Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с курсом урологии Заболевания пищевода
Цель: Довести до сведения будущих врачей этиологию, классификацию, клинику, диагностику и лечение заболеваний пищевода.
План лекции 1. Анатомо-физиологические особенности пищевода. 2. Методы исследования пищевода. 3. Пороки развития пищевода (атрезия пищевода, пищеводнотрахеальный свищ, врожденный стеноз пищевода, врожденный короткий пищевод, халазия кардии). 4. Повреждения пищевода. 5. Инородные тела пищевода. 6. Ожоги и рубцовые сужения пищевода. 7. Нервно-мышечные заболевания пищевода (кардиоспазм, ахалазия). 8. Дивертикулы пищевода.
Анатомо-физиологические особенности пищевода Пищевод. Вид спереди
Анатомо-физиологические особенности пищевода Пищевод начинается на уровне VI шейного позвонка, заканчивается на уровне XI грудного позвонка. У женщин длина пищевода составляет - 23 -24 см, у мужчин 25 -30 см. Отделы пищевода: - шейный (длиной 4 -8 см); - грудной (длиной около 17 см); - брюшной (длиной 2 -4 см). Три постоянных (физиологических) сужения пищевода: - верхнее сужение диметром около 14 мм находится на уровне глоточнопищеводного перехода ( «рот пищевода» ); - среднее сужение диаметром 15 -17 мм находится на уровне бифуркации трахеи в месте тесного прилегания к стенке пищевода аорты и левого главного бронха; - нижнее сужение диаметром 16 -19 мм соответствует интрадиафрагмальной части пищевода.
Анатомо-физиологические особенности пищевода 4) 3) 1) Адвентиция 2) Мышечный слой а) продольный слой б) циркулярный слой 3) Подслизистый слой 2) б) 4) Слизистая оболочка а) 1) Строение стенки пищевода
Анатомо-физиологические особенности пищевода Функции пищевода 1. Продвижение пищевого комка от глотки до желудка. - После попадания пищи в пищевод глоточно-пищеводный сфинктер смыкается, а кардиальный жом (физиологическая кардия) расслабляется. Регуляция функции кардии осуществляется как центральной нервной системой (т. н. глоточно-кардиальный рефлекс), так и периферической (центры в самой кардии и дистальной трети пищевода). Кроме того, на тонус кардии влияют гастроинтестинальные гормоны. 2. Рефлекторные влияния с пищевода на деятельность других органов (так называемые ваговагальные рефлексы). - Например, раздражение слизистой оболочки пищевода может вызывать обильное слюнотечение. - Такое же раздражение способно прекратить приступ пароксизмальной тахикардии. - Наоборот, глотание может спровоцировать приступ стенокардии, экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии.
Заболевания пищевода Методы исследования 1. Расспрос. 2. Рентгеноконтрастное исследование (с бариевой взвесью, с водорастворимым контрастным веществом, видеорентгенография, пневмомедиастиногрфия). 3. Компьтерная томография. 4. Фиброэзофагоскопия. 5. Изучение моторики пищевода способом: - открытых катетеров; - баллонографическим; - пьезоэлектрическим. 6. Радиоизотопное исследование с помощью радиоактивного фосфора. 7. Внутрипищеводная р. Н-метрия. 8. Ультразвуковое исследование , в т. ч. внутрипищеводное.
Заболевания пищевода Методы исследования Рентгенограмма глотки и шейного отдела пищевода при тугом заполнении в прямой и боковой проекции.
Заболевания пищевода Методы исследования Фиброэндоскоп
Заболевания пищевода Методы исследования Эзофагоскопия. Рубцовая стриктура пищевода
Пороки развития пищевода Атрезии Актуальность. Атрезия пищевода встречается с частотой 1 на 3000 - 4000 новорожденных. Различают 5 основных видов атрезии пищевода. Наиболее часто (85 -90% наблюдений) встречается III тип атрезии, при котором верхний конец пищевода заканчивается слепо, а нижний соединен с трахеей свищевым ходом. Клиника. Симптомы атрезии пищевода проявляются в первые часы после рождения ребенка. Характерный признак - выделение из носа и изо рта большого количества пенистой слизи, что приводит быстро к развитию аспирационной пневмонии. При атрезии III и V типа может наблюдаться вздутие верхних отделов живота из-за наличия свища между трахеей и нижним отрезком пищевода. В этих случаях также быстро развивается тяжелая пневмония из-за забрасывания в трахею желудочного содержимого. При IV виде атрезии превалируют нарушения дыхания.
Пороки развития пищевода Виды атрезий I IV III
Пороки развития пищевода Атрезии Диагностика. Проба Элефанта. В пищевод через рот вводят тонкий уретральный катетер с закругленным концом. Шприцем отсасывают слизь, а затем вводят через катетер 10 см 3 воздуха. При атрезии он с шумом выходит обратно через рот и нос. Рентгенологическое исследование. В проксимальный отрезок пищевода вводят рентгеноконтрастный катетер - при атрезий он сворачивается кольцом в слепом мешке. Введение по катетеру водорастворимых контрастных веществ для выявления пищеводнореспираторного свища сейчас не применяют из-за опасности развития тяжелой аспирационнои пневмонии. Для локализации фистулы и определения ее размеров выполняют фибротрахеобронхоскопию под наркозом. Лечение. Закрытие пищеводно-трахеального свища и наложение эзофагоанастомоза
Пороки развития пищевода Пищеводно-трахеальный свищ Встречается редко, формируясь на той же стадии эмбриогенеза, что и атрезия пищевода. Фистула располагается, как правило, в верхнегрудном отделе пищевода. Клиническая картина зависит от ширины свищевого хода. Характерны приступы кашля и цианоз во время кормления ребенка, особенно в положении лежа на левом боку. При другом варианте течения болезни преобладают рецидивирующие пневмонии. Диагностика: Свищевой ход может быть плохо заметен при простом рентгеновском исследовании, в таких случаях применяют видеорентгенографию. Диагноз уточняют проведением трахеобронхоскопии с контрастированием свища подкрашенным метиленовой синью физиологическим раствором, вводимым по катетеру в пищевод. Лечение порока только оперативное - закрытие свища через правосторонний торакотомный доступ.
Пороки развития пищевода Врожденный стеноз Варианты: - циркулярное сужение просвета, обычно на границе средней и нижней третей пищевода; - перепончатая форма стеноза, образуемого циркулярной или эксцентрично расположенной складкой нормальной слизистой оболочки; - стеноз, вызванный разрастанием в пищеводе эктопированной слизистой оболочки желудка (пищевод Баррета). Клиническая картина. Чаще всего дисфагия и регургитация проявляются с введением прикорма. Диагностика. Рентгеноконтрастное исследования и фиброэзофагоскопии. Лечение зависит от формы стеноза. При короткой стриктуре - бужирование. При перепончатом стенозе - иссечение мембраны через эндоскоп. Оперативное лечение - сегментарная резекция области стеноза с наложением анастомоза конец в конец. Вариантом операции является продольное рассечение стенки пищевода через область стриктуры с ушиванием раны в поперечном направлении.
Пороки развития пищевода Врожденный стеноз а) резекция зоны стеноз с наложением анастомоза конец в конец б) продольное рассечение с поперечным ушиванием.
Пороки развития пищевода Короткий пищевод Этиология: Задержка внутриутробного опускания желудка из грудной полости в брюшную в период с 8 -й до 16 -й недели внутриутробного развития плода. При этом нарушается запирательная функция нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к развитию тяжелого рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. Клиническая картина. Для раннего периода характерна частая рвота желудочным содержимым, нередко с примесью крови (при развитии эрозивноязвенного эзофагита). С течением времени, по мере формирования пептической стриктуры, начинают превалировать дисфагия и регургитация. Диагностика. - Рентгеноконтрастное исследование. К косвенным признакам укорочения пищевода относят отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, смещение его вверх и вправо, клиновидную деформацию верхнемедиального отдела газового пузыря, высокое расположение эпифренальной ампулы. - Фиброэзофагогастроскопия. Лечение. Консервативное лечение (возвышенное положение, дробное кормление густой пищей, общеукрепляющая терапия). Оперативное лечение. Методом выбора являются антирефлюксные операции (фундопликация), иногда выполняетя и резекция пищевода.
Пороки развития пищевода Схема фундопликации
Пороки развития пищевода Халазия (недостаточность, зияние кардии) Причина: нарушение развития нервных элементов стенки пищевода. В результате нижний пищеводный сфинктер лишается нормального тонуса. Хотя при этом кардия находится на обычном месте (под диафрагмой), но рефлекс закрытия ее после окончания акта глотания нарушен. Это приводит забросу агрессивного желудочного содержимого в пищевод со всеми вытекающими последствиями Клинически заболевание характеризуется упорной рвотой, возникающей вскоре после кормления ребенка, чаще в положении лежа, а также при крике, плаче ребенка. Диагностика. Рентгенконтрастное исследование пищевода и желудка в положении Тренделенбурга. Диагноз подтверждают с помощью фиброэзофагогастроскопии. Лечение Консервативные мероприятия - кормление в вертикальном положении (желательно более густой пищей), придание возвышенного положения после кормления, во время сна. При отсутствии ко второму полугодию жизни улучшения, необходимо склоняться к оперативному лечению. Метод выбора - фундопликациия.
Повреждения пищевода Классификация: n n Внутренние (закрытые) - повреждения со стороны слизистой оболочки Наружные (открытые) - повреждения со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Неполные повреждения - разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа. Полные повреждения - на всю глубину стенки органа.
Повреждения пищевода n n n n Этиология. Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ) и т. д. Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота. Инородные тела. Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т. п. ). Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок во время приступа спонтанной или при искусственно вызванной рвоте из-за резкого повышения внутрипищеводного давления Разрыв пищевода может происходить и при попытке искусственно сдержать приступ рвоты (синдром известен в литературе под названием «банкетная травма» . Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием. Разрывы пищевода при закрытых повреждениях тела.
Повреждения пищевода Клиника n n n Боль по ходу пищевода. Ощущение инородного тела в пищеводе. Гиперсаливация. Кровавая рвота. Подкожная эмфизема. Выделение слюны через рану. Диагностика n n Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) - определение размера дефекта и его локализацию. Эзофагоскопия.
Повреждения пищевода Лечение n n Оперативное - Ушивание дефекта (возможно лишь в течение первых суток с момента повреждения). Средостение и плевральную полость дренируют для аспирации экссудата, введения антибиотиков. - Паллиативные операции (эзофагостомия, гастростомия, еюностомия, медиастинотомия, дренирование клетчаточных пространств шеи и плевральной полости) показаны при ранениях пищевода более суточной давности и при тяжелых сопутствующих заболеваниях. Консервативное - При небольших дефектах стенки пищевода (до 0, 5 см), небольших затеках контрастного вещества за контуры пищевода (до 2 см) при их хорошем опорожнении, а также при отсутствии признаков нагноения в средостении, плевральных полостях, в околопищеводной клетчатке на шее.
Инородные тела пищевода Инородные тела задерживаются в местах физиологических сужений, чаще всего (около 70% наблюдений) в области «рта пищевода» . Примерно у 75 % обратившихся к врачу по поводу проглоченного инородного тела при обследовании в пищеводе его не находят: жалобы могут быть связаны лишь с поверхностной травмой стенки пищевода. В 1881 г. Микулич впервые протолкнул инородное тело из пищевода в желудок. В 1907 г. Экслер описал защитный «иголочный рефлекс» . При надавливании на слизистую тонким, острым концом инородного тела стенка органа не сопротивляется, а образует бухтообразное углубление, инородное тело попадает в эту полость и не прокалывает стенку, перистальтика переворачивает инородное тело тупым концом вниз, и инородное тело продвигается по пищеварительному тракту.
Инородные тела пищевода Диагностика 1. Сбор жалоб и анамнестических данных: - может быть рвота, срыгивание, резкое усиление боли при попытке проглотить слюну или воду. 2. Наружный осмотр шеи, грудной клетки и живота - важно своевременно выявить болезненную припухлость при пальпации шеи, подкожную эмфизему там же - характерные симптомы перфорации пищевода. Тахикардия и лихорадка могут свидетельствовать о начинающемся медиастините. 3. Рентгеноскопия и рентгенография (сначала обзорные снимки в нескольких проекциях, а затем исследование с водорастворимым контрастным веществом). 4. Эзофагоскопия, позволяющая во всех случаях обнаружить инородное тело.
Инородные тела пищевода а) б) Извлечение раскрытой булавки из пищевода (схема) а – выталкивание в желудок; б – поворот и извлечение булавки в безопасном положении.
Инородные тела пищевода Извлечение иглы из пищевода при помощи петли (схема).
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Ожоги Классификация. 1. Термические (горячими жидкостями, пищей, реже горячими парами и газами). 2. Химические (концентрированными кислотами (уксусная, серная, соляная), щелочами (нашатырный спирт, каустическая сода, едкий натр), солями тяжелых металлов (сулема, медный купорос), фенолом и т. д. Патогенез. 1. Кислоты обладают прижигающим и дегидратирующим действием, и вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь 2. Щелочи обладают свойствами растворения белков и омыления жиров, и вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода. 3. Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Ожоги Стадии морфологических изменений. I. Гиперемия и отек слизистой оболочки II. Некроз и изъязвление слизистой оболочки III. Образование грануляционной ткани IV. Рубцевание Степени химического ожога пищевода. I - легкая степень. Поражаются только поверхностные слои эпителия слизистой оболочки. Развивается десквамативный эзофагит, заканчивающийся полным выздоровлением. II - средняя степень. Поражается слизистая оболочка на всю глубину с распространением процесса на подслизистый слой. Развивается некротически-язвенный эзофагит. Формируется рубцовая стриктура. III - тяжелая степень. Стенка пищевода поражается на всю глубину, нередко в процесс вовлекаются периэзофагеальная клетчатка и соседние структуры (плевра, перикард). Иногда наступает перфорация пищевода
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Ожоги Стадии клинического течения: В I (острой) стадии заболевания, продолжающейся 5 -10 сут, больных беспокоят сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, в эпигастральной области, обильное слюноотделение, рвота, дисфагия. При тяжелой интоксикации отмечаются различной степени явления шока. При тяжелых ожогах развивается острая печеночная и почечная недостаточность. Отравление уксусной эссенцией может вызвать внутрисосудистый гемолиз. Стадия II (мнимого благополучия) продолжается с 7 -х по 30 -е сутки. Проглатывание жидкой пищи становится несколько свободнее, однако к концу 1 й недели начинается отторжение некротизированных тканей пищевода, что чревато появлением кровотечения. При глубоких некрозах наблюдаются случаи перфорации пищевода с развитием медиастинита, эмпиемы плевры, перикардита и даже бронхопищеводного свища. В III стадии (стадия образования стриктуры) к концу месяца у 10 -15 % больных при рентгенологическом исследовании обнаруживают одиночные или множественные участки сужений пищевода различной протяженности. У 20 % больных дисфагия увеличивается. Формирование рубца происходит в течение нескольких месяцев (без образования стеноза или со стенозом пищевода).
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Ожоги Лечение. 1. Для снятия боли вводят обезболивающие средства. 2. Для выведения яда из организма назначают обильное питье с последующей искусственной рвотой. 3. Промывание желудка. При ожоге кислотами внутрь дают препараты, нейтрализующие кислоту. При отравлении щелочами вводят 1 -1, 5 % раствор уксусной или лимонной кислоты. При отравлении уксусной эссенцией назначают 5 % раствор натрия бикарбоната, проводят форсированный диурез. 4. Уменьшения саливации и спазма пищевода можно достичь применением атропина, пирензепина, ганглиоблокаторов. 5. Проводят противошоковую и дезинтоксикационную интенсивную терапию, назначают сердечные гликозиды, преднизолон (по 2 мг/кг в сутки). 6. При острой почечной недостаточности показано проведение гемодиализа. 7. Седативные препараты (пипольфен, супрастин).
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Ожоги Лечение. 8. Больным с ожогом гортани в случае появления признаков асфиксии накладывают трахеостому. 9. "Мягкое" бужирование пищевода (С целью предупреждения развития рубцового сужения пищевода больным с первых суток дают через каждые 3040 мин по 1 -2 глотка микстуры, содержащей подсолнечное масло, анестезин, раствор анестетика локального действия. С 3 -го дня больных кормят охлажденной жидкой пищей). 10. Для профилактики инфекции вводят антибиотики широкого спектра действия. 11. Если через 5 -7 дней пациент не может глотать хотя бы жидкость и отсутствуют условия для проведения длительного парентерального питания, накладывают гастростому. 12. Раннее (с 8 -11 -х суток) бужирования пищевода в течение 1 - 1, 5 мес в сочетании с подкожным введением лидазы в течение 2 нед. 13. При перфорации пищевода показано срочное оперативное вмешательство.
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Рубцовые сужения Классификация: 1. Полные и неполные; 2. Короткие (менее 3 -5 см) и протяженные (суб- и тотальные). Клиническое течение: n n Дисфагия - основной симптом рубцового сужения пищевода —бывает соответственно легкой (только на твердую пищу) и полной (не проходит даже вода). Нарастающая дисфагия появляется обычно с 3 -4 -й недели после ожога. Тошнота, гиперсаливация, регургитация, рвота. Если пациент своевременно не обращается за медицинской помощью, послеожоговая рубцовая стриктура пищевода закономерно приводит к алиментарному истощению. Длительно существующая ожоговая стриктура опасна раковым превращением: частота развития рака в обожженном пищеводе, по данным разных авторов, в 100 -1000 раз превышает таковую у здоровых лиц.
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Рубцовые сужения Диагностика Контрастная рентгенография пищевода
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Рубцовые сужения Диагностика Сочетанное рентгено-эндоскопическое исследование при ожоговой стриктуре пищевода, эндоскоп введен ретроградно через гастростому.
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Рубцовые сужения Лечение. Если пациент поступает через 2 и более недель после ожога, основным методом лечения является позднее бужирование, которое начинают по прошествии не менее 2 мес. после ожога пищевода. I. Виды бужирования: 1) "слепое", нерентгеноконтрастными бужами, без эзофагоскопического и рентгенологического контроля; 2) бужирование полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику; 3) бужирование под контролем эзофагоскопа; 4) "бужирование без конца"; 5) ретроградное. II. Вибробужирование (вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрично вращающимся вокруг своей оси металлическим цилиндром ). III. Эндоскопическая баллонная гидростатическая дилатация.
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Рубцовые сужения Лечение Струна-проводник и введенный по ней буж
Ожоги и рубцовые сужения пищевода Рубцовые сужения Лечение Показания к оперативному лечению : 1) полная облитерация просвета пищевода; 2) неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру; 3) быстрое рецидивирование рубцовых стриктур после повторных бужирований; 4) наличие пищеводно-трахеальных или бронхопищеводных свищей; 5) выраженные распространенные стриктуры; 6) перфорации пищевода при бужировании. Типы операций: n При сегментарных стриктурах - частичная пластика пищевода. n При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
Нервно-мышечные заболевания пищевода Кардиоспазм, ахалазия Кардиоспазм - заболевание, при котором регистрируется значительное повышение тонуса гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера (спазм) и нарушается рефлекс расслабления кардии на глоток. Ахалазия кардии - заболевание, при котором тонус гладкой мускулатуры нижнего пищеводного сфинктера остается в пределах величин, регистрируемых у здоровых людей, или ниже и отсутствует расслабление кардии на глоток (ахалазис - нераскрытие). Классификации кардиспазма по Б. В. Петровскому: I стадия (начальная) - пищевод не расширен, рефлекс раскрытия кардии сохранен, но моторика пищевода усилена и дискоординирована; II стадия - рефлекс раскрытия кардии отсутствует, отмечается расширение пищевода до 4 -5 см; III стадия - значительное расширение пищевода до 6 -8 см, задержка в нем жидкости и пищи, отсутствие пропульсивной моторики; IV стадия - резкое расширение, удлинение и искривление пищевода с атонией стенок, длительной задержкой жидкости и пищи.
Нервно-мышечные заболевания пищевода Кардиоспазм, ахалазия Кардиоспазм Ахалазия кардии Клиническая симптоматика Обычно дисфагия проявляется неожиданно В большинстве случаев дисфагия развивается постепенно Парадоксальная дисфагия наблюдается часто Интенсивная спастическая загрудинная боль Парадоксальной дисфагии не наблюдается Регургитация во время или вскоре после еды Регургитация через несколько часов после еды, возникает в горизонтальном положении или при наклоне туловища вперед Распирающая боль за грудиной, возникающая редко Данные эзофагоманометрии Градиент пищеводно-желудочного давления больше 20 мм рт. ст. Манометрия выявляет различные формы расстройств ответа кардии на глотание Градиент давления меньше 20 мм рт. ст. Отсутствие рефлекса открытия кардии на глотание
Нервно-мышечные заболевания пищевода Кардиоспазм, ахалазия Кардиоспазм Ахалазия кардии Рентгенологическая симптоматика Пищеводная моторика усилена, не имеет Моторная активность пищевода снижена, пропульсивного характера, выражены сегментарные сокращения отсутствуют сегментарные сокращения пищевода Терминальная часть пищевода рентгеноконтрастном исследовании конусовидную форму при Терминальная часть пищевода закруглена, имеет сужение часто расположено эксцентрично. Симптом нависания стенки пищевода над сужением Пищевод опорожняется путем продавливания Начало опорожнения определяется высотой контраста через узкий сегмент - симптом столба бариевой взвеси в пищеводе и «шприца» наблюдается при повышении гидростатического давления по типу провала - положительная проба Хурста Расслабление кардии в ответ на введение холинолитиков Отрицательный фармакологический тест на холинолитики
Нервно-мышечные заболевания пищевода Кардиоспазм, ахалазия Диагностика (рентгенография) Кардиоспазм. II стадия (прямая проекция).
Нервно-мышечные заболевания пищевода Кардиоспазм, ахалазия Диагностика (рентгенография) Кардиоспазм. III стадия (прямая проекция).
Нервно-мышечные заболевания пищевода Кардиоспазм, ахалазия Лечение Пневматический кардиодилататор конструкции
Нервно-мышечные заболевания пищевода Кардиоспазм, ахалазия Лечение Пневматический кардиодилататор в раздутом состоянии. «Талия» дилататора находится на уровне кардии.
Нервно-мышечные заболевания пищевода Кардиоспазм, ахалазия Лечение Показания к хирургическому лечению : 1) невозможность проведения кардиодилатации (особенно у детей); 2) отсутствие терапевтического эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) рано диагностированные разрывы пищевода, возникающие во время кардиодилатации; 4) III - IV стадия по Б. В. Петровскому; 5) подозрение на рак пищевода. Экстрамукозную кардиомиотомию Геллера из абдоминального доступа в настоящее время применяют редко. В пищевод при вводят зонд, затем продольно рассекают только мышечную оболочку терминального отдела пищевода на протяжении 8 - 10 см. Кардиотомию Геллера сочетают с фундопликацией по Ниссену для предупреждения развития пептического эзофагита. У 90 % больных результаты операции хорошие.
Дивертикулы пищевода Классификация: 1. по происхождению : - врожденные ; - приобретенные. 2. по локализации : - глоточно-пищеводные (пограничные или ценкеровские); - бифуркационные; - эпифренальные; - множественные (релаксационные и спаечные). 3. морфологически : - истинные, содержащие все слои пищеводной стенки; - ложными, когда через дефект мышечного слоя выпячивается только слизистая оболочка. 4. по механизму возникновения : - пульсионные (развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления). - тракционные (возникают в результате вовлечения стенки пищевода в какойлибо воспалительный или рубцовый процесс. - смешанные дивертикулы.
Дивертикулы пищевода Клиника: При маленьких размерах – практически бессимптомные. n Фарингоэзофагеальные – по мере роста : чувство инородного тела в глотке, дисфагия, неприятный запах изо рта, регургитация при определенном положении больного дисфагия, срыгивание (часто во время сна, что может приводить к аспирации), дурной запах изо рта. При больших дивертикулах в области левой половины шеи может выявляться эластическое выпячивание, при надавливании на которое определяется характерное «урчание» . При развитии дивертикулита и перидивертикулита возникают боли в шее, затылке, за грудиной. n Бифуркационные – при более или менее крупных дивертикулах с длинной и узкой шейкой, появляется характерная загрудинная боль (иногда симулирующая стенокардию), боль в спине, гиперсаливация, отрыжка, реже - дисфагия (сегментарный спазм пищевода). n Эпифренальные – При больших размерах: загрудинная боль (реже отрыжка, срыгивание, дисфагия, пищеводное кровотечение. При перфорации часто развиваются пищеводно-респираторные и пищеводно-медиастинальные свищи.
Дивертикулы пищевода Диагностика: Рентгенологическое исследование (полипозиционное рентгеноконтрастное исследование, позволяющее точно выявить локализацию, размеры, форму дивертикула, сопутствующие заболевания. Если бариевая взвесь задерживается в полости дивертикула более 2 мин, то можно предположить развитие дивертикулита). Эзофагоскопия (уточняет диагноз, выявляет изменения слизистой оболочки пищевода и самого дивертикула, локализацию, размеры шейки, наличие различных осложнений кровотечение, свищ, полип, рак. )
Дивертикулы пищевода Рентгенологическое исследование Ценкеровскии дивертикул.
Дивертикулы пищевода Рентгенологическое исследование Эпифренальный дивертикул большого размера
Дивертикулы пищевода Эндоскопическое исследование Тракционный дивертикул пищевода.
Дивертикулы пищевода Лечение: - Консервативное (щадящая диета - оптимальной температуры пища, хорошо механически обработанная, не вызывающую раздражения слизистой оболочки пищевода. Для механического очищения дивертикула рекомендуют принимать перед едой растительное масло, а после еды выпивать несколько глотков воды). - Хирургическое – при возникновении осложнений (дивертикулит, кровотечение, изъязвление, малигнизация)
Скачать презентацию Кафедра хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов с
заболевания пищевода.ppt