Кафедра хирургических болезней БГМУ ТЕМА ЛЕКЦИИ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Кафедра хирургических болезней БГМУ ТЕМА ЛЕКЦИИ: ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Подготовили: проф. Нигматуллин Р. А. , доц. Нуртдинов М. А. , асс. Суфияров И. Ф.

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ • Острый аппендицит - самое частое заболевание из неотложной хирургической патологии органов брюшной полости. Ежегодно в странах СНГ производится около 1, 5 млн. аппендэктомий. Летальность при этом заболевании составляет в среднем 0, 20, 3%.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ • АПППЕНДИЦИТ – НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЕ • ВОСПАЛЕНИЕ ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА ТОЛСТОЙ КИШКИ Острый аппендицит по своей сущности является неспецифическим острым воспалением червеобразного отростка, вызываемым преимущественно возбудителями гнойной инфекции (стрептококк, стафилококк, кишечная палочка и др. ).

Анатомо-физиологические данные. • Червеобразный отросток отходит от задне- • внутреннего сегмента слепой кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0, 5 -5 см от места впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла. Длина отростка от 1, 2 см до 50 см, в среднем 7 -10 см, диаметр 4 -5 мм, в слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей – воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто облитерирован.

Продолжение: • Стенки отростка повторяют все слои кишечника, • очень богаты нервными элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной. Кровоснабжается a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену. Отросток богат лимфоидной тканью – "миндалина брюшной полости", лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы илеоцекального угла, затем – корня брыжейки, анастомозируют с лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени, поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

Положение отростка: • а)типичное – в правой подвздошной ямке; б) тазовое – вниз к малому тазу; в) подпеченочное – высокое, под печенью; г) медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки; д) ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеночное, ретроперитонеальное); е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте толстой кишки.

Функция • мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган, секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет перистальтический гормон), иммунологическую функции. По наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в 8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.

Общие сведения • а) Наиболее частое хирургическое • • заболевание, до 75% неотложных хирургических операций выполняется по поводу аппендицита; б) Средний возраст 20 -40 лет, встречается и в детском, и в старческом возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73, 5%; в) несколько чаще встречается у женщин, в 54, 8% случаев

Периоды в истории учения острого аппендицита: • I период – от древних времен до 80 гг. 19 века; • II период - 80 гг. 19 века до начала 20 века; • III период – первая четверть 20 века; • IV период - вторая четверть 20 века и до сего дня;

Первый период: • Цельс, Гален и даже Пирогов описывали • • заболевание как «подвздошный абсцесс» . Впервые мнение, что причиной «подвздошного абсцесса» , «псоитов» , «маточных нарывов» является червеобразный отросток высказал Мелье в 1828 году. Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в возникновении заболевания в 1853 году.

Второй период: • Термин "аппендицит" впервые был предложен Fitz в 1886 г. , официально признан в 1890 году Американской ассоциацией хирургов. • Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году в Англии Mohomed, в Германии- Kronlein, а в России в 1890 году Трояновым.

Третий период: • Углублены сведения об этиологии, патогенезе, патанатомии и клинике острого аппендицита; • Доказана необходимость оперативного лечения, однако аппендэктомия выполнялась в первые 24 -48 ч от начала заболевания

Четвертый период: • Российский хирург Ю. Ю. Джанелидзе из Санкт-Петербурга предлагал срочное оперативное лечение острого аппендицита во все сроки от начала заболевания; • Внедрение эндовидеохирургии в диагностике и оперативном лечении острого аппендицита.

Этиология и патогенез • Теории: застоя, глистной инвазии, • инфекционная, ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др. Способствующие факторы: выраженность лимфоидного аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки, близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса, сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного генеза и т. п.

Клинико-морфологическая классификация • 1. Аппендикулярная колика; • 2. Простой (поверхностный, катаральный) аппендицит; • 3. Деструктивный аппендицит: флегмонозный аппендицит, гангренозный аппендицит, перфоративный аппендицит. • 4. Осложненный аппендицит.

2. Осложненный аппендицит • а) аппендикулярным инфильтратом; • б) аппендикулярным абсцессом; • в) местным перитонитом; • г) разлитым перитонитом; • д) другие осложнения (забрюшинная флегмона, пилефлебит, сепсис и др. ).

III. По клиническим проявлениям: • • • 1. С типичной клинической картиной; 2. С атипичной клинической картиной: а) с дизурическими расстройствами; б) с симптомами заболеваний желчевыводящих путей; в) с диареей; г) с гипертермией; д) с признаками тяжелой гнойной интоксикации, IV. По клиническому течению: 1) быстро регрессирующий; 2) непрогрессирующий; 3) медленно прогрессирующий; 4) бурно прогрессирующий

Клиника острого аппендицита • Боли в животе - обязательный признак острого аппендицита.

клиника • Характерны провоцированные боли, которые возникают в области расположения червеобразного отростка при кашле ("кашлевой симптом"), пальпации этой области, перкуссии молоточком передней брюшной стенки (симптом Раздольского), при скольжении по передней брюшной стенке (симптом Воскресенского), сотрясении и перемещении слепой кишки и прилежащих кишечных петель (симптомы Ситковского, Ровзинга, Варламова).

клиника • тошнота, рвота, задержка стула и газов - возникают довольно часто, но не являются постоянным для этого заболевания.

клиника • Симптом Щеткина. В положении больного на левом боку надавливают на переднюю брюшную стенку всеми сложенными вместе пальцами кисти с последующим их быстрым отнятием. Симптом считается положительным при появлении или усилении болей в момент отнятия пальцев. • Симптом Ровзинга. Собранными вместе пальцами левой руки надавливают на стенку живота в левой подвздошной области, соответственно месту расположения находящейся сигмовидной кишки. Не отнимая левой руки, пальцами правой надавливают на вышележащий участок нисходящей ободочной кишки. Симптом считается положительным, если при надавливании правой рукой возникает или усиливается боль в правой подвздошной области. • Симптом Ситковского. Больного, находящегося в положении на спине, просят повернуться на левый бок, при этом отмечается появление или усиление болей в правой подвздошной области.

Пальпация живота

Клиника • Симптом Воскресенского. Левой рукой натягивают рубашку больного за нижний • • • ее край, а пальцы правой руки устанавливают в подложечной области. Во время выдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке проделывают правой рукой скользящее быстрое движение косо вниз к области слепой кишки и там останавливают скользящую руку, не отрывая от живота. В момент окончания такого "скольжения" больной отмечает резкое усиление аппендикулярных болей и нередко выражает это мимикой. Симптом Раздольского. В положении больного на спине производят легкую перкуссию передней брюшной стенки перкуссионным молоточком. При этом отмечается болезненность в правой подвздошной области. Симптом Крымова. Указательный или средний палец правой руки вводят через наружное отверстие правого пахового канала больного. При этом отмечается болезненность задней стенки канала. Симптом Чугаева. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют наличие напряженных мышечных "тяжей". Симптом Бартомье-Михельсона. В положении больного на левом боку пальпируют правую подвздошную область. При этом определяют болезненность. Симптом Образцова. Вытянутыми пальцами правой руки слегка придавливают брюшную стенку в правой подвздошной области и просят больного поднять выпрямленную правую ногу. Симптом считается положительным, если при поднятии ноги возникают боли в правой подвздошной области

Дифференциальный диагноз * заболевания желудка (острый гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, пищевое отравление), • внепеченочных желчных путей (острый холецистит, желчнокаменная болезнь), • острый панкреатит, • острый энтерит, энтероколит, • воспаление и перфорация дивертикула Меккеля, • острая кишечная непроходимость, • заболевания женской половой сферы (острый эндометрит, острое воспаление придатков матки, нарушенная внематочная беременность, разрывы и кровоизлияния яичника), • почечнокаменная болезнь, правосторонняя почечная колика и др.

Диагностика Вагинальное или ректальное исследование – строго обязательно! Выявляется воспаление тазовой брюшины – "крик Дугласа", болезненное нависание свода справа. Для дифференциальной диагностики с гинекологической патологией – симптом Промптова (резкая боль при поднятии шейки матки вверх. ) Симптом Краузе – разница между ректальной и подмышечной температурой более одного градуса.

Лабораторные исследования: В крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, анализ мочи – чаще без особенностей, обзорная урография и хромоцистоскопия – по показаниям.

УЗТ увеличение размеров отростка, утолщение стенки, наличие выпота.

Лапароскопия – при неясности в диагнозе.

Лечение- оперативное • Содержание и объем медицинской помощи больным острым аппендицитом в условиях стационара определяется основными лечебно -тактическими принципами его лечения. В соответствии с этими принципами ранний диагноз, госпитализация в хирургический стационар и операция являются основными факторами, определяющими успешность лечебных воздействий.

При подозрении на возникновение острого аппендицита противопоказано: • - применять местное тепло /грелки/ на область живота; • - вводить наркотики и другие болеутоляющие средства; • - давать больным слабительное; • - применять клизмы.

Обезболивание: • В подавляющем большинстве случаев аппендэктомия может быть выполнена под местным обезболиванием. Общее обезболивание показано при осложненном аппендиците /перитонит, ранний прогрессирующий инфильтрат/, атипичных его формах, обильно развитой жировой клетчатке, а также беспокойным пациентам и детям.

Оперативные доступы • разрез Волковича-Мак-Бурнея в большинстве случаев • • достаточен для выполнения аппендэктомии, обследования органов малого таза и правого бокового канала полости брюшины. Разрезы Ленандера поперечный (Колесова) применяются значительно реже, но следует помнить о некоторых их преимуществах при операциях а условиях аппендикулярного инфильтрата и местного перитонита. При остром аппендиците, осложненном разлитым перитонитом, наиболее рациональной является срединная лапаротомия. Лапароскопический доступ

ЭТАПЫ АППЕНДЭКТОМИИ

Этапы аппендэктомии • Если червеобразный отросток без патологических изменений, то необходимо осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении не менее 50 см. область желчных путей, двенадцатиперстной кишки, полость малого таза и при отсутствии воспалительных изменений, объясняющих клинические проявления заболевания, произвести аппендэктомию. При наличии экссудата в брюшной полости он должен быть тщательно удален, взят для бактериологического исследования и определения чувствительности. микрофлоры к антибиотикам, а при флегмонозном и гангренозном аппендиците в брюшную полость вводится капиллярный ирригатор для последующего внутрибрюшного введения антибиотиков.

Брюшная полость зашивается наглухо за исключением следующих случаев: • если нельзя остановить кровотечение • • • обычными способами; если невозможно полное удаление патологически измененного червеобразного отростка или другого очага инфекции в этой области; при отсутствии уверенности в надежности перитонизации культи вследствие патологических изменений стенки слепой кишки / при раннем инфильтрате/: при наличии обильного ихорозного экссудата и резко воспаленной брюшины