Кафедра хирургии ФПК И ПП УГМУ ГБУЗ СО СОКБ № 1 Екатеринбург 2014 г.
Этапное хирургическое лечение хронического панкреатита М. И. Прудков, Ю. В. Мансуров, А. П. Шушанов, В. Г. Ощепков, И. В. Кочмашев
Хронический панкреатит. Оперированные больные 2009 -2013 гг. Кол-во больных % Кальцифицирующий 86 42 % Обструктивный 59 29 % Фиброзно-индуративный 10 5% Кисты и псевдокисты поджелудочной железы ВСЕГО 50 24 % 205 100 % Форма панкреатита Марсельско - Римская международная классификация 1988 г
Этапность хирургического лечения панкреатита Количество % В один этап 105 66 % В два этапа 55 34 % 160 100% Всего
Первый этап хирургического лечения Первый этап Количество Наружное дренирование кисты (пункционное, 26 47% 7 13% 14 25% 8 15% из минилапаротомного или лапаротомного доступа) Наружное дренирование главного панкреатического протока Прошивание сосудистой фистулы или сосуда из лапаротомного доступа или ангиографическая эмболизация артериальной, венозной фистулы с кистой поджелудочной железы Лапаротомия, попытка дренирования ГПП, дренирование сальниковой сумки больных, n=55 %
ПОКАЗАНИЯ К ДРЕНИРОВАНИЮ КИСТ ПЕРВЫМ ЭТАПОМ Ø Кисты больших размеров с неверифицируемым ГПП Ø Кисты поджелудочной железы при выраженных воспалительно–инфильтративных изменениях и непрерывно рецидивирующей форме течения заболевания Ø Инфицированные кисты и абсцессы
Наружное дренирование кист Доступ Количество, n=26 % Лапаротомия 16 57 % Минилапаротомия 10 36 % 2 7% Навигационная пункция
ПОКАЗАНИЯ К НАРУЖНОМУ ДРЕНИРОВАНИЮ ГПП Наличие расширения ГПП в сочетании с: Ø тяжестью состояния больного на данный момент, которое не позволяет выполнить радикальную операцию Ø местными воспалительно–инфильтративными изменениями при непрерывно–рецидивирующем течении и отсутствии эффекта от консервативного лечения Ø гнойные осложнения (вскрытие абсцесса, инфицированной кисты)
Наружное дренирование главного панкреатического протока
ДИНАМИКА ПОСЛЕ НАРУЖНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ГПП Ø Ø Ø купирование болевого синдрома улучшение общего состояния больного до удовлетворительного компенсация нутритивно-метаболических расстройств снижение амилаземии до нормальных показателей уменьшение выраженности или полное исчезновение воспалительного парапанкреатического инфильтрата
ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОВАСКУЛЯРНЫМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ Ø Ложные аневризмы сосудов чревного ствола и верхней брыжеечной артерии Ø Артериальная или венозная фистула с кистой или ГПП, осложнённые желудочно-кишечными кровотечениями Ø Варикозное расширение вен желудка или пищевода, осложнённые желудочными кровотечениями
Методы верификации сосудистых осложнений, n=11 Ø Эндоскопическая визуализация кровотечения из БДС (2) Ø Выявление сосудистых аневризм и фистул, экстравазации контраста на компьюторной ангиографии (7) Ø Верификация сосудистых аневризм и фистул, экстравазации контраста на селективной ангиографии (11)
Эндоваскулярные методы лечения осложнений хронического панкреатита
Эмболизация селезёночной артерии
Эмболизаця нижней панкреатодуоденальной артерии
Эмболизация аневризмы верхней брыжеечной артерии • Микрокатетер проведен в полость псевдоаневризмы. Выполнена эмболизация микроспиралями с сохранением просвета ВБА.
Эмболизация вен желудка • Хронический панкреатит • Изолированное варикозное расширение вен дна желудка • Рецидивирующие желудочные кровотечения
Результат эмболизации вен желудка • Венозная сеть дна желудка не заполняется. Кровоток в воротной вене нормальный. Коллатеральный венозный дренаж селезенки сохранен • На ФГДС с эндоскопическим УЗИ вены дна желудка не определяются. Дефектов слизистой нет. В стенке желудка определяются спавшиеся вены, кровоток в них по данным УЗИ отсутствует
Лечение кровотечений из зоны панкреатоеюноанастомоза 3 3 1
ПРИЧИНЫ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КОНВЕРСИИ Ø Ø Недооценка данных лучевых методов диагностики Нарушение протокола предоперационного обследования больных (КТ и МРТ в больницах по месту жительства) Недостаточная техническая оснащённость (временная неисправность аппарата для ИО УЗИ) Тяжёлые местные условия для выполнения операции
Традиционное КТ и криволинейная реконструкция ГПП
МР-панкреатохолангиография
3 D реконструкция
Хирургическое лечение хронического панкреатита Количество больных, n=153 % ПГДР 1 1 Бернский вариант резекции головки поджелудочной железы 4 2 Операция Фрея 16 11 Панкреатикохоледохоеюностомия с выключением ДПК 3 2 Панкреато и гепатикоеюностомии по Ру 24 16 Продольная панкреатоеюностомия на выключенной петле по Ру (Puestow), в том числе с частичной резекцией головки ПЖ 101 66 4 2 Операция Дистальная гемирезекция
Схема разгрузочного дренажа ПЕА
Цели установления разгрузочного дренажа ПЕА Ø Декомпрессия зоны панкреатоеюноанастомоза (ПЕА) Ø Контроль кровотечения из зоны ПЕА Ø Контролируемое ведение осложнений (несостоятельность, кровотечения ПЕА)
Сравнительные результаты осложнений осложнения периоды всего 2009 -2011 гг n=117 ( %) 2012 -2013 гг n=36 ( %) 2009 -2013 гг n=153 (%) Несостоятельность ПЕА 19 (16%) 2 (5%) 21 (14%) Кровотечения из зоны ПЕА 7 (5%) 1 (3%) 8 (4. 5%) Всего 26 (22%) 3 (8%) 29 (19%)
Лечение осложнений ( n=29) Метод лечения несостоятельности ПЕА периоды всего 2009 -2011 гг n=19 ( %) 2012 -2013 гг n=2 ( %) 2009 -2013 гг n=21 (%) Оперативное лечение (лапаротомия) 4 (21 %) - 4 (19%) Консервативное лечение 15 (79%) 2 (100 %) 17 (81%) Метод лечения кровотечения из зоны ПЕА периоды всего 2009 -2011 гг N = 7 ( %) 2012 -2013 гг N = 1 ( %) 2009 -2013 гг N=8 (%) Оперативное лечение (лапаротомия) 4 (57%) - 4 (50%) Оперативное лечение (эндоваскулярно) 3 ( 43%) - 3 ( 38 %) Консервативное лечение - 1 ( 100%) 1 ( 12%)
Выводы: Ø этапный подход – эффективное решение проблемы лечения больных осложнённым хроническим панкреатитом Ø предпочтительный вариант реализации первого этапа – минимально инвазивные и эндоваскулярные технологии Ø потребность в этапном лечении может быть уменьшена тщательным отбором больных и соблюдением протокола предоперационного исследования
Спасибо за внимание
