Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Тема

Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов. Тема лекции: «Синдром острого живота. Клиника, диагностика и лечение. Организация сестринского процесса. Подготовил ассистент кафедры Шайбаков Д. Г.

"Острый живот" собирательное понятие, под котором понимают внезапно возникшую опасность для жизни больного, катастрофу в брюшной полости в результате целого ряда патологических процессов, имеющих различную этиологию, патогенез и локализацию, но сходную клиническую картину.

Синдром острого живота предопределяет необходимость неотложного решения дилеммы оперировать больного или нет

Из них, можно выделить шесть основных групп, характеризующихся сходностью этиологических механизмов

1. Наиболее частой причиной "острого живота" являются воспалительные заболевания органов брюшной полости. u острый аппендицит, острый холецистит, флегмону желудка и кишечника, острый мезентериальный лимфаденит, острый дивертикулит, острое воспаление матки и ее придатков.

2. Существенная роль в развитии "острого живота" при надлежит деструкции. u про бодению язвы, гастродуоденальному кровотечению. Кровоте чением и перфорацией органа нередко осложняются новообра зования, локализующиеся в желудке и кишечнике. Преоблада ниемаутодигестивного процесса в генезе развития заболевания характеризуется геморрагический панкреатит, особенно пан креонекроз.

3. Причиной "острого живота" нередко является наруше ние кровоснабжения органов брюшной полости u вследствие тромбоза мезентериальных сосудов, ущемления грыжи, преиму щественно при внутреннем виде ущемления, странгуляционной кишечной непроходимости, перекрута кисты яичника, заворота сальника, селезенки и жировых подвесок.

4. Очень часто клинику "острого живота" дает обтурация полых органов, u обтурационная кишечная непроходи мость и остро возникшая механическая желтуха, развитие кото рых может быть обусловлено новообразованием, воспалительным процессом, инородными телами, конкрементами, скоплени ем паразитов (аскарид), а также вследствие пороков развития желудочно кишечного тракта.

5. К нарушению целости полых органов, разрыву паренхиматозных органов u (желудок, кишечник, мочевой пузырь, печень, селезенка, поджелудочная железа) приводит закрытая и открытая травма живота.

6. Наконец, в развитии "острого живота" первостепенное значение вначале могут иметь функциональные заболевания, u (паралитическая и спастическая кишечная непроходи мость, острое расширение желудка).

“Псевдоабдоминальный синдром". u Симптомокомплекс "острого живота" могут симулировать повреждения и заболевания внебрюшных органов (переломы позвоночника, ребер, костей таза, инфаркт миокарда, плевропневмония, острый пиелонефрит и т. д. )

Диагностика u Анамнез: следует обратить внимание на перенесенные заболевания и операции на органах брюшной полости; хронические заболевания, осложняющиеся различными формами "острого живота" или предрасполагающие к возникновению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости.

Клинически синдром "острого живота" проявляется u характерным симптомокомплексом, включающим в себя боль в животе, тошноту и рвоту, нарушение отхождения газов и стула, напряжение брюшной стенки.

Боль в животе u u Можно выделить в основном 3 типа болей в животе: висцеральная боль, возникающая при раздражении симпатических и парасимпатических нервов солнечного сплетения. Это тупая, давящая, идущая из глубины боль, которая чаще всего независимо от органного поражения ощущается главным образом в эпигастральной области. Эта боль связана со спазмом, чрезмерным растяжением и гипоксией гладкой мус кулатуры полых органов и реже с воспалением и отеком их стенки.

Перитонеальная боль u возникает вследствие вовлечения в патологический процесс брюшины. Она имеет четкую локализацию, приобретает выраженный по интенсивности и длительный по времени характер. Восприятие этой боли осуществляется соматической нервной системой.

Диафрагмальная боль u. С раздражением чувствительных волокон диафрагмального нерва, который имеет рецепторы в области органов верхнего отдела брюшной полости, связана. Боль иррадиирует в область лопаток, за грудину, усиливается при движении диафрагмы (дыхание, кашель).

Боль u постоянный симптом, встречающийся практически при всех острых хирургических заболеваниях и травмах органов брюшной полости. Необходимо выяснить первоначальный ха рактер и локализацию боли, которая нередко меняется с тече нием времени.

Тошнота и рвота. u u Характерным симптомом "острого живота" является тошнота и рвота. Рвота встречается наиболее часто при ки шечной непроходимости, остром холецистите, панкреатите, пе ритоните, тромбозе мезентериальных сосудов, остром энтерите, реже при остром аппендиците, остром мезентериальном мезаде ните, обострении язвенной болезни желудка, двенадцатиперст ной кишки и ее осложнениях. Различают раннюю рефлекторную рвоту и позднюю, которая возникает чаще при нарастании общей интоксикации в связи с прогрессированием заболевания. Рвоте большей частью предшествует тошнота.

Характеристика u Неукротимая и мучительная рвота, не приносящая облегчения, отмечается при остром панкреатите и остром перитоните в стадии интоксикации.

Характеристика u Многократная, рефлекторного характера рвота типична для сопровождающейся сильными болями некупирующейся печеночной колики, реже для ущемленной грыжи без острой кишечной непроходимости. Относительно часто однократная рвота служит начальным признаком острого аппендицита.

Симптомы кишечной непроходимости u Отсутствие стула и задержка газов важные симптомы "острого живота", свидетельствующие о механической или функциональной (перитонит) кишечной непроходимости. Необ ходимо помнить, что при тонкокишечной непроходимости, осо бенно в начале заболевания, стул может быть нормальным, а при перитоните нередко отмечают и поносы. Характер стула черная или малиновая окраска кала, примесь свежей крови имеет важ ное значение в диагностике желудочно кишечных кровотечений.

u Однократный жидкий стул при остром аппендиците бы вает при расположении червеобразного отростка между петлями тонкого кишечника, при его тазовой локализации. Нередко понос возникает при ущемленной грыже, воспалении дивертикула Меккеля.

Качество стула u Многократный жидкий стул патогномоничный симптом острого гастроэнтерита, колита. Нарушение стула и отхождения газов обязательный признак острой ки шечной непроходимости, который всегда сочетается с локаль ным или диффузным вздутием живота, возникающим за счет метеоризма.

Качество стула u При инвагинации кишечника, остромбозе мезентериальных сосудов нередко у больных наблюдается кровавый стул, в том числе многократный. В связи со стойким парезом кишечника особенно продолжительная задержка стула и газов отмечается при остром разлитом перитоните, возникающем при естественном течении многих хирургических заболеваний органов брюшной полости. Признаком разлитого перитонита, порой прогностически неблагоприятным, является иногда, наоборот, частый, жидкий стул.

Напряжение брюшной стенки. u u u Постоянный признак "острого живота" напряжение брюшной стенки. Напряжение брюшной стенки представляет собой защит ную нервно рефлекторную реакцию организма в ответ на раз дражение преимущественно париетальной брюшины. Чаще всего раздражение брюшины обуславливается локализованным в брюшной полости патологическим процессом. Оно может отсутствовать только при высоких тяжелых переломах позвоночника, с полным перерывом спинно го мозга, полиомиелите, а также иногда у больных с черепно мозговой травмой в состоянии мозговой комы. Степень выра женности мышечного напряжения может быть незначитель ной у стариков и ослабленных больных.

Тактика первой помощи u Больные с диагнозом "острый живот" независимо от этиологического фактора подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Доставка больных в стационар производится санитарным транспортом в сопровождении медицинского персонала.

Объективное исследование. Общее состояние и положение больного, его поза заслуживают пристального внимания. u При перфорации полых органов, эмболиях висцеральных артерий и странгуляционной кишечной непроходимости, остром панкреатите больные в самом начале заболевания нередко находятся в состоянии болевого шока. u

Исследование живота u Брюшное дыхание может отсутствовать при ригидности мышц передней брюшной стенки, вздутии живота. u Вздутие живота бывает равномерным (перитонит, парез кишечника) u или асимметричным (отдельные виды кишечной непроходимости).

Перистальтические шумы u Отсутствие перистальтических шумов наблюдают уже в ранней стадии тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, при перитоните, парезе кишечника. u Напротив, усиленные перистальтические шумы, шум "плеска" отмечают при кишечной непроходимости.

Пальцевое исследование u u u Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование обязательные компоненты обследования больных с синдромом "острого живота". При пальцевом исследовании прямой кишки обращают внимание на тонус сфинктера, наличие или отсутствие на перчатке темного кала или крови, болезненность передней стенки. Через прямую кишку можно прощупать воспалительные инфильтраты или опухоли, находящиеся в нижнем отделе брюшной полости, инвагинаты.

Рентгенологическое исследование один из важнейших компонентов обследования больного. При обзорной рентгеноскопии или на обзорных рентгенограммах брюшной полости выявляют u свободный газ под диафрагмой при перфорации полого органа, u жидкость в брюшной полости при перитоните или кровотечении, u уровни жидкости в кишечнике (чаши Клойбера) при кишечной непроходимости. u

Лапароскопия осмотр брюшной полости с помощью специального оптического аппарата лапароскопа u позволяет выяснить характер острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости и, следовательно, разрешить в большинстве случаев диагностические трудности при остром животе. u

Принципы лечения u u u При малейшем подозрении возникновения "острого живота" необходима немедленная госпитализация больного в хирургический стационар. Запрещается введение болеутоляющих средств, которые могут способствовать обманчивому улучшению самочувствия больного и тем самым затруднить диагностику. Перед транспортировкой больных в стационар введение наркотиков допустимо лишь в крайне редких случаях для уменьшения или профилактики шоковых явлении.

Принципы лечения u. И только если все средства диагностики исчерпаны, показана диагностическая лапаротомия. u Дальнейшее выжидание, динамическое наблюдение за больным может быть опаснее, чем пробное чревосечение.