Кафедра хирургических болезней детского возраста Лектор доцент

Кафедра хирургических болезней детского возраста Лектор доцент В. А. МЕДВЕДЕВ

Статика - с точки ортопедии означает ортостатическое положение человека. Это положение вертикально. Статика человека определяет его осанку

осанкой называется привычная поза человека во время занятий, в покое и в движении, при которых он без напряжения сохраняет прямое положение туловища и головы. «Эта поза обеспечивается главным образом позвоночником. Однако, кроме него для создания нормальной осанки важное значение имеет положение головы, лопаточно-плечевое сочленение, таз, а также равновесие мышц, расположенных по сторонам от позвоночника. Осанка изменяется в течение дня у одного и того же человека под влиянием разнообразных факторов

В определенные периоды жизни осанка резко ухудшается • I период - первый год обучения в школе. По данным многих авторов в течение первого учебного года обнаружили 34% плохой статики, а концу года - 63%, что связано с тем, что от полной свободы движений дети перешли к принудительному школьному режиму.

Причины ухудшения осанки • П период - полового созревания. До 60% мальчиков и 73% девочек имеют плохую осанку, что связано с быстрым ростом вторичных половых признаков, быстрым и, порой неравномерным, ростом костей опорно-двигательного аппарата, слабостью мышечной системы.

Анатомическим ключом статики является позвоночник • Он состоит из отдельных элементов - 24 позвонков, расположенных над крестцовой костью. Позвонки соединены подвижно эластично с помощью межпозвоночных дисков и связок. Крестцовая кость соединена с тазовыми, а они опираются на головки бедренных костей. Благодаря этому таз подвижен, что имеет важное значение для статики.

Онтогенетическое формирование статики • У плода позвоночник равномерно выгнут кзади, образуя тотальный кифоз (Для справки изгиб кзади - кифоз, изгиб кпереди - ЛОРДОЗ). Поднимает голову - образуется шейный лордоз. В период хождения: намечается поясничный лордоз, прямая часть туловища, иногда небольшой грудной кифоз. Небольшая сгибательная контрактура бедер, голени. Такая установка держится до 7 лет. Потом, с развитием мускулатуры, изменяется. Однако у маленького ребенка сохраняется генетически обусловленная осанка: 1. Пикническая 2. Мускулистая 3. Астеническая

Оценка осанки -для этого туловище делят на части: а) верх. - голова и шея, плечевой пояс, грудная клетка, кифоз грудного отдела позвоночника; б) низ - поясница, живот, таз. Разумеется, оценку осанки проводят с учетом строения нижних конечностей, но условно их рассматривают в других разделах ортопедии, хотя естественно патология ног имеет решающее значение на установку туловища и головы.

Осанка у детей При хорошей осанке у маленького ребенка верхняя часть туловища почти вертикальная, грудная клетка не куполообразная, плечи не выступают кпереди, нижняя часть (живот) выбухают кпереди, намечается поясничный лордоз - он равен на 4 -ом году жизни 22°, а на 7 -м - 25° у обоих полов. • В школьном возрасте эти черты осанки сохраняются, только грудная клетка несколько уплощается, живот продолжает выбухать, но меньше. Поясничный лордоз усиливается. Туловище не отклоняется по отношению таза кзади. • В период полового созревания осанку следует оценивать с некоторым снисхождением. Характерной чертой этого периода является ее изменчивость. Часто отмечается перемещение туловища кзади, выпячивание живота, рекурвация в коленных суставах.

записать обязательно! У детей, особенно при быстром росте, часто бывает боковое искривление позвоночника. Если причина искривления позвоночника зависит от верхних конечностей, то искривление исчезает, если ребенка посалить на стол. Если искривление зависит от мышц туловища - оно исчезает в на клонном положении туловища. Если искривление зависит от различной длины ног - оно ПРОХОДИТ при их коррекции (дощечками). Искривлениям такого рода никогда не сопутствует ротация позвонков вокруг своей оси. (стало быть нет горба). Если при наклоне тела обнаруживают хотя бы небольшое выпячивание ребер с одной стороны или выбухание мышц поясницы (или одновременното и другое)- следует говорить о сколиозе (горбе), ничего общего не имеющего со сколиотической осанкой

Гарвардский метод определения осанки в 1923 г в Бостоне для оценки осанки студентов разработали схему • А - очень хорошая осанка - голова и шея по отношению к грудной клетке, бедрам и стопам расположены прямо. Грудная клетка округлена. Живот плоский. Изогнутость позвоночника едва намечается. • С - плохая осанка - голова выступает перед грудной клеткой, грудная клетка плоская, живот выпячен, усилено переднезаднее искривление позвоночника. • Д - очень плохая - голова значительно выдвинута вперед, грудная клетка плоская, живот сильно выступает, резкое искривление позвоночника. Существуют другие способы с измерениями углов деформаций ( в специализированных учреждениях)

Хорошая осанка • Обратите внимание на взаиморасположе ние головы, туловища, таза, ног. Изгибы позвоночника

Осанка покоя При мышечном утомлении, пониженном внимании и сниженном мышечном тонусе возникает расслабленная осанка покоя, при которой грудной 1 кифоз и поясничный лордоз усиливаются. Грудная клетка кажется уплощенной, живот выпяченным. Туловище в вертикальном положение стабилизируется пассивными тормозами – связками и костями. •

• Осанка расслабленная (покоя) Одна нога отдыхает - «скульптурная» поза

Осанка выпрямленная • – позвоночник активным мышечным напряжением разогнут, наклон таза уменьшен. Выпрямленную осанку называют иногда рабочей осанкой. Исследуемому для получения рабочей осанки предлагают выпрямить туловище и уменьшить наклон таза для выравнивания поясничного лордоза.

Осанка неустойчивая • типична для подростков с ослабленным здоровьем. Она приближается к осанке покоя, при которой туловище удерживается не мышечным напряжением, а связочным аппаратом и костными тормозами.

Осанка сколиотическая • – привычное боковое отклонение позвоночника чаще всего влево, значительно реже вправо. Боковое отклонение позвоночника не фиксировано, рентгенологические изменения формы и структуры отсутствуют, нет признаков торсии позвонков (реберный горб и мышечный валик не определяются).

Сколиотическая осанка • Вызвана укорочением конечности и, соответственно, перекосом таза. • Компенсация укорочения с помощью супинаторов (коррекция длины ноги) исправляет осанку

Нарушения осанки • Под нарушением осанки принято в настоящее время понимать уменьшение работоспособности мышц спины и туловища • Тесты определения осанки по Matthiassh:

• Здоровая осанка. Поднятые руки удерживает без напряжения. • Ослабленная осанка. Руки удерживает с отклонением туловища. • Нарушенная осанка. При поднятии рук пассивно замыкает мышцы туловища. Таким образомнарушения осанки - это прежде всего слабость мышц туловища и живота.

1. Плоская спина. Часто предсколиотическая 2. Сутулая спина. Часто б-нь Шейеман_Мау (остеохондропатия апофизов тел грудных позвонков). 3. Круглая спина. Часто патология Т/Б суставов

Развитие детского организма проходит несколько фаз: (…что сказывается на осанке ребенка)

1. Фаза раннего детства (до 4— 5 лет). Значительно изменяются пропорции тела, увеличивается окружность грудной клетки, начинается усиленный рост. К трем годам жизни происходит относительное удлинение нижних конечностей, часто в этом Осанка ребенка возрасте встречается является активной, образованиемаленьких мышечной. У Х-ног(вальгус голеней), позднее эта детей еще нет деформация подвергается статически обратному развитию. уравновешенной осанки.

2. Фаза, предшествующая созреванию (от 6 до 10 лет), характеризуется медленным, спокойным развитием. Таз постепенно выравнивается, наклоняясь кзади, начинает формироваться привычная осанка, определяемая степенью выравнивания таза, развиваются отчетливые физиологические изгибы позвоночника, происходит

3. Фаза созревания (старше 10— 11 лет) На первой фазе вместе с началом развития вторичных половых признаков усиливается рост. Он почти полностью идет в длину, плечи и таз остаются, как и прежде, узкими, развитие мышц отстает. Толчок роста умальчиков обычно сильнее, чем у девочек. Рост ног в длину часто неодинаков, дисгармоничен, с разницей, доходящей до 2 см. Эта раз-ница может полностью выравняться в течение 6— 12 мес. С ортопедической точки зрения первый период созревания

У девочек в этот период дисгармоничный рост ног встречается реже и он протекает более сглаженно. Во втором периоде происходит гармонизация сложения. Размер плеч и таза увеличиваются, укрепляются мышцы, рост замедлимся. Первая фаза развития и в особенности первый период третьей фазы являются критическими, угрожающими возникновением или ухудшением дисгармонии

Стадии развития осанки Общеизвестно и понятие ≪акселерация≫. Среднего роста человек в настоящее время выше, чем его прародители сто лет назад. Явления акселерации обусловлены лучшим, более здоровым и витаминизи-рованным питанием, воздействием ультрафиолетового солнечного облучения, удлинением отдыха, спортом. Повидимому, акселерация связана также с невро-вегетативными

Детальный осмотр. Остистые о т р о с т к и • Осмотр нормальной спины позволяет различить концы остистых отростков, ясно видимые на месте перехода шейного отдела позвоночника в грудной. Доминирующее Положение среди позвонков занимает остистый отросток седьмого шейного позвонка (vertebra prominens),

Компенсированный и декомпенстрованный кифоз грудного отдела позвоночника Чаще всего результат б-ни Шейерман - Мау (остеохондропатия апофизов тел позвонков)

Измерение угла кифоза • Если угол больше 30* - нужен жесткий корсет

Осмотр позвоночника в динамике

Изменение осанки в динамике

Обследование больного Ощупывание остистых отростков ладонной поверхностью пальцев. Рука врача скользит в каудальном направлении. Палец, лежащий на остистых отростках, улавливает при таком исследовании малейший выступ отростка кзади

суставных отростков позвоночника путем надавливания большим пальцем в стороне (на 1, 5— 2, 0 см) от линии остистых отростков Определение местной болезненности надавливанием на остистые отростки Определение местной болезненности постукиванием пальцем по остистым отросткам

Амплитуда движений амплитуда движений позвоночника в сагиттальной плос-кости (сгибание — разгибание) при учете движений от остистого отростка первого грудного позвонка к остистому отростку первого крестцового находится в пределах 33— 100°. Объем движений в направлении сгибание — разгибание равен: в шейном отделе 100°, в грудном— 40°, поясничном— 65°. Объем боковых дви-жений в шейном отделе — 45°, грудном — 20°, поясничном — 40°

Обследование позвоночника Определение подвижности позвоночника методом линейного измерения: а — выпрямленное и б— согнутое положение

Угломер для измерения движений в шейном отделе • Представляет исторический интерес т. к. в настоящее время существует компьютерный топограф с цифровой и графической обработкой результатов

Сгибание позвоночника состоит из: Т — сгибание в тазобедренны х суставах, О — общая амплитуда сгибания, ПП — расстояние пол — пальцы, ПН — расстояние пальцы —

Разгибание позвоночника стоя и при лежании

Причины возникновения нарушений осанки • Прежде всего вынужденная порочная поза в школе во время уроков

Лечение нарушений осанки • Даже только самоконтроль за осанкой даёт хорошие результаты

Порочное положение туловища во время занятий в школе - одна из главных причин нарушений осанки • Задача родителей и учителей - научить ребенка правильно сидеть. - подобрать учебный стол по росту - создать правильное освещение рабочего места

… девочки за послушное поведение расплачиваются горбом. • Особенно это актуально, когда мышечная масса ребёнка ещё только формируется, а он вступает в период интенсивного роста

Лечение нарушений осанки • Дозированная ЛФК под наблюдением специалиста • Контроль за осанкой (прежде всего в школе) • Общеукрепляющая физкультура • Лечение хронических соматических заболеваний

Работа на тренажере • Особенна важна для развития мышц брюшного пресса

Нарушения осанки - это прежде всего слабость мышц спины и брюшного пресса Создание «мышечного корсета» - единственный способ профилактики и лечения

«сколиоз» от греческого - кривой , предложен Галеном во 2 веке. Он объединяет все виды бокового искривления позвоночника, сочетающегося с его торсией. Этот термин условно объединяет все виды бокового искривления, лишь вид ортопедической деформации, но не отображает сущность заболевания.

По Р. Р. Богданову различают по этиологии: 1. Врожденные сколиозы - 12% 1. Паралитические (полиомиелитические) - 10% 3. Рахитические - 8% 4. Диспластические, нейродиспластические - 13% 5. Идиопатические - 4% 6. Нейрогенные, включая ишиалгические - 6% 7. Статические, на почве заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата - 30%

Несмотря на близость и идентичность причин, ведущих к нарушению осанки и сколиозу исход принципиально различен • Сколиозом в собственном смысле этого слова надо считать фиксированное боковое искривление в сочетании с торсией позвоночника, определяемой рентгенологически в лежачем положении исследуемого без кокого-либо потягивании его за ноги или голову.

Следовательно, все виды бокового искривления можно охарактеризовать следующим образом 1. Функциональное боковое искривление, относящееся к порочной осанке 2. Фиксированное боковое искривление (контрактура) позвоночника во фронтальной плоскости без торсии и деформации позвонков 3. Сколиоз (кифосколиоз) - фиксированное боковое искривление позвоночника в 3 -х плоскостях с торсией и деформацией позвонков разной этиологии

Частота сколиоза • Определяется прежде всего квалификацией врача. Чем выше его квалификация как ортопеда, тем меньше процент сколиоза, но выше частота пороков осанки. Поэтому частота сколиоза варьирует от 30% всех ортопедических заболеваний до 10 и даже 3%

Патогенез (… сколиоз - это крест ортопедии!) • Очень сложен. Из многочисленных факторов один очень важен: - тело позвонка имеет скошенность не только во фронтальной, но и в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. Поэтому при вертикальной нагрузке происходит не только его выталкивание, но и ротация. Что особенно важно при быстром росте и неравномерной нагрузке. • Торсия позвонков наиболее выражена на верщине дуги искривления.

И. А. Мовшович выдвинул положение о том, что для развития сколиоза необходимы наличие трех факторов: 1. Очаг нарушенного роста позвоночника 2. Общий фон (обменно-гормональные нарушения) 3. Статико - динамические нарушения Это подходит для механистичнского объяснения заболеваний.

Очаг нарушенного роста позвоночника • • • Клиновидные позвонки Асимметричный сколиоз позвонков Асимметричный сколиоз поперечных отростков Асимметричная спайка (сращение) ребер Асимметричное положение суставных отростков Множественные и комбинированные дефекты позвоночника • Добавочное шейное ребро • С-дром Клиппель-Фейля (сращение шейных позвонков) • Кривошея

Теории идиопатического сколиоза 1. Остеопластическая теория. Возникновение сколиоза связывают с недостаточной сопротивляемостью функциональной нагрузки. Причем «размягчениею» позвонков способствуют различные причины (эндокринные). 2. Henter(1862): неравномерный рост позвонков и грудной клетки, причем вначале деформация дисков, а затем позвонков. 3. Ассиметрия активности мышц спины и поясницы - у 80%, что связано с нарушениями вегетативной нервной системы. 4. По данным Абальмасовой (1963, 1968 г) у большинства больных признаки дисплазии спинного мозга. 5. Метаболические сдвиги в соединительной ткани(слабость), как при синдроме Марфана, что ведет к эпифизеолизу и сколиозу.

Классификация сколиоза по локализации (1906 г. Schultess) 1. Верхнегрудной (шейно-грудной) - вершина искривления T 3 - T 4 2. Грудной - вершина искривления Th 8 - Th 9) 3. Комбинированный или S образный, имеет 2 дуги искривления (грудную и поясничную) 4. Грудопоясничный-вершина искривления Th 12 5. Поясничный- вершина искривления L 1 -L 2

Различная локализация сколиоза

Схемы измерений дуг сколиоза Кобб использует нейтральные позвонки опуская на них перпендикуляр Фергюссон строит из центров вершин искривления и нейтральных позвонков

Измерение углов деформации (по Коббу угол деформации больше, чем по Фергюссону) Cobb Fergusson

Клинико-рентгенологическая классификация сколиоза (В. Д. Чаклин) • 1 степень. Слабо выраженное искривление во фронтальной плоскости, исчезающее в горизонтальном положении. Характерна асимметрия мышц на уровне первичной дуги. Угол дуги 175 -170* ( 5 - 10*). • 2 степень. Значительная деформация с реберным горбом. Признаки компенсаторной дуги. Угол 170 -150* (10 -30*). • 3 степень. Туловище отклонено в сторону основной дуги. Коррекция позвоночника при разгрузке незначительна. Сколиотическая дуга 150 -120* ( 30 -60*). • 4 степень. Резко выраженный фиксированный кифосколиоз со значительным отклонением в сторону. Заметно выраженные выражены изменения со стороны сердца и легких. Дуга меньше 120* ( больше 60*)

Степени сколиоза Вид со спины в положении стоя Вид со спины в положении наклона

По изменениям статической функции позвоночника различают компенсированную (уравновешенную) и некомпенсированную (неуравновешенную форму сколиоза

По клиническому течению сколиозы могут быть: • Непрогрессирующими (очень редко) • Медленно прогрессирующими • Быстро прогрессрующими

Прогноз заболевания • Сколиоз, развиваясь у детей в раннем возрасте, прогрессирует пока ребенок растет. Наиболее это выражен о в предпубертанном периоде, т. е. интенсивного роста (10 - 16 лет). Наибольшая опасность для девочек с поздним появлением менструального цикла. • Ответ на вопрос об окончании роста позвоночника можно получить по трём признакам: признаку Риссера, признаку Мовшовича и признаку «активности» полупозвонка.

Признак Риссера • Определяется по степени окончания оссификации апофизов крыльев подвздошных костей, который начинается от передне-верхней кости и движется кзади. Эти ядра окостенения появляются на уровне передне-верхних остей подвздошных костей в среднем к 12 годам у девочек и к 14 годам у мальчиков. Полная оссификация происходит в течение 6 -12 месяцев, но иногда растягивается до 3, 5 лет.

Врожденный сколиоз

Лечение сколиоза Детский сколиоз при I и II степенях искривления позвоночника лечат консервативно. Важным условием успешного лечения является полноценное и богатое витаминами питание, регулярное пребывание на свежем воздухе, подвижные игры. Постель должна быть жесткой, для чего на кровать укладывают деревянный щит. Стул и стол на рабочем месте должны соответствовать росту. Нужно следить, чтобы ребенок сидел за столом прямо, а ноги его при этом достигали пола. Важна также правильная установка света, а при нарушении зрения обязательна его коррекция. .

Противопоказаны физические упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника и приводящие его к перерастяжению • . Одним из ведущих средств консервативного лечения сколиоза является лечебная физкультура. Физические упражнения оказывают стабилизирующее влияние на позвоночник, укрепляя мышцы туловища, позволяют добиться корригирующего воздействия на деформацию, улучшить осанку, функцию внешнего дыхания, дают общеукрепляющий эффект. ЛФК показана на всех этапах развития сколиоза, но более успешные результаты она дает при начальных формах сколиоза.

Комплекс средств ЛФК, применяемых при консервативном лечении сколиоза включает : лечебную гимнастику · упражнения в воде · массаж · коррекцию положением элементы спорта

• . Методика ЛФК определяется также степенью сколиоза: при сколиозе I, III, IV степени она направлена на повышение устойчивости позвоночника (стабилизацию патологического процесса), а в то время как при сколиозе II степени - также на коррекцию деформации. • Коррекция сколиоза при выполнении физических упражнений достигается изменением положения плечевого, тазового пояса и туловища больного. Упражнения должны быть направлены на коррекцию искривления позвоночника во фронтальной плоскости. С большой осторожностью с целью коррекции применяют упражнения, вытягивающие позвоночник, например у гимнастической стенки.

• Упражнения лечебной гимнастики должны служить укреплению основных мышечных групп, поддерживающих позвоночник - мышц, выпрямляющих позвоночник, косых мышц живота, квадратные мышцы поясницы, подвздошно-поясничных мышц и др. Из числа упражнений, способствующих выработке правильной осанки, используются упражнения на равновесие, балансирование, с усилением зрительного контроля и др. • Одним из средств ЛФК является применение элементов спорта: • · плавание стилем “БРАСС” после предварительного курса обучения. Элементы волейбола показаны детям с компенсированным течением сколиоза. •

Профилактика сколиоза ПРАВИЛЬНО СИДЕТЬ · сиди неподвижно не дольше 20 минут; • · старайся вставать как можно чаще. Минимальная продолжительность такого “перерыва” - 10 секунд • · сидя, как можно чаще меняй положение ног: ступни вперед, назад, поставь их рядом, потом, наоборот, разведи и. т. д. • · старайся сидеть “правильно”: сядь на край стула, чтобы колени были согнуты точно под прямым углом, идеально выпрями спину и, если можно, сними часть нагрузки с позвоночника, положив прямые локти на подлокотники;

ПРОФИЛАКТИКА СКОЛИОЗА • · периодически делай специальные компенсаторные упражнения: • 1) повисни и подтяни колени к груди. Сделай упражнение максимальное число раз • 2) прими на полу стойку на коленях и вытянутых руках. • Старайся максимально выгнуть спину вверх, и потом как можно сильнее прогнуть ее вниз.

Где бы вы не находились, не забывайте контролировать свою осанку. Это поможет вам избежать сколиоза.

Оперативное лечение сколиоза Один из сложнейших вопросов ортопедии и травматологии. Действительно, любому родителю больного ребёнка, любому ортопеду так и хочется взять и чисто механически потянуть за этот искривленный позвоночник его выпрямить и чем - то (металлической конструкцией в конце - концов) зафиксировать. Но это только благородный порыв, все значительно сложнее.

Принципиальные особенности оперативного лечения сколиоза 1. При исправлении кривизны позвоночника, естественно, изменяется и положение спинного мозга в спинно-мозговом канале, т. е. удлиняется сам спинной мозг. А можно ли его при этом перерастянуть? И получить соответствующие осложнения? Например паралич тазовых органов, или паралич нижних конечностей! Как найти критерий безопасности растяжения спинного мозга? Вот один из неразрешимых вопросов!

Особенности оперативного лечения сколиоза • Сам позвоночник условно разделяется на передний и задний отделы, между ними границей являются поперечные отростки позвонков. Оперативный подход к заднему отделу позвоночника менее травматичный и здесь можно устанавливать металлические конструкции ( стяжки, распорки, стержни), фиксируя их к попепречным отросткам, остистым отросткам, дужкам позвонков. При этом стягивая или растягивая позвонки для исправления кривизны позвоночника. Но эти образования в чисто механическом отношении очень слабы, особенно у детей ( там же хрящи !)

Оперативное лечение

Особенности оперативного лечения сколиоза • Операции на переднем отделе позвоночника ( на теле позвонка) более радикальны т. к. создаются сращения между позвонками (корпородез), что намного радикальнее. Но представьте сложность подхода к переднему отделу позвонка. В брюшной области! А через органы грудной полости! Невероятно опасно! Поэтому в последние годы и была из травматологии выделена вертебрология - наука о позвоночнике и врачи вертебрологи. Следовательно, для современного вмешательства на позвоночнике нужна соответствующая материально - техническая база.

Лечение сколиоза - Это медико- социальная проблема ! Необходимость создания специальных санаториев, общеобразовательных школ, в которых бы дети с пороками развития позвоночника могли под наблюдением специалистов обучаться, лечиться с применением современных методик. А для этого нужна социальная база.

А потому …баба не будь дурой занимайся физкультурой! В. А. Маяковский