КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ФФМ МГУ ПРИВЕТСТВУЕТ И ПОЗДРАВЛЯЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ФФМ МГУ ПРИВЕТСТВУЕТ И ПОЗДРАВЛЯЕТ ВАС

ФФМ МГУ им. М. В. Ломоносова КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (зав. кафедрой – чл-кор. РАМН профессор Кубышкин Валерий Алексеевич) РАК ЖЕЛУДКА STOMACH (gastric) CANCER

РАК ЖЕЛУДКА – ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ ОПУХОЛЬ, КОТОРАЯ МОЖЕТ ЛОКАЛИЗОВАТЬСЯ В ЛЮБОМ ОТДЕЛЕ ОРГАНА Среди причин смерти от онкологических заболеваний рак желудка занимает второе место ЕЖЕГОДНО В МИРЕ РАК ЖЕЛУДКА УНОСИТ ЖИЗНИ ОКОЛО 800 000 ЛЮДЕЙ В России ежегодно заболевает более 50 тыс. человек, а одногодичная летальность составляет более 65%. Лидеры по заболеваемости – население азиатских государств

Самым частым гистологическим типом рака желудка является аденокарцинома. Из недифференцированных раков встречаются солидный, скиррозный рак, а также перстневидноклеточный рак. В кардиальном отделе желудка могут развиваться плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий раки. В дистальном отделе чаще кишечный тип, в проксимальном -диффузный тип (в частности, пищевод Барретта) по Lauren Проявления рака в зависимости от локализации

Анатомические области: 1. Кардиальный отдел. 2. Дно. 3. Тело. 4. Антральный и пилорический отделы.

По локализации различают: антральный и пилорически отдел - 60 -70% случаев; малая кривизна тела желудка - 10 -15%; кардия - 8 -10%; передняя и задняя стенки тела желудка - 2 -5%.

Макроскопические разновидности Чаще всего рак желудка имеет язвенную форму с бугристыми приподнятыми или плоскими краями, иногда в сочетании с инфильтрирующим ростом - язвенно-инфильтративный рак. На втором месте стоит диффузный рак (форма инфильтрата) (с ограниченным или тотальным поражением желудка). Linita plastica Значительно реже в желудке бывает рак в виде узла (бляшковидный, полипозный, грибовидный).

ОСНОВНЫЕ факторы риска - хронический атрофический (анацидный) гастрит (определяется в 90% при диагнозе рак) - Helicobacter pylori - язвенная болезнь желудка, культи желудка - курение - гиперпластические (аденоматозные) полипы желудка (озлокачествляются в 30 -35% случаев); кишечная метаплазия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ЖЕЛУДКА латентная (бессимптомная) форма; форма с преобладанием местных желудочных симптомов и расстройств; форма с нарушениями на первом плане общего характера (анемия, адинамия, повышение температуры, отеки и др. ).

тяжесть в эпигастрии, усиливающуюся после еды; желудочный дискомфорт; отрыжка; железодефицитная анемия легкой и средней степени; слабость; быстрая утомляемость; похудание, изменение вкусовых пристрастий вплоть до отвращения к мясной пище; быстрое насыщение; рвоты.

Поздние симптомы: (зависят от локализации опухоли) мелена (стул с кровью) рвота «кофейной гущей» или кровью боли в эпигастрии с иррадиацией (опоясывающие, схожие с стенокардией) запор

ДИАГНОСТИКА подозрение!!! Неинвазивные методы Инвазивные методы Онкомаркеры Диагностическая лапароскопия, лапаротомия 1 -я задача – установить диагноз 2 -я задача – установить стадию процесса

Положительный результат пробы Уффельмана (Uffelmann) на молочную кислоту с большой вероятностью говорит о раке желудка. Однако эта проба выпадает положительно также и при ахилических стенозах привратника иной этиологии. Отрицательный результат этой пробы ни при каких обстоятельствах не следует расценивать как противоречащий диагнозу рака. Проба Пальмера для обнаружения активной язвы: если имеются клинические признаки язвы, а соответствующие рентгенологические данные отсутствуют, эта проба может дать дополнительное подтверждение диагноза. Посредством тонкого зонда извлекается натощак желудочное содержимое, затем желудок промывают физиологическим раствором и вводят 200 мл 10 N раствора НС 1. Если через несколько минут возникают характерные боли, которые исчезают после извлечения желудочного содержимого, диагноз активной язвы представляется очень вероятным. Эта проба может быть положительной также и при изъязвившемся раке, однако при гастритах и в норме она отрицательна. Реакция Грегерсена (проба с бензидином)

N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами для желудка являются лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий, а также гепатодуоденальные узлы. Поражение других внутрибрюшинных лимфатических узлов, таких как ретропанкреатические, мезентериальные и парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

Кроме того, возможны лимфогенные метастазы в плевру, легкие, брюшину. Гематогенные метастазы в виде множественных узлов обнаруживаются в печени, в легких, поджелудочной железе, костях, почках и надпочечниках. Имплантационные метастазы проявляются в виде множественных различной величины опухолевых узлов в париетальной и висцеральной брюшине, которые сопровождаются появлением асцита фибринозно-геморрагического характера. Какое это имеет значение для практики врача общей практики, диагноста, хирурга?

Метастазирование -регионарное -отдаленное - Вирховский - Крукенберга - Шницлера

Дифференциальная диагностика 1. Язвенная болезнь 2. Аденоматозные полипы 3. Карциноиды 4. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) 4. Лимфома (не Ходжкина)

p. TNM — патогистологическая классификация Требования к определению категорий р. Т, p. N и р. М соответствуют требованиям к определению категорий. Т, N и М. p. N 0 — гистологическое исследование включает обычно 15 и более регионарных лимфатических узлов.

TNM— клиническая классификация Т — первичная опухоль: Тх — недостаточно данных для выявления опухоли, Т 0 — первичная опухоль не определяется, Tis — преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутриэпителиальная опухоль без поражения собственной пластинки слизистой оболочки, Т 1 — опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу, Т 2 — опухоль инфильтрирует мышечную оболочку или серозную оболочку, Т 3 — опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры, Т 4 — опухоль распространяется на соседние структуры (селезенку, поперечную ободочную кишку, печень, диафрагму, поджелудочную железу, брюшную стенку, надпочечник, почку, тонкую кишку, забрюшинное пространство).

Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов, N 0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, N 1 — метастазы в 1 -6 лимфатических узлах, N 2 — метастазы в 7 -15 лимфатических узлах, N 3 — метастазы более чем в 15 лимфатических узлах. М — отдаленные метастазы: Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов, М 0 — нет признаков отдаленных метастазов, M 1 — имеются отдаленные метастазы.

Рекомендуемая тактика (по данным мировой литературы) Операбельный, резектабельный рак желудка (I-III стадии) хирургическое лечение Нерезектабельный местнораспространенный рак желудка (М 0) либо противопоказания к хирургическому лечению химиолучевая терапия либо паллиативная химиотерапия Паллиативная химиотерапия Отдаленные метастазы Паллиативное вмешательство

Основоположник абдоминальной хирургии Albert Christian Theodor Billroth Born: 6 -Apr-1829 Birthplace: Bergen auf Rügen, Prussia, Germany Died: 6 -Feb-1894 Location of death: Abbazia, Austria. Hungary Cause of death: unspecified Remains: Buried, Zentralfriedhof, Vienna, Austria

Современная стратегия лечения больных раком желудка (5 th International Gastric Cancer Congress, Rome, 2003) • возвышенный тип опухоли <2 см или западающий тип <1 см без изъязвления в пределах слизистой оболочки (кишечный тип по Lauren) - эндоскопическая мукозэктомия • возвышенный тип опухоли <2, 5 см или западающий тип <1, 5 см без изъязвления в пределах слизистой оболочки при SLN* (-) (кишечный тип по Lauren) – • лапароскопические операции (клиновидные резекции, пилорус-сберегающие резекции с лимфаденэктомией D 1 или D 1+7 • глубина опухолевой инвазии от подслизистого до субсерозного слоя - все типы операций с лимфаденэктомией D 2 • опухоли Т 3 -Т 4 - все типы открытых операций с лимфаденэктомией D 3 -D 4 • * SLN – сторожевые лимфатические узлы

Рекомендуемая тактика (по данным мировой литературы) R - radicalism R 0 (отсутствие опухоли по краям резекции) хирургическое лечение динамическое наблюдение R 1 (опухоль по краю резекции) химиолучевая терапия R 2 (массивная остаточная опухоль) химиолучевая терапия или паллиативная химиотерапия М 1 (отдаленные метастазы) паллиативная химиотерапия

Тип хирургического вмешательства на основании объема лимфодиссекции (D) Тип вмешательства ………………Объем лимфодиссекции N 1 N 2 N 3 N 4 Стандартная гастрэктомия D 1…… + - - Стандарт. радикальная гастрэктомия (СРГ) D 2 + + - - расширенная радикальная гастрэктомия DЗ + + + - Суперрасшир. радикальная гастрэктомия (СРРГ) D 4 + + + +

G — гистологическая градация: Gx — степень дифференцировки не может быть установлена, G 1 — высокая степень дифференцировки, G 2 — средняя степень дифференцировки, G 3 — низкая степень дифференцировки, G 4 — недифференцированные опухоли.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Синдром малых признаков !!!! (подозрение – ключ к распознаванию!!!)

ЛЕЧЕНИЕ РАДИКАЛЬНОЕ ПАЛЛИАТИВНОЕ АДЬЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ

Группировка по стадиям Стадия II T 1 N 2 М 0 Т 2 N 1 М 0 ТЗ N 0 М 0 Стадия IIIA Т 2 N 2 М 0 ТЗ N 1 М 0 Т 4

Адъювантная терапия Ø Результаты хирургического лечения остаются малоудовлетворительными Ø Адъювантная лучевая терапия, снижая частоту местных рецидивов, не улучшает выживаемость Ø Адъювантная химиотерапия после радикальных операций лишь незначительно улучшает отдаленные результаты, что подтверждено многочисленными исследованиями • Hermans et al, 1993, 11 исследований, n=2096 1993 • Earle and Maroun, 1999, 13 исследований, n=1990 Maroun n=1990

ПРЕПАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАКА ЖЕЛУДКА 5 - ФТОРУРАЦИЛ МИТОМИЦИН С ЭТОПОЗИД ДОКСОРУБИЦИН ЦИСПЛАТИН НОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАМПТО УФТ ТАКСАНЫ (ТАКСОЛ, ТАКСОТЕР)

СХЕМЫ КОМБИНИРОВАННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ РАКА ЖЕЛУДКА

Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных раком желудка в США и Японии (Wanebo H. J. , 1993) Выживаемость ( % ) Япония (56 клиник) Число больных США 12535 10237 I стадия III стадия IV стадия 95, 6 70, 1 36, 3 23, 1 50, 0 29, 0 13, 0 Общая выживаемость 56, 3 19, 0

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Клиническая хирургия. Национальное руководство, 2009, т. 2 2. Сurrent Surgical Therapy (John L. Cameron) 17 -19 th ed.

GOOD LUCK. HOPE SEE YOU AGAIN

ннннн