапии, или перфорация язвы показания жизненные. n ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ Относительные ( при наличии сопутствующей патологии) Абсолютные (шок, коматозное состояние, кахексия и др)

Хирургический риск n n n При выборе показаний к операции хирургу необходимо руководствоваться формулой: опасность операции не должна превосходить опасности самого заболевания. Для снижения риска операции врачу хирургу нужно: трезво и самокритично оценивать свои возможности; тщательно оценить условия, в которых будет выполняться вмешательство и иметь мужество отказаться от него, если таких условий нет; прогнозировать не только ближайшие результаты лечения, но и отдалённые исходы; если же последние могут быть неблагоприятными изменить данный план и объём вмешательства или вовсе избежать его; при выборе тактики лечения на место больного целесообразно ставить себя или близкого человека тогда необоснованные рискованные идеи отпадут сами собой; . постоянно повышать путем самообразования своё профессиональное хирургическое мастерство.

Риск хирургического вмешательства с увеличением его объёма возрастает. Расширение объёма операции свыше сил больного и выше собственных это хирургический риск. n Следует руководствоваться установкой Н. Н. Петрова: "Смелость не должна превышать умелость". n Операцию следует выполнять не слишком медленно, но и без спешки. Оптимальный лозунг : Fеstina lenta (спеши медленно). n

Оперативный доступ Величина разреза определяется: n степенью развития жировой клетчатки, n глубиной расположения очага, n необходимостью ревизии всей полости, n степенью сложности вмешательства. Малые доступы выгодны лишь из косметичес ких соображений, однако, им свойственны многие недостатки: неполная ревизия, ограничены возможности вмешательства на смежных органах, недостаточная санация и др.

n Большие разрезы тоже имеют плюсы и минусы: из большого доступа легче выполнять вмешательство, но тяжелее пациенту (больше травма, больше вероятность ранних осложнений: гематома, нагноение, эвентрация; и поздних риск возникновения грыжи, развития спаечной болезни).

Выбор доступа определяется многими факторами: n n n наличие рубца после предыдущей операции; степенью развития жировой клетчатки; локализацией и величиной патологического очага; степенью вовлечения в процесс смежных органов и структур; опасностью инфицирования; выбором оптимального пути дренирования; необходимостью срочно достичь оперируемого органа; степенью точности топического диагноза; косметическими соображениями; риском вмешательства; привычками и установками хирурга

n Хирургический доступ только тогда адекватен, оптимален, когда рана максимально раскрыта ранорасшири телем, крючками с хорошей релаксацией мышц при общем обезболивании. n Адекватный доступ способствует более быстрому и качественному выполнению оперативного вмешательства.